骨關(guān)節(jié)疾病的社區(qū)康復(fù)

1、第五章 骨關(guān)節(jié)疾病的社區(qū)康復(fù),目 的 要 求,掌握頸椎病的社區(qū)康復(fù)評定及康復(fù)治療掌握全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各階段的康復(fù)目的和治療措施熟悉肩周炎的康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)評定熟悉全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)目標(biāo)了解頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)了解頸椎病的社區(qū)康復(fù)預(yù)防和轉(zhuǎn)介服務(wù)了解肩周炎的社區(qū)康復(fù)預(yù)防,第一節(jié) 頸椎病的康復(fù),,定義,頸椎?。╟ervical spondylosis）是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根

2、、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,頸椎間盤退行性病變及由此繼發(fā)的椎間關(guān)節(jié)退變是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。,僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。,,臨床分型,頸型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病 交感型頸椎病 椎動脈型頸椎病混合型頸椎病,康復(fù)目標(biāo),減輕或消除使神經(jīng)、血管受壓或刺激因素, 解除肌肉痙攣, 消除炎性水腫, 改善局部血液循環(huán)和頸椎曲度及其穩(wěn)定性, 以達(dá)到消除癥狀和體征, 增強(qiáng)頸部肌肉力量，保

3、持頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)功能；盡量恢復(fù)正常生理功能和工作能力，防止復(fù)發(fā)。,康復(fù)評定,一般狀況評定全身狀況評定失能狀況評定心理及社會評定康復(fù)預(yù)后評定,功能狀況評定 頸椎關(guān)節(jié)活動度評定 頸部肌肉評定 頸椎病脊髓功能狀態(tài)評定 疼痛評定,①視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS） ②數(shù)字疼痛評分法 ③口述分級評分法 ④麥吉爾（McGill）疼痛調(diào)查表,康復(fù)治

4、療,,,,,治療時機(jī),急性期,緩解期,強(qiáng)調(diào)休息與制動。,根據(jù)臨床分型以及個體對不同康復(fù)治療方法的敏感性和治療的有效性進(jìn)行選擇,,,1.頸椎病社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練計劃制訂,培訓(xùn)患者及家庭成員簡單的頸椎病康復(fù)保健知識根據(jù)頸椎病患者的臨床分型、全身狀況及功能評定，制訂個性化的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練計劃。以經(jīng)濟(jì)實用、方便簡單、家庭成員配合為原則。,2.治療方法,休息頸圍制動藥物治療物理因子治療牽引治療,手法治療 運動療法 針灸療法 注射療法

5、,休息： 病情嚴(yán)重者宜臥床休息。其作用在于能使頸部肌肉放松，減輕由于肌肉痙攣和頭部重量對椎間盤的壓力，減少頸部活動，有利于消退組織的充血水腫，特別有利于突出的椎間盤消腫。但臥床時間不宜過久，臥床時枕頭的使用要適當(dāng)。,頸圍制動： 急性發(fā)作或病情進(jìn)行性發(fā)展，不能完全臥床休息的患者，宜頸圍制動以限制頸部的過度活動，適用于各型頸椎病急性發(fā)作期?？芍苿雍捅Ｗo(hù)頸椎，增強(qiáng)支撐作用，減輕椎間隙壓力，穿戴時間不宜過久，長期應(yīng)用可以

6、引起頸背部肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。,藥物治療： 目前還沒有治療頸椎病的特效藥物。一些藥物的治療屬于對癥治療，可以使疼痛減輕，癥狀緩解，而不能從根本上解除病因。,非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,擴(kuò)張血管的藥物,,肌肉松弛藥,,神經(jīng)營養(yǎng)藥,,中 藥,,,,,,,,,,,高頻電療法,低頻調(diào)制中頻電療法,超聲波療法,超聲電導(dǎo)靶向透皮給藥治療,磁 療,紅外線照射療法,其他療法,中藥封包治療,物理因子治療,牽引治療： 牽引方式

7、 牽引角度 牽引重量 牽引時間 注意事項 牽引禁忌癥,運動療法： 采用合適的運動方式對頸部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運動治療可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異?；蚧?，糾正不良姿勢。長期堅持運動療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過程，從而達(dá)到鞏固療效，減

8、少復(fù)發(fā)的目的。 頸椎康復(fù)保健操見下圖。,1）端坐位，頭頸做前屈、后仰、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)傾六個頸椎基本運動方向的運動。要求動作平穩(wěn)緩慢，充分用力，幅度盡量達(dá)到極限，運動到極限時保持2～3秒再做下一個動作。每個動作重復(fù)8～10次；見圖5-1-2～圖5-1-7。,2）端坐位，頭頸充分后仰，眼睛看正上方，在此基礎(chǔ)上做頭頸緩慢的左右旋轉(zhuǎn)及左右側(cè)傾動作。每個動作重復(fù)8～10次；見圖5-1-8～圖5-1-11。,3）端坐位，頭頸自然伸直

9、，兩手并攏掌心向內(nèi)按住下巴，做頭部向前向后平移動作（注意不要變成前屈后仰動作）。重復(fù)8～10次；見圖5-1-12。,4）端坐位，雙手自然下垂于體側(cè)，做聳肩動作，先左肩，再右肩，再兩肩同時做，然后兩肩同時做順時針方向的旋轉(zhuǎn)動作，再做逆時針方向的旋轉(zhuǎn)動作。重復(fù)8～10次；見圖5-1-13～圖5-1-16。,5）端坐位，雙手分別放于同側(cè)肩部，肘尖朝正下方。作前臂靠攏、分開動作。重復(fù)8～10次；見圖5-1-17～圖5-1-18。,4.注射療法,

10、常用的有局部痛點封閉、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等藥物注射療法。封閉療法是將一定的藥物注射于痛點、神經(jīng)干等部位，可以起到消炎止痛，解除痙攣等作用。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是將一定的藥物注射到頸星狀神經(jīng)節(jié)處，一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因10ml，起到調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的作用，使分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)受到抑制，達(dá)到減輕疼痛的目的。,5.傳統(tǒng)療法：包

11、括針灸、推拿等。,轉(zhuǎn)介服務(wù),雙向轉(zhuǎn)診制度勞動就業(yè)轉(zhuǎn)介,康復(fù)預(yù)防,正確認(rèn)識頸椎病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心堅持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)注意保暖，避免風(fēng)寒、潮濕合理休息選擇合適的枕頭避免長期低頭姿勢正確的坐姿及合適的桌椅避免頸部外傷自我鍛煉，堅持做頸椎保健操重視青少年頸椎健康,第二節(jié) 肩周炎的康復(fù),定義,肩周炎是以發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)運動功能障礙癥候群的一種疾病。,,,,,,,急性

12、期,凍結(jié)期,緩解期,,,,康復(fù)目標(biāo),急性期：減輕和消除疼痛 凍結(jié)期 解除肩關(guān)節(jié)功能障礙 緩解期,,康復(fù)評定,疼痛測定：口述分級評定法 視覺模擬評分法關(guān)節(jié)活動度和肌力測定ADL能力評定Gonstant-Murley法,康復(fù)治療,,,,,治療時機(jī),急性期,緩解期,著重減輕疼痛緩解肌肉痙攣加速炎癥吸收,解除粘連、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能,,,1.

13、物理因子治療,急性期：超短波、微波等緩解期：低頻、中頻等,2.局部封閉,醋酸強(qiáng)的松龍0.5～1.0ml+1％普魯卡因2～5ml，痛點注射，每周1次，2～3次為1療程。,3.運動療法,原則： 鍛煉時保持脊柱正直 全范圍運動 最大限度活動 長期堅持,常用訓(xùn)練方法： 1）關(guān)節(jié)松動術(shù)： 急性期：因疼痛劇烈，應(yīng)多用Ⅰ級手法 緩解期：因肩關(guān)節(jié)活動受限，應(yīng)多用Ⅱ、Ⅲ級手

14、法 2）徒手操訓(xùn)練： 3）棍棒訓(xùn)練： 4）火棒訓(xùn)練 5）肋木訓(xùn)練 6）滑輪訓(xùn)練 7）拉力器訓(xùn)練,4.心理治療,疾病知識的教育 心理的支持和疏導(dǎo) 自我放松的技術(shù) 心理應(yīng)激的處理 心理咨詢,5.傳統(tǒng)療法：包括針灸、推拿等。,轉(zhuǎn)介服務(wù),雙向轉(zhuǎn)診制度勞動就業(yè)轉(zhuǎn)介,康復(fù)預(yù)防,堅持體育鍛煉，提高抗病能力工作中注意安全，避

15、免損傷肩部注意保暖，避免肩部受涼頸肩部疾病應(yīng)盡早根治，外傷手術(shù)后宜早期活動，以防肌腱韌帶粘連堅持合理的肩部運動，以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉和肌腱的強(qiáng)度,第三節(jié) 腰椎間盤突出癥的康復(fù),腰椎間盤突出癥主要指腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出壓迫和刺激脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引起的腰痛、下肢痛或膀胱、直腸功能障礙等一些列癥狀和體征。,定義,20～50歲多發(fā) L4/5、L5/S1多見,,康復(fù)目標(biāo),,,恢復(fù)期、慢性期維持和提高功能，盡可能恢復(fù)日常

16、的工作與勞動，預(yù)防復(fù)發(fā),急性期 減輕疼痛，恢復(fù)基本的日常生活活動,病史：包括患者一般情況、身高、體重、目前職業(yè)及生活狀態(tài)、誘發(fā)因素、病程、相關(guān)檢查結(jié)果、既往治療情況及效果、既往疾病史等明確診斷，避免延誤病情回顧既往發(fā)作的癥狀特點，查看最近一次腰椎影像學(xué)檢查結(jié)果,康復(fù)評定,明確診斷,臨床表現(xiàn)體征特殊檢查腰椎影像學(xué)檢查結(jié)果,疼痛：VAS評分法，麥吉爾疼痛問卷，壓力測痛法肌力：腰背肌、腹肌，伸屈膝肌力、踝背屈、跖屈、 足

17、拇趾背屈肌力等神經(jīng)功能：感覺評定，肌電圖等關(guān)節(jié)活動度：腰椎前屈受限，脊柱側(cè)凸步態(tài)：減痛步態(tài)，步態(tài)分析心理：Zung抑郁量表等,功能評定,Oswestry功能不良指數(shù)（ODI）：,活動與參與能力的評定,個人照顧 提物 行走 坐位 疼痛程度 站立 睡眠 性生活 社交活動 旅行,主要包括工作環(huán)境、社會保障服務(wù)體制和政策，勞動就業(yè)服務(wù)體制和政策，親屬的態(tài)度、衛(wèi)生專業(yè)人員的態(tài)度、社會的態(tài)度等。,環(huán)境的評定,腰椎

18、間盤突出癥患者大多為青壯年，工作環(huán)境的評定尤為重要，如患者工作所需的軀體功能水平，工作的特點，人體工程學(xué)分析如活動空間，座椅與工作臺設(shè)計等。,80～90%患者可經(jīng)休息和保守治療而愈，少部分可反復(fù)發(fā)作，約10%需手術(shù)治療。,康復(fù)預(yù)后,休息和采取功能性姿勢物理因子治療 腰椎牽引 懸吊和水中運動藥物治療基礎(chǔ)脊柱核心穩(wěn)定訓(xùn)練功能性活動指導(dǎo)手法治療,康復(fù)治療——急性期,休息和采取功能性姿勢臥床休息時間不宜超過2～3天，臥床期間應(yīng)

19、適度活動。功能性姿勢 伸直傾向屈曲傾向非承重傾向,物理因子治療無熱量超短波，低、中頻電療腰椎牽引重量適當(dāng)減小，功能性體位、牽引時間要短 懸吊和水中運動,藥物治療種類：非甾體類，肌松藥、皮質(zhì)類固醇途徑：口服、靜滴、硬膜外注射、骶管注射手法治療Mckenzie脊柱力學(xué)治療法Maitland的脊柱關(guān)節(jié)松動術(shù)傳統(tǒng)中醫(yī)手法等,基礎(chǔ)脊柱核心穩(wěn)定訓(xùn)練 只要病患可以承受，就可以進(jìn)行。學(xué)會核心肌群的前饋控制

20、，保持脊柱中立位姿勢，貫穿到日常生活活動中?？s肚臍骨盆傾斜運動,核心肌群激活 姿勢控制技巧 功能性活動 翻身 仰臥到坐 坐到站 上下轎車 行走

21、 形成前饋,,,,,,,,,,合理的活動和正確的姿勢運動療法：提高腰背肌和腹肌肌力，增強(qiáng)韌帶彈性、改變和糾正異常力線、維持脊柱穩(wěn)定。,康復(fù)治療——恢復(fù)期、慢性期,腹肌穩(wěn)定性訓(xùn)練 仰臥位，一側(cè)下肢屈膝支撐于床面維持穩(wěn)定，另一側(cè)下肢①呼氣，屈髖屈膝抬高，小腿與床面平行，維持5s～10s，吸氣，緩慢放下，重復(fù)10～15次；②呼氣，足跟沿床面滑動至膝關(guān)節(jié)

22、伸直；吸氣，緩慢回到原位，重復(fù)10～15次；③呼氣，直腿抬高至45°。維持5s～10秒，吸氣，緩慢放下，重復(fù)10～15次；可通過逐漸減小支撐面，增加動作難度。,腰背肌穩(wěn)定性訓(xùn)練跪位訓(xùn)練四點跪位，肩、髖保持在同一直線呼氣，伸展右上肢與軀干平行，維持5s～10s，吸氣恢復(fù)原位，兩側(cè)交替各5次為1組，重復(fù)2～3組。,俯臥位訓(xùn)練 俯臥抬腿運動：俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，抬起雙腿，維持5秒，重復(fù)10次。 燕式運動：俯臥

23、位，雙上肢后伸，上身和下肢同時抬起并后伸，維持5s，重復(fù)10次。,腰方肌穩(wěn)定性訓(xùn)練 側(cè)臥位，呼氣單肘支撐，抬起上身及髖部，肩、膝、髖呈一直線，維持然5s～10s，吸氣恢復(fù)原位，10～15次為1組，重復(fù)2～3組。對側(cè)同法訓(xùn)練?？赏ㄟ^肘關(guān)節(jié)伸直增加難度。,康復(fù)治療過程中如出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙或經(jīng)規(guī)范的保守治療癥狀不能緩解或加重，應(yīng)建議患者到骨科就診，決定是否需進(jìn)一步檢查和手術(shù)。,轉(zhuǎn)介服務(wù),對腰椎間盤突出癥高發(fā)職

24、業(yè)應(yīng)分析工作環(huán)境及工作方式對脊柱的影響，盡可能予以改善工作環(huán)境，制定優(yōu)化操作方式，提高機(jī)械化、自動化程度，降低勞動強(qiáng)度。這些預(yù)防原則也適用于日常生活。,康復(fù)預(yù)防,搬運作業(yè)工人 搬運重物的正確姿勢：先將身體向重物盡量靠近， 然后屈膝屈髖，再用雙手持物，伸膝伸髖，主要依靠臀大肌和股四頭肌的收縮力量提拿重物，則可減少腰背肌的負(fù)荷，減少損傷的機(jī)會。（見下圖）搬移重物時，要注意使雙膝處于半屈曲狀態(tài)，使物體盡量接近身體，減少腰

25、背肌的負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)方向時應(yīng)將身體整體轉(zhuǎn)身，避免上身扭轉(zhuǎn)。放重物時如果需要放置比較高的位置，應(yīng)想辦法盡量減少重物與高處的距離，比如把足下墊高。當(dāng)重物較重，一個人搬運有困難時，應(yīng)請人幫忙，不要一個人強(qiáng)搬。兩個人或多人一起抬物時，動作要注意協(xié)調(diào)，尤其是在抬起、放下時，最好喊著號子，協(xié)調(diào)一致。,辦公室工作人員 進(jìn)行人體工程學(xué)評估，改善座椅與工作臺的設(shè)計，顯示屏高度與視線平行，椅背后傾120°，并加靠墊支撐腰背部，避免

26、伸頜、弓背坐姿，減低腰椎間盤壓力，組織進(jìn)行工間體操，放松肌肉。合理地使用空調(diào)，室溫太低可使腰背肌肉及椎間盤周圍組織的血運障礙，增加了發(fā)生腰痛的機(jī)會。溫度調(diào)節(jié)在26°左右較適宜，避免空調(diào)的風(fēng)口對著腰部及后背。,汽車司機(jī) 應(yīng)把座位適當(dāng)?shù)匾葡蚍较虮P，使方向盤在不影響轉(zhuǎn)向的情況下盡量靠近胸前，同時靠背后傾角度以100°為宜，并調(diào)整座位與方向盤之間的高度。座位過低雙肩及上肢易疲勞，過高則易使腰椎前屈，增

27、加了腰部的負(fù)荷，誘發(fā)腰椎間盤突出癥。盡量避免連續(xù)開車超過一小時。需要長時間開車時，宜中途停車休息5min～10min，走出駕駛室，做一些腰部的活動保健體操。,家務(wù)勞動 應(yīng)避免腰部長時間過度屈曲，如洗衣、擇菜，切菜應(yīng)將物品置于齊腰的高度或調(diào)節(jié)座椅至合適高度；掃地、拖地時，應(yīng)將掃帚或拖把的把加長，清掃較大或多個房間時，應(yīng)合理安排中途休息。,第四節(jié) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷

28、的關(guān)節(jié)，目的是緩解疼痛、矯正畸形、重建一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能。,定義,術(shù)后常見問題,,疼痛,關(guān)節(jié)活動度受限,肌力低下,訓(xùn)練和加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌群，達(dá)到重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的活動范圍，保證重建關(guān)節(jié)的良好功能加強(qiáng)對置換關(guān)節(jié)的保護(hù)，延長關(guān)節(jié)使用的壽命獲得運動和日常生活能力最大程度的恢復(fù)；降低術(shù)后并發(fā)癥,康復(fù)目標(biāo),一般狀況評估手術(shù)情況 傷口情況 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)活動度 關(guān)節(jié)疼痛 X線

29、檢查 肌力評定 步態(tài)分析 功能性活動能力,康復(fù)評定,康復(fù)治療,（一）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療,術(shù)后第一階段（1d～3d）,術(shù)后第二階段（4d～2w）,術(shù)后第三階段（2w～4w）,術(shù)后第四階段（4w～6w）,術(shù)后第五階段（6w～12w）,術(shù)后第六階段（12w之后）,1.術(shù)后第一階段（1d～3d） 康復(fù)目的：促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，減輕疼痛；預(yù)防手術(shù)后肌肉僵硬及萎縮；預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位；預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；學(xué)習(xí)

30、肌肉收縮感覺；預(yù)防髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮。 治療措施：①冰療法；②電療法；③預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位；④踝關(guān)節(jié)“泵”式往返訓(xùn)練；⑤學(xué)習(xí)肌肉收縮感覺；⑥關(guān)節(jié)活動練習(xí)等。,,2.術(shù)后第二階段（4d～2w） 康復(fù)目的：避免體位性低血壓，鼓勵坐起；增進(jìn)床上和下床活動能力；增進(jìn)下肢的肌肉力量，由II級逐漸訓(xùn)練至III級；逐步增進(jìn)髖關(guān)節(jié)活動角度，至多不超過屈曲90°，后伸約15°。 治療措施：①冰敷；②學(xué)習(xí)床上翻

31、身、由躺到坐、由坐到站等技巧；③學(xué)習(xí)使用助行器；④關(guān)節(jié)活動練習(xí)；⑤肌力練習(xí)；⑥牽拉練習(xí)等。,3.術(shù)后第三階段（2w～4w） 康復(fù)目的：持續(xù)增強(qiáng)患者下肢的肌肉力量；逐步增進(jìn)髖關(guān)節(jié)活動角度和患肢負(fù)重。 治療措施：①冰敷；②學(xué)習(xí)使用助行器或雙拐，3點步行走；③逐漸增加每天下地行走時間；④空踩自行車；⑤負(fù)重練習(xí)；⑥髖關(guān)節(jié)活動練習(xí)；⑦肌力練習(xí)等。,⒋術(shù)后第四階段（4w～6w） 康復(fù)目的：增進(jìn)下肢耐力和負(fù)重能力；

32、為6周后脫離助行器獨立行走做準(zhǔn)備。 治療措施：①冰敷；②固定自行車練習(xí)；③肌力練習(xí)；④上下臺階練習(xí)；⑤牽拉練習(xí)；⑥關(guān)節(jié)活動練習(xí)；⑦負(fù)重練習(xí)；⑧行走練習(xí)；⑨平衡感覺訓(xùn)練等。,5.術(shù)后第五階段（6w～12w） 康復(fù)目的：協(xié)助患者脫離輔助器具行走，增進(jìn)平衡及協(xié)調(diào)能力，并能執(zhí)行功能性活動。 治療措施：①肌力練習(xí)；②上下臺階練習(xí)；③牽拉練習(xí)；④負(fù)重練習(xí)；⑤行走練習(xí)；⑥平衡訓(xùn)練；⑦步態(tài)訓(xùn)練等。,⒍術(shù)后第六階段（12

33、w之后） 康復(fù)目的：增加髖關(guān)節(jié)控制能力；增進(jìn)心肺適應(yīng)能力和功能性活動能力；提高步行能力，爭取日常生活能力完全自理，回歸職場角色或可從事體育休閑活動為目標(biāo)。 治療措施：①肌力及耐力練習(xí)；②平衡訓(xùn)練；③心肺適應(yīng)能力訓(xùn)練；④功能性活動訓(xùn)練；⑤步態(tài)訓(xùn)練等。,（二）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療,術(shù)后第一階段（1d～3d）,術(shù)后第二階段（4d～1w）,術(shù)后第三階段（1w～2w）,術(shù)后第四階段（2w～4w）,術(shù)后第五階段（4w～

34、12w）,術(shù)后第六階段（12w之后）,1.術(shù)后第一階段（術(shù)后1d～3d） 康復(fù)目的：消除患肢腫脹，增加屈膝角度,維持膝關(guān)節(jié)完全伸直和恢復(fù)控制膝關(guān)節(jié)肌肉的控制，預(yù)防下肢深靜脈血栓。 治療措施：①冰敷；②術(shù)后固定；③深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染；④踝關(guān)節(jié)“泵”式往返訓(xùn)練；⑤學(xué)習(xí)肌肉收縮感覺；⑥床邊患肢做直腿抬高運動；⑦關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；⑧肢體按摩等。,2.術(shù)后第二階段（4d～1w） 康復(fù)

35、目的：促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動度，提高肌力，盡早進(jìn)入下床活動。 治療措施：①冰敷；②學(xué)習(xí)床上翻身、由躺到坐、由坐到站等技巧；③膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)；④肌力訓(xùn)練；⑤直腿抬高訓(xùn)練；⑥負(fù)重訓(xùn)練；⑦牽張練習(xí)；⑧髕骨滑移活動等。,3.術(shù)后第三階段（術(shù)后1w～2w） 康復(fù)目的：重點加強(qiáng)患側(cè)肢體不負(fù)重狀態(tài)下的主動運動，逐步增加患膝的關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的攣縮及肌力減退。 治療措施：①冰敷

36、；②肌力訓(xùn)練；③直腿抬高訓(xùn)練；④仰臥位，站立位及坐位下主動屈膝訓(xùn)練,鞏固完全伸膝；⑤站立位屈膝，提踵練習(xí)；⑥負(fù)重訓(xùn)練等。,4.術(shù)后第四階段（術(shù)后2w～4w） 康復(fù)目的：加強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)周圍的肌力，恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)活動度、患肢負(fù)重能力和平衡能力。 治療措施：①冰敷；②負(fù)重訓(xùn)練；③肌力訓(xùn)練；④關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；⑤步態(tài)訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練；⑥ADL訓(xùn)練等。,5.術(shù)后第五階段（術(shù)后第4w～12w） 康復(fù)目的：增強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)活

37、動范圍及負(fù)重能力，提高生活自理能力，爭取達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈伸活動自如，并有一定的力量和柔韌性，能基本正常行走。 治療措施：①負(fù)重訓(xùn)練；②終末伸膝練習(xí)；③屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)；④步行訓(xùn)練；⑤上下樓梯訓(xùn)練；⑥ADL訓(xùn)練等。,6.術(shù)后第六階段（12w之后） 康復(fù)目的：增加膝關(guān)節(jié)控制能力；增進(jìn)心肺適應(yīng)能力和功能性活動能力；提高步行能力，爭取日常生活能力完全自理，回歸職場角色或可從事體育休閑活動為目標(biāo)。 治療措施：①心肺適應(yīng)能力

38、訓(xùn)練；②功能性活動訓(xùn)練等。,雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)轉(zhuǎn)介教育轉(zhuǎn)介就業(yè)轉(zhuǎn)介婚姻轉(zhuǎn)介,轉(zhuǎn)診服務(wù),避免置換后的髖、膝關(guān)節(jié)脫位注意安全，防止摔倒日常生活中要注意的問題,康復(fù)預(yù)防,,第五節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎的社區(qū)康復(fù),骨性關(guān)節(jié)炎是由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué) 與基因等）相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病。 WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎。 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 >

39、;60歲 患病率高達(dá)50% >75歲 患病率高達(dá)80% 致殘率高達(dá)53%,概述,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年 病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病,病因與分類,臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛：早期輕度疼痛，不合理運動后加重，晚期持續(xù)性疼痛腫脹僵硬：晨僵，活動后好轉(zhuǎn)，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，＞30min關(guān)節(jié)

40、活動受限關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、絞鎖主要累及關(guān)節(jié)：膝，髖和手,充分利用社區(qū)優(yōu)勢，通過健康教育、社區(qū)及家庭康復(fù)、改善家庭和社區(qū)環(huán)境，減輕疼痛、改善功能，做好慢病管理，延緩疾病進(jìn)展，降低殘障、改善預(yù)后，增進(jìn)活動與參與能力。,康復(fù)目標(biāo),一般情況體重指數(shù)（body mass index,BMI） BMI=體重（kg）/[身高（m）]2，正常男性為22~25，女性21~26，＞26為肥胖。影像學(xué)檢查 X線檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨

41、下骨硬化，軟骨邊緣骨贅形成，負(fù)重區(qū)軟骨下骨形成囊性變。MRI可顯示關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)碎裂，破損，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激充血水腫、增生肥厚。,康復(fù)評定 病史總結(jié),疼痛肌肉結(jié)構(gòu)與功能關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)畸形、力線韌帶的穩(wěn)定性,功能評定,日常生活活動能力評定：可采用Barthel指數(shù)評定受累關(guān)節(jié)功能評定量評定：HSS髖、膝、肘關(guān)節(jié)功能評定，手功能評定等。生活質(zhì)量評定：SF-36，關(guān)節(jié)炎影響評定量表（AIMS）等。

42、,活動與參與能力,心理評定 環(huán)境的評定,心理、環(huán)境評定,居住環(huán)境如住宅類型，居住樓層，是否有電梯，住宅入口寬度，有無斜坡；室內(nèi)環(huán)境，如門寬能否允許輪椅自由室內(nèi)轉(zhuǎn)移，廁所類型；家庭結(jié)構(gòu)，能否在急性期或后期能否獲得家人或鄰居的幫助；社區(qū)資源和社區(qū)服務(wù)，如是否能提供拐杖、步行器、輪椅等；醫(yī)療幫助的獲得等。,康復(fù)治療,物理因子治療,改善關(guān)節(jié)活動度,提高肌肉功能,,,,超短波,紅外線,TENS,中頻,非甾體類,,,,鹽酸氨基葡萄糖,玻璃酸鈉

43、關(guān)節(jié)注入,皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)注入,,關(guān)節(jié)松動 對于急性期患者，可在不引起疼痛加重范圍內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動，可在膝關(guān)節(jié)屈曲25°，即休息位，施用Ⅰ、Ⅱ級關(guān)節(jié)松動手法，緩解疼痛、維持或改善關(guān)節(jié)活動范圍，此期避免牽伸。急性炎癥緩解后，施用Ⅲ、Ⅳ級關(guān)節(jié)松動手法,膝關(guān)節(jié)屈曲受限：脛骨置于內(nèi)旋位，在脛骨內(nèi)側(cè)施與由前向后方的滑動。膝關(guān)節(jié)伸直受限：將脛骨置于外旋位，在脛骨的外側(cè)施與由后向前的滑動。,肌力訓(xùn)練常采取的方式，有開鏈運動與閉鏈運動

44、。 開鏈運動可減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，是骨性關(guān)節(jié)炎患者較為適合的訓(xùn)練方式； 日常生活活動中大多數(shù)功能性活動均為閉鏈運動，可選用水中運動、踏車運動等方式進(jìn)行訓(xùn)練。正常的HQ比為1:2,股四頭肌的訓(xùn)練方法股四頭肌定位收縮 仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)自然伸直，教導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)背屈，盡量伸膝，用腿壓床。維持10s，放下10s，10～15次為1組，每組間休息1min。直腿抬高 一側(cè)下肢屈髖屈膝，另一側(cè)下肢直腿抬

45、高，屈髖45°，維持5s～10s。10～15次為1組。當(dāng)患者可完成2～3組時，可減小直腿抬高角度至30°和15°以增加阻力。,直腿下降 當(dāng)患者無法完成直腿抬高時，可被動將下肢直腿抬高至最大角度，讓患者保持伸膝位緩慢下降，當(dāng)膝關(guān)節(jié)開始屈曲時，讓患者停在該角度，重新將患者下肢抬高到起始位，試著讓患者每次保持伸膝位更低一些。當(dāng)患者可完成全范圍直腿下降時，可開始直腿抬高訓(xùn)練。多角度等長收縮

46、膝關(guān)節(jié)在不同角度做功的肌肉不同，而同一肌群在不同角度下收縮的力量也不一樣，可利用生理溢流作用，可每間隔20°進(jìn)行一組適當(dāng)?shù)牡乳L收縮練習(xí)，同時可以避開疼痛弧，以獲得整個肌群力量的提高。每次以最大收縮力維持6s～10s，休息10s,每組10次，每個角度2～3組。,全膝范圍抗阻訓(xùn)練 在患者無疼痛，且穩(wěn)定性較好時，可采用全范圍伸膝抗阻訓(xùn)練。股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練 傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為股內(nèi)側(cè)肌在膝關(guān)節(jié)伸直的最后15°～3

47、0°起決定性作用，但并無循證依據(jù)，但股內(nèi)側(cè)肌對髕骨的運動軌跡具有重要影響，可采用短弧末伸膝訓(xùn)練、股內(nèi)側(cè)肌電刺激。,腘繩肌定位等長收縮 仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)自然伸直或膝下墊毛巾卷，教導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)跖屈，用足跟壓床，收縮腘繩肌，維持10s，放下10s，10～15次為1組，每組間休息1min。 多角度等長收縮 腘繩肌在膝關(guān)節(jié)不同角度下做等長收縮，參見股四頭肌訓(xùn)練方法。,腘繩肌肌力訓(xùn)練,上、下踏步訓(xùn)練靠

48、墻靜蹲訓(xùn)練弓箭步訓(xùn)練,骨性關(guān)節(jié)炎患者多數(shù)原發(fā)或繼發(fā)不同程度的下肢力線異常，足部矯形鞋墊或功能性運動鞋等可有助于矯正下肢力線，減少損傷關(guān)節(jié)軟骨處的剪切壓力，從而減輕疼痛，延緩病情。拐杖、助行器、輪椅等對于急性期和晚期患者，可減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，減輕癥狀，提高患者的活動參與能力。,針對存在的抑郁、焦慮進(jìn)行心理輔導(dǎo)、組織適宜的社區(qū)娛樂活動、家庭和社區(qū)提供支持等改善心理狀況。,患者如出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重的腫脹和疼痛，藥物治療難以控制癥狀，應(yīng)建議患者到骨科

49、或上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體導(dǎo)致嚴(yán)重的滑膜炎、疼痛、活動受限關(guān)節(jié)置換術(shù)：骨性關(guān)節(jié)炎后期患者，各種治療無效并嚴(yán)重影響患者的日常生活活動及生活質(zhì)量時可考慮,轉(zhuǎn)介服務(wù),合理飲食，控制體重 避免身體肥胖，減少關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)避免不良姿勢，減少或避免屈膝運動和作業(yè)，如久蹲休息和安全運動,康復(fù)預(yù)防,OA早期，關(guān)節(jié)疼痛通常在負(fù)重后加重，休息后好轉(zhuǎn)，找到休息與活動的平衡點至關(guān)重要，可選擇不增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的有氧鍛煉如游泳、騎自行車

50、保持日?；顒恿?，增進(jìn)心肺功能；減少增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運動，如爬樓梯、爬山，避免長時間跑、跳等關(guān)節(jié)沖擊性運動。 OA后期或炎性發(fā)作期，疼痛在休息時也可出現(xiàn)，負(fù)重后明顯加重，應(yīng)使用手杖、助行器或輪椅等減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷，緩解疼痛?？稍谀褪芊秶鷥?nèi)采取床上運動進(jìn)行關(guān)節(jié)活動及保持活動量。,思考題,,1.各型頸椎病的治療原則 ？2.肩周炎的社區(qū)康復(fù)評定及治療？3.肩周炎的社區(qū)康復(fù)預(yù)防？4.腰椎間盤突出癥患者康復(fù)治療措施?5.如何指導(dǎo)腰椎