ct冠脈成像診斷

1、128層CT冠狀動脈成像,影像中心 夏俊立,冠狀動脈解剖,心肌由冠狀動脈供血，然后由冠狀靜脈回流至右心房。冠狀動脈起自升主動脈，位于主動脈瓣環(huán)上約7mm，相當(dāng)于主動脈瓣游離緣水平發(fā)出。冠狀動脈開口可呈圓形、卵圓形或狹小裂縫。左冠狀動脈開口直接約5~7mm，右冠狀動脈開口約1.5~3mm。有時左冠狀動脈前降支和回旋支可分別開口于主動脈，右冠狀動脈開口可能闕如，或開口于左冠竇內(nèi)。,,左冠狀動脈 （LMA）起自主動脈的左冠狀動脈竇，主干甚短

2、，長約5~20mm，表面有少量脂肪組織覆蓋，走行于主肺動脈后方和左心耳之間, 不易顯露。主干到達主肺動脈左側(cè)時分成兩個主支：沿室間溝向下者稱前降支；沿左房室溝到達左室后壁者稱回旋支。,,前降支 （LAD）前降支為左冠狀動脈的直接延續(xù)，沿前室間溝下行至心尖部，多數(shù)經(jīng)心尖切跡繞至膈面，達后室間溝下1/3。沿途發(fā)出多條主要分支。,,回旋支（LCX）回旋支起自左主干，開始沿左心耳內(nèi)側(cè)，然后沿左房室溝向左，繞至心臟后面的左室膈面。約10％的成

3、人回旋支到達后室間溝形成后降支，稱為“左優(yōu)勢型”冠狀動脈分布。,,回旋支的主要分支有：1．竇房結(jié)支：約45%的回旋支發(fā)出竇房結(jié)支，走行于左心房頂，繞至上腔靜脈的右側(cè)供應(yīng)竇房結(jié)。2．左心房支：供應(yīng)左心房。3．左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。4．鈍緣支（OM）：可有數(shù)支，分布于左心室側(cè)緣。5．左心室后支：分布于左心室后壁近側(cè)緣。,,右冠狀動脈 （RCA）起自主動脈右冠狀動脈竇，起始段常被右心耳遮蓋，走行于右房室溝內(nèi)，其前

4、半段位于右心室前方，手術(shù)便于顯露，其后端繞至心臟右后方達后室間溝，在心臟十字交叉處成90°轉(zhuǎn)向下，形成后降支并發(fā)出室間隔后動脈，供應(yīng)室間隔后部血運。在右冠狀動脈走行過程中還發(fā)出竇房結(jié)支，右心室圓錐支、右房支、右心室支，邊緣支，房室結(jié)支等。,,1． 竇房結(jié)支：供應(yīng)竇房結(jié)。 2． 右圓錐支：分布于右室漏斗部3． 右心房支：分布到右心房。 4． 左心房支：分布到左心房后部。 5． 右心室前支：分布到右心室前部。 6． 銳緣

5、支（AM）：分布于右心室側(cè)緣。 7． 右心室后支分布于右心室后部。 8． 左心室后支（后側(cè)支 PL）： ：分布于左心室后部。 9． 后室間隔支（后降支 PDA）：分布于室間隔后部。,,,,,64排CT在心臟病變檢查中的應(yīng)用,一、冠脈左右優(yōu)勢的判斷二、冠脈斑塊的診斷三、對冠脈開口變異的診斷四、對冠脈心肌橋的診斷五、對血管變異的診斷六、對冠狀動脈瘤以及冠狀動脈夾層的診斷七、對心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷,64排C

6、T冠狀動脈成像,簡便易行，安全可靠，風(fēng)險小的無創(chuàng)檢查顯示冠狀動脈主要節(jié)段，遠端和側(cè)支美國心臟病學(xué)學(xué)會雜志發(fā)表研究結(jié)果： 狹窄程度 50% >75% 特異性 97%， 敏感性 79% 73% 80% 陰性預(yù)測價值高,癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影

7、暫不愿接受冠狀動脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評價病變嚴重程度及預(yù)后,圖像重建模式,容積再現(xiàn)（VR）最大密度投影（MIP）多平面重建（MPR）曲面重建,64排CT冠狀動脈成像不足之處,對狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)的要求嚴重鈣化影響冠狀動脈CT的準確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動脈CT檢查,正常冠脈的CT影像,,冠脈左、右優(yōu)勢的判斷,,左、右冠

8、狀動脈分布的范圍有些差異，根據(jù)冠狀動脈后降支的來源，可分為3種冠狀動脈類型。來源于右冠狀動脈者稱為“右優(yōu)勢型”，中國人約占65.7%。來源于回旋支者稱為左優(yōu)勢型”，中國人約占5.6%。左、右冠狀動脈均有后降支者稱為“中間型”或“均衡型”，中國人約占28.7% 。,,,對斑塊的評估,能對冠狀動脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置進行評估，同時也可以對斑塊的成分進行評估：對于判斷斑塊破裂的危險性很有價值軟斑塊平均CT值20HU纖維斑塊平均CT

9、值84HU鈣化斑塊平均CT值>130HU,冠狀動脈斑塊的病理學(xué)演變,Ⅰ 期：動脈粥樣硬化前期：單核細胞黏附在內(nèi)皮細胞表面并向血管內(nèi)膜遷移。Ⅱ 期：脂紋和脂斑：在局部血管內(nèi)膜被充滿脂質(zhì)的巨噬細胞（泡沫細胞）浸潤，一小部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細胞侵及。Ⅲ 期：細胞外和泡沫細胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細胞的數(shù)量已增加。Ⅳ 期：細胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心，平滑肌細胞在脂核外面形成包膜。,穩(wěn)定斑塊,冠狀動脈斑塊的分類,不穩(wěn)定斑塊,斑塊的纖維帽完

10、整，其內(nèi)平滑肌細胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化。,脂核所占斑塊體積超過40％，伴大量的巨噬細胞，斑塊內(nèi)無膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細胞數(shù)量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂，形成血栓突向管腔。,對冠狀動脈斑塊的評估,冠狀動脈斑塊的部位、范圍冠狀動脈斑塊的性質(zhì)冠狀動脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況。,冠脈軟斑塊,,,,,,,軟斑塊,,,,,冠脈混合密度斑塊,軟斑塊包繞小鈣化灶,右冠混合密度斑塊,,多發(fā)混合斑

11、塊與DSA的比較,冠脈硬斑塊,,,,,,冠脈開口變異的診斷,,右冠起源于左側(cè)冠狀竇,,,左冠起源于右冠狀竇,,右冠開口于竇外,,,左冠開口于竇外,,回旋支缺如,并行LM（LAD及LCX分別起源于左冠竇）,對冠脈血管迂曲的診斷,,,,,,,對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷,,前降支明顯狹窄的肌橋,,,對支架術(shù)后的復(fù)查,對冠狀動脈支架的評估,無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的通暢程度無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的形態(tài)或變形程度,對冠狀動脈支架的

12、評估,支架術(shù)后斷裂,,支架內(nèi)狹窄,左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄,,支架內(nèi)狹窄,左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過度增生伴狹窄,對冠狀動脈搭橋術(shù)后的評估,心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或用人造血管，一端與冠狀動脈狹窄遠端吻合，一端與升主動脈吻合，使血液繞過梗阻部分繼續(xù)前行的手術(shù)方法。也可同時在一根靜脈上開幾個側(cè)孔分別與幾支冠狀動脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。心臟搭橋手術(shù)通常在全身

13、麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動的情況下進行 。,對心臟血管術(shù)后的隨訪,對冠狀動脈搭橋術(shù)后的評估,64排CT與冠脈造影的診斷價值比較,二者檢查結(jié)果一致,,,,對于斑塊性質(zhì)確定冠造不如CT,,心率過快CT不如冠造,,開口變異的顯示冠造不如CT,,64排CT的優(yōu)勢,1、64排CT對于冠脈開口變異，能很好的顯示血管的開口情況，而開口變異使冠脈造影難度增大，甚至失敗。2、64排CT能很好的確定冠脈斑塊的性質(zhì)，而冠脈造影確定斑塊性質(zhì)困難3、6

14、4排CT能顯示冠脈以外的病變：如肌橋、腫瘤等，而冠脈造影則顯示困難,,4、64排CT可對冠脈進行任意角度觀察，充分顯示病變5、64排CT危險性小、程序簡單、費用低廉、不住院病人容易接受。6、64排CT對于支架及搭橋術(shù)后復(fù)查優(yōu)勢明顯,冠脈造影的優(yōu)勢,1、冠脈造影顯示的血管較為豐富，能看到血管的各級分支，有利于了解側(cè)支循環(huán)情況，確定后續(xù)治療的選擇，而64排CT則只能顯示主干血管和較大的分支血管。2、64CT檢查對病人心率、閉氣、體重等