佝僂病專家解讀2016

1、2016“營養(yǎng)性佝僂病全球共識”解讀,,2,主要內(nèi)容,佝僂病概念診斷治療預防,,3,營養(yǎng)性佝僂病的概念,,4,概念,“營養(yǎng)性佝僂病(Nutritional Rickets)” 概念: 是由于兒童維生素D缺乏和/或鈣攝入量過低 而導致生長板軟骨細胞分化異常 生長板和類骨質礦化障礙的一種疾病 概念明確了“病因” 強調了“病理”,,5,1986年：嬰幼兒佝僂病本病是維

2、生素D不足使體內(nèi)鈣、磷代謝失常鈣鹽不能正常地沉著在骨骼的生長部分以致骨骼發(fā)生病變同時影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官功能2008年-第7版《兒科學》：“營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病”是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂產(chǎn)生的一種骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病 典型特征是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全 2013年-第8版《兒科學》： “營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病”是由于兒童體內(nèi)維生素D不足導致鈣和磷代謝紊亂，

3、生長著的長骨干骺端生長板和骨基質礦化不全，表現(xiàn)為生長板變寬和長骨的遠端周長增大，在腕、踝部擴大及軟骨關節(jié)處成串珠樣隆起，軟化的骨干受重力作用和肌肉牽拉出現(xiàn)畸形。,,6,我國傳統(tǒng)定義,Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-368.,調控細胞生長防止癌癥,調控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病,鈣磷代謝骨健康血壓胰島素合成糖尿病心血管疾病

4、,自分泌旁分泌作用,內(nèi)分泌作用,,7,維生素D生物作用,“營養(yǎng)性佝僂病”病理生理,維生素D缺乏或膳食鈣攝入量低致使血清鈣濃度呈降低趨勢為維持血清鈣正常PTH刺激破骨細胞骨吸收，釋放骨骼儲存鈣入血 PTH升高，腎臟磷重吸收則減少，發(fā)生低磷血癥從而使機體發(fā)生骨病，即佝僂病佝僂病的本質是維生素D缺乏或鈣缺乏導致的骨病,,8,9,佝僂病的本質是維生素D缺乏或鈣缺乏導致的骨病,,10,診斷,,11,營養(yǎng)性佝僂病的診斷：通過病史、體

5、格檢查和生化檢測，做出臨床診斷 臨床診斷強調病史和體格檢查通過放射影像學，予以確診 實驗室檢查特征： 25羥維生素D、血鈣和血磷及尿鈣：下降 血清PTH、堿性磷酸酶（ALP）和尿磷：升高共識認為 僅憑生化檢測指標：既不能診斷營養(yǎng)性佝僂病 也不能鑒別原發(fā)因素是維生素D缺乏還是膳食鈣缺乏 維生素D和鈣共同缺乏也很常見,,12,佝僂病診斷,血生化指標和放射學的價值,共

6、識指出血清25-羥維生素D檢測對營養(yǎng)性佝僂病診斷極有幫助， 但并不適用于人群篩查血清ALP水平升高，已被用于營養(yǎng)性佝僂病篩查急性疾病、藥物、肝臟疾病、生長突增以及嬰幼兒時期 均可導致ALP升高血清ALP和25羥維生素D都不推薦作為佝僂病篩查指標 不推薦對無癥狀患兒做放射學檢查以診斷佝僂病,,13,維生素D狀況分級,根據(jù)血清25羥維生素D水平把維生素D狀況采用四個等級： >50nmol/L，

7、充足（Sufficiency） 30-50nmol/L，不足（Insufficiency） 250nmol/L，中毒（Toxicity）強調保持25羥維生素D水平高于50nmol/l的重要性25羥維生素D水平長期低于30nmol/l，有營養(yǎng)性佝僂病危險值得注意的是：25羥維生素D濃度>30nmol/l兒童，也患佝僂病25羥維生素D濃度低的兒童，卻未患佝僂病佝僂病發(fā)生是一個緩慢過程，是維生素D長時間缺

8、乏結果一個時間節(jié)點的血清25羥維生素D水平 并不能反映機體一段時間內(nèi)維生素D狀況,,14,關于維生素D中毒,伴隨血清25羥維生素D濃度的升高 發(fā)生過量或中毒的風險必然增加維生素D中毒是以發(fā)生高鈣血癥與否為診斷標準當血鈣呈現(xiàn)增高趨勢時，甲狀旁腺激素分泌被抑制 以減少腎小管對鈣的重吸收，此時會有尿鈣排出增多 進而出現(xiàn)高鈣尿癥通過尿鈣排出量比血鈣 更能較早反映機體維生素D過量的傾向這

9、是今后需要關注的研究內(nèi)容,,15,關于維生素D中毒,該共識所定義的“維生素D中毒” 分以下三種情況：1、高鈣血癥和血清25羥維生素D>250nmol/l 伴有甲狀旁腺激素(PTH)抑制和高鈣尿癥，診斷維生素D中毒2、存在高鈣血癥伴甲狀旁腺激素抑制和藥理劑量維生素D病史 也可診斷維生素D中毒3、當出現(xiàn)藥理劑量維生素D相關的癥狀性高鈣血癥 也要考慮維生素D中毒維生素D中毒的病理基礎是高鈣血癥

10、 高濃度25羥維生素D導致高鈣血癥、高鈣尿癥長時間持續(xù)存在會發(fā)生腎鈣質沉著癥和腎功能衰竭謹慎地將250nmol/l水平作為推薦血漿25羥維生素D的最高限值 成人共識，把25羥維生素D>250nmol/l作為維生素D過量 >375nmol/l為維生素D中毒,,16,鈣營養(yǎng)狀況分級,該共識，根據(jù)膳食鈣攝入量 將鈣營養(yǎng)狀況分為： 缺乏（Deficiency）

11、，500mg/d,,17,2011年，IOM推薦了嬰兒、兒童和成人適宜的鈣攝入量（AI） 嬰兒適宜攝入量以母乳鈣含量為基礎0-6月齡和6-12月齡嬰兒適宜攝入量：200/d和260mg/d對于1-18歲人群，鈣需要量為700-1300mg/d2013年，《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》0-6月齡和6-12月齡嬰兒適宜攝入量：200和250mg/d1-18歲人群鈣推薦攝入量600-1000mg/d推薦攝入量，滿足98%人群的

12、攝入量[2013-中國膳食指南],,18,膳食鈣攝入量,維生素D和鈣的相互關系,單獨低維生素D狀況或低鈣營養(yǎng)狀況 只要維生素D和鈣之一正常，就不會導致佝僂病當維生素D和鈣不足或缺乏，則發(fā)生佝僂病,,19,二者比例關系不同，所呈現(xiàn)的疾病歷程,治療,,20,營養(yǎng)性佝僂病治療,關于劑量和維生素D與鈣同補： 治療營養(yǎng)性佝僂病的維生素D最小推薦劑量： 2000IU/d(50ug) ，療程至少是3個月補鈣和補維生素D同時進

13、行關于鈣的補充：可從膳食攝取，或額外口服補充鈣劑不需考慮年齡和體重因素，元素鈣攝入量至少為500mg/d100ml純牛奶，含鈣大約100mg,,21,治療3個月后，評估治療反應，以決定看是否需要進一步治療,,22,2000IU/d為最小劑量再大的維生素D劑量，也認為是安全的 維生素D安全性評估是以高鈣血癥和/或高鈣尿癥為監(jiān)測指標維生素D治療中，極少數(shù)個體出現(xiàn)高鈣血癥和/或高鈣尿癥高鈣血癥和/或高鈣尿癥大都發(fā)生在大劑量沖

14、擊療法時 如維生素D一次給予30萬IU-60萬IU單次沖擊療法。不要反復沖擊療法！,,23,營養(yǎng)性佝僂病治療的維生素D劑量,營養(yǎng)性佝僂病兒童和青少年膳食維生素D和鈣都很低聯(lián)合應用鈣和維生素D更為合理以ALP <350U/l和放射學作為佝僂病接近痊愈治療終點把患兒治療方法分為三類1、鈣和維生素D同補2、單獨補鈣 3、單獨補維生素D 鈣和D同補和單獨補鈣的效果接近，均好于單獨補D,,24,鈣和維生素D同補,

15、維生素D制劑口服抑或肌注？,推薦口服給藥：口服用藥，比肌注，更快恢復25羥維生素D水平志愿者口服或肌注60萬IU維生素D口服者，25羥維生素D高峰出現(xiàn)在第30天肌注者，25羥維生素D高峰出現(xiàn)第第120天,,25,關于每日療法或單劑沖擊療法,推薦每日療法作為一線治療方法沖擊療法：一些特殊情況下，為保證依從性，沖擊療法可能更實用 15萬、30萬和60萬IU 3種不同劑量維生素D制劑單次口服 30天內(nèi)，并不影響佝僂病的改

16、善率 8名受試者（30萬IU組2名，60萬IU組6名）發(fā)生高鈣血癥單劑口服維生素D 30萬IU或60萬IU12周時，所有兒童放射學顯示痊愈，ALP和PTH都顯著降低5名（6.5%）出現(xiàn)高鈣血癥，其中30萬IU組2名和60萬IU組3名,,26,每日療法時 維生素D2和維生素D3具有相同的效應單次大劑量沖擊療法時 優(yōu)先選擇使用維生素D3 因為相對于維生素D2，維生素D3具有更長的半衰期,,27,關于

17、維生素D2和維生素D3,維生素D療程至少12周一次肌注60萬IU維生素D3 每周一次給6萬IU維生素D3，持續(xù)10周以上兩種方法，臨床效果相同推薦最短療程12周，能達到基本痊愈，使ALP恢復正常一次性沖擊療法，操作簡單和依從性好任何一種療法之后，都需要持續(xù)補充維生素 D和鈣,,28,療 程,預防,,29,營養(yǎng)性佝僂病預防,對所有嬰兒（剛出生至12月齡）：400IU/d維生素D12月齡以上的所有兒童至少需要：600IU/d

18、 維生素D常規(guī)補充維生素D 400IU/d的嬰兒和兒童 均沒有出現(xiàn)放射學表現(xiàn)的佝僂病病例報道 對于嬰兒和兒童，補充維生素D 400IU/d 足以預防其出現(xiàn)佝僂病放射學特征嬰兒的400IU/d或1歲以上兒童的600IU/d 是以預防佝僂病作為目標,,30,營養(yǎng)性佝僂病預防,每天補充400IU維生素D，持續(xù)12個月之后，97%嬰兒25羥維生素D水平維持在50nmol/l 以上補充劑量800IU/d和1200I

19、U/d，并沒有額外增加骨密度 每天補充1600IU增加潛在中毒風險25羥維生素D<25nmol/l 嬰兒，一次大劑量給予10萬IU，可以維持25羥維生素D在37.5nmol/l以上長達3個月 并且不發(fā)生高鈣血癥該共識：不推薦對健康兒童進行常規(guī)25羥維生素D檢測也無補充維生素D后，所應達到的血清25羥維生素D閾值把“25羥維生素D濃度檢測” 作為一項公共健康政策 也是不切合實際的！,,31,營養(yǎng)性佝僂病預防

20、,關于鈣補充低鈣飲食是導致發(fā)展中國家營養(yǎng)性佝僂病的重要原因在低收入國家，乳制品攝入量低、鈣攝入不足 是12月齡以上兒童患營養(yǎng)性佝僂病的高危因素與維生素D自然界分布不同，自然界含鈣食物較為豐富 因此提倡補給兒童天然食物來源的鈣IOM對1-3歲兒童（最易患營養(yǎng)性佝僂病的年齡段）的鈣推薦攝入量為500mg/d鈣強化食品可為兒童提供足夠鈣攝入量美國超過1100種食物強化鈣 乳制品能滿足青少年65%鈣攝入

21、量英國，加鈣面粉是青少年女生鈣攝入的主要來源（占16%）,,32,富含維生素D的食物十分有限 日常飲食對提高人體維生素D狀況無作用兩種方式可供選擇： 強化維生素D食品 維生素D補充劑強化維生素D和鈣的主食 能預防佝僂病，改善嬰兒、兒童和青少年的維生素D狀況維生素D補充劑 是獨立于營養(yǎng)品之外可行又易被接受的確保適量維生素D 攝入的方法,,33,關于維生素D的補充方式,小結,良好維生素D和