醫(yī)藥衛(wèi)生抗菌藥物

1、抗菌藥物的敏感性試驗(yàn),,,主要內(nèi)容抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)（定義、目的、方法）如何報告藥敏試驗(yàn)結(jié)果,什么是抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)？,測定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長的效力，稱抗菌藥物對細(xì)菌的抑　菌試驗(yàn)，或稱細(xì)菌對藥物的敏感性試　驗(yàn)。,為什么要做藥物敏感性試驗(yàn)？,? 供臨床醫(yī)師選用抗菌藥物時的參考? 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和耐藥性變遷? 評價新抗菌藥物的藥效學(xué)特征? 對細(xì)菌耐藥譜分析和分型有助于某些菌種的鑒定? 作為

2、醫(yī)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的手段之一,如何進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)？,(一)方法學(xué)? 稀釋法– 試管稀釋法（肉湯稀釋法）– 平板稀釋法（瓊脂稀釋法）? 擴(kuò)散法（紙片法）– Kirby-baure(K-B)法– Stockes法? E-Test? 自動化儀器,,稀釋法原理：以一定濃度的抗菌藥物與含有被測 菌株的培養(yǎng)基進(jìn)行一系列的對倍稀釋經(jīng)培 養(yǎng)后，觀察最低抑菌濃度（Minimal

3、 inhibitory concentration MIC）。,實(shí)驗(yàn)室中常用的幾種MIC測定方法,2μg/ml,1μg/ml,0.5μg/ml,肉湯(試管)稀釋法,肉湯微量稀釋法,瓊脂(平板)稀釋法,幾個重要的指標(biāo),MIC(最低抑菌濃度minimal inhibitory concentration)– 在體外能夠抑制細(xì)菌生長的最低藥物濃度? MBC(最

4、低殺菌濃度minimal bactericidal concentration)– 在體外能夠使細(xì)菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%以上的最低藥物濃度。? MIC50、MIC90– 在一批實(shí)驗(yàn)中能抑制50%或90%受試菌所需的MIC。? MBC50 MBC90– 在一批實(shí)驗(yàn)中能使50%或90%受試菌的活菌數(shù)減少99.9%所需的MBC。? 臨界濃度（breakpoint）– 根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長所需要的MIC，結(jié)合常用劑量時該

5、藥所血藥濃度，劃定細(xì)菌對各種抗菌藥物敏感或耐藥的界限。,擴(kuò)散法(紙片法),原理：將浸有抗菌藥物的紙片貼在涂有細(xì)菌的瓊脂平板上，抗菌藥物在瓊脂內(nèi)向四周擴(kuò)散，因此敏感細(xì)菌在紙片周圍一定距離內(nèi)的生長受到抑制，根據(jù)抑菌圈的大小即可推知該藥物的最低抑菌濃度（MIC）。,擴(kuò)散法：K-B,操作：? 制備0.5MacFarland Standard（1.5×108CFU/ml）菌液? 無菌棉簽蘸取菌液，在管壁內(nèi)將多余菌

6、液旋轉(zhuǎn)擠去后，在瓊脂表面均勻涂布接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60度，最后沿平板內(nèi)緣涂抹1周。? 室溫干燥或35℃干燥5-15分鐘? 用紙片分配器或無菌鑷子將藥物紙片緊貼于瓊脂表面紙片間距20mm 紙片離平板內(nèi)緣15mm。,,如何制備菌懸液？菌落？ 至少3個菌落，為什么？可能丟失耐藥細(xì)菌(攜帶有耐藥質(zhì)粒的耐藥菌株) ….,,如何閱讀結(jié)果（紙片法）,? 工具：游標(biāo)卡尺，尺子? 光源：反射光、透射光? 閱讀： 藥敏平皿背襯不

7、 反光的黑色背景，用 肉眼觀察。,紙片法結(jié)果的正確閱讀,? 正確的光源：反射光? 不反光的黑色背景? 完全抑制的抑菌圈直徑，包括紙片的直徑? 抑菌圈的界限應(yīng)該是以肉眼觀察沒有明顯的可見細(xì)菌生長區(qū)域? 在抑菌圈邊緣微弱生長的、僅能在放大鏡下才能觀察到的細(xì)小菌落應(yīng)忽略。,,應(yīng)注意葡萄球菌、腸球菌的藥敏結(jié)果閱讀,? 苯唑西林、利奈唑胺和萬古霉素對葡萄球菌的抑菌圈? 萬古霉素對腸球菌的抑菌圈? 任何有可見的菌

8、落生長均應(yīng)視作對上述抗菌藥物耐藥? 需在透射光（Transmitted light）下閱讀，遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測定MIC確證,,要使用透射光,不要用反射光,應(yīng)注意磺胺類藥物的結(jié)果閱讀,培養(yǎng)基內(nèi)可能有磺胺類藥物的拮抗物，如 胸腺嘧啶、核苷類物質(zhì)。允許有輕微生長的薄菌苔忽略20%或更低生長的薄菌苔，測量抑菌圈直徑較為明顯的細(xì)菌生長界限,應(yīng)注意變形桿菌屬細(xì)菌的藥敏結(jié)果閱讀,? 變形桿菌屬細(xì)菌的生長呈遷移性? 在某

9、些抗菌藥物抑菌環(huán)內(nèi)可見霾樣（淡淡生長的云霧狀）遷徙生長的變形桿菌屬細(xì)菌的菌苔? 抑菌環(huán)內(nèi)由于變形桿菌屬細(xì)菌遷徙生長出現(xiàn)的霾樣生長可忽略不計? 忽略遷移性,,應(yīng)注意溶血性細(xì)菌的結(jié)果閱讀,? 鏈球菌– B-溶血性鏈球菌– 草綠色鏈球菌– 肺炎鏈球菌等? 應(yīng)忽略溶血圈，讀取生長完全被抑制處,應(yīng)注意產(chǎn)色素細(xì)菌的結(jié)果閱讀,? 有些細(xì)菌會在生長過程中產(chǎn)生色素– 銅綠假單胞菌– 黃桿菌– 沙雷菌? 應(yīng)忽略色素分泌圈，讀取生長完全被

10、抑制處,,抑菌圈內(nèi)有菌落，怎么辦？,大腸埃希菌污染有腸球菌菌落再次純分,銅綠假單胞菌有耐藥菌落,E-試驗(yàn)(E-Test),? 原理：基本同擴(kuò)散法，即濃度呈連續(xù)梯度的抗菌藥物從塑料紙條中向藥敏瓊脂中擴(kuò)散，在試條周圍濃度范圍內(nèi)檢測菌的生長被抑制，從而形成透明的抑菌圈。? E-test綜合了稀釋法和擴(kuò)散法的原理和特點(diǎn)，直接定量測出藥物對測試菌的最低抑菌濃度（MIC）。,,? 藥敏平板 同K-B法? E-Test條 寬5mm

11、， 長60mm? 抑菌圈 -橢圓形? 結(jié)果 -MIC,,Etest 試條模板的應(yīng)用? 放試條時，操作要穩(wěn)妥，試條一旦接觸瓊脂則勿再移動。? 作苛養(yǎng)菌或極敏感菌株藥敏時，150mm 平皿上只能放置4到6 個試條，90mm平皿只放1個試條。? 將試條放置平板上的方法有用手指，鑷子，Etest 加樣器或真空筆。? 如果試條放到非正常位置，勿移動試條，維持原狀判讀結(jié)果。,,E-test試驗(yàn)結(jié)果閱讀,忽略溶血，讀取生

12、長完全被抑制處：MIC 0.032ug/ml,,殺菌型藥物如氨基糖苷類產(chǎn)生“干脆利落”橢圓球MIC 0.064ug/ml,,試條兩邊產(chǎn)生不同的交界點(diǎn)，讀取較高數(shù)值側(cè)的MIC。如果兩側(cè)差＞1個稀釋度，則須重復(fù)試驗(yàn)。MIC 0.5ug/ml,,忽略變形桿菌的遷延現(xiàn)象，MIC 0.064ug/ml,什么時候可以使用E-試驗(yàn)?,? 臨床治療要求了解某種抗菌藥物確切的MIC值以及MIC的范圍? 當(dāng)某種抗菌藥物對某種細(xì)菌的紙片法藥敏結(jié)果不

13、可靠時? 要核實(shí)常規(guī)方法獲得的藥敏結(jié)果正確性? 苛養(yǎng)菌– 肺炎鏈球菌– Β-溶血性鏈球菌– 流感嗜血桿菌? 厭氧菌,舉 例：?,肺炎鏈球菌苯唑西林紙片法直徑≤19mm, 需要明確受試菌對青霉素的敏感性，必須做青霉素的E-試驗(yàn)革蘭陽性球菌萬古霉素對葡萄球菌藥敏必須做萬古霉素的E-試驗(yàn)確認(rèn)對萬古霉素的敏感性草綠色鏈球菌對青霉素、氨芐 西林紙片法藥敏結(jié)果不可靠， 必須做上述兩藥的E-試驗(yàn),舉例: 囊性纖維

14、化患者中分離的假單胞菌對托布霉素需要霧化處理時：,? 囊性纖維化患者有時需要霧化托布霉素治療– 托布霉素的濃度:? 肺霧化吸入32-64 μg/mg? 血清靜脈給藥4–10 μg/ml– 自動化儀器常規(guī)托布霉素MIC 通?！?6 μg/ml– E-試驗(yàn)和稀釋法: E-試驗(yàn)可以達(dá)到256 μg/ml(此外粘液狀生長的菌株肉湯培養(yǎng)液內(nèi)生長較慢),自動化儀器的優(yōu)點(diǎn),– 具有多種用途：菌種鑒定、藥敏– 快速，靈敏– 計算機(jī)記錄

15、，減少人工記錄的錯誤– 結(jié)果客觀，不帶有人為的偏見– 軟件可以更新– 專家系統(tǒng),Commercial AST Systems,自動化儀器的缺點(diǎn),– 藥物是組合的板，藥敏試驗(yàn)的藥物不能根據(jù)需要進(jìn)行選擇， 缺乏靈活性和機(jī)動性– 快速的結(jié)果對某些細(xì)菌不能檢出耐藥性菌株，造成假敏感，不能及時監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的產(chǎn)生– 儀器要求占有一定的空間– 藥敏試驗(yàn)的藥物濃度是以“Breakpoint”設(shè)置的，不是濃度系列，不能反映抗菌藥物對受試

16、菌株真正的MIC值,如何報告藥敏試驗(yàn)結(jié)果,采用三級劃分制,CLSI的三級劃分制及臨床意義,? 高度敏感（S）：當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血濃度超過對細(xì)菌MIC的5倍以上? 中介（I）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血濃度一般相

17、當(dāng)于或略高于對細(xì)菌的MIC。? 耐藥（R）：藥物對某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到的濃度，有時細(xì)菌能生長滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥。,注意：有些抗菌藥物在體外對細(xì)菌有效，但在體內(nèi)無效,? 沙門菌屬、志賀菌屬，第一、第二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類? 李斯特菌頭，孢菌素? ESBLs 產(chǎn)生菌，氨曲南、頭孢菌素、青霉素? MRSA, MRCNS 所有B-內(nèi)酰胺類? 腸球菌頭