腎衰wang

1、第18章 腎功能不全（renal insufficiency）,王 念基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系,2,本章主要內(nèi)容,概述急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥,,3,,腎臟的功能和結(jié)構(gòu)腎功能不全,4,腎臟生理功能,,胃泌素甲狀旁腺素胰島素,促紅細(xì)胞生成素1α-羥化酶前列腺素 、腎素,,5,,6,,腎單位（nephron）,,腎小體,,,7,腎臟的功能特點(diǎn)強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力功能代償和代償性肥大腎血流自我調(diào)節(jié)功能,,8

2、,定義：各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程區(qū)別：腎功能衰竭,腎功能不全,,,9,急性腎功能不全慢性腎功能不全,腎功能不全的分類(lèi),,,,10,第二節(jié) 急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI）,11,一、概述（Introduction）,1. 概念演變史擠壓綜合征（crush syndrom

3、e)下單位腎炎（lower nephron nephrosis）休克腎（shock kidney） 急性腎小管壞死（ acute tubular necrosis , ATN)急性腎衰竭（ acute renal failure, ARF) 急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI),,,12,,四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的，臨床以少尿甚至無(wú)尿、肢體腫脹、肌

4、紅蛋白尿、高鉀血癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭,,13,各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等,,,2. ARI的定義（Definition）,14,二、病因與分類(lèi)（pathogen and classification）,圖 18-1 急性腎功能不全的分類(lèi),acute prerenal insuff

5、iciency,acute intrarenal insufficiency,acute postrenal insufficiency,15,1. 腎前性ARI,定義由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI（功能性）病因各種可導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少或者腎臟血管收縮的因素，如各型休克早期、嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、急性心衰等特點(diǎn)尿少，比重高，滲透壓高尿鈉含量減少尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著,,16

6、,2. 腎后性ARI,定義由于各種原因引起腎以下（從腎盞到尿路口）尿路梗阻所引起的ARI病因各種可導(dǎo)致尿路梗阻的因素雙側(cè)輸尿管結(jié)石炎癥腫瘤前列腺肥大等,,17,特點(diǎn) 膀胱以上梗阻：雙側(cè) 早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損: 解除梗阻，腎功能恢復(fù) 長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮(腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性損傷）,18,3. 腎性ARI,定義由于腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變引起的ARI病因腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病急性腎小管壞死（ acute tubular

7、 necrosis, ATN） 腎性ARI中最重要、最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約占腎性ARI的80％左右，狹義的ARI即指急性腎小管壞死,,急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎血管炎及血栓性 微血管病變等引 起的腎小球損傷,間質(zhì)性腎炎嚴(yán)重感染、膿毒 癥、移植排斥等 引起的腎小管間 質(zhì)疾病等,血栓形成栓子、動(dòng)脈粥樣 硬化斑塊脫落導(dǎo) 致雙側(cè)腎動(dòng)脈栓 塞等,19,腎缺血和再灌注損傷功能性ARI轉(zhuǎn)

8、化為ATN腎中毒外源性毒物：重金屬、抗生素、腫瘤放化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、細(xì)菌毒素、蛇毒等內(nèi)源性毒物：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸等,ATN的病因,,20,尿比重低，滲透壓低尿鈉含量高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣 管型，細(xì)胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯,ATN的特點(diǎn),,21,表 1 腎前性與腎性ARI尿液性質(zhì)的比較,,22,腎衰指數(shù)：尿鈉濃度與尿、血肌酐比值之比,,23,三、發(fā)病機(jī)制,,中心環(huán)節(jié)：腎小球?yàn)V

9、過(guò)率（GFR）下降,GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量（125ml/min，180L/day）GFR＝超濾系數(shù)KF ×有效濾過(guò)壓KF＝對(duì)水的通透性×濾膜面積有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓),尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫,24,腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管損傷腎小球?yàn)V過(guò)膜受損,,腎性ARI的發(fā)病機(jī)制,25,1. 腎血流動(dòng)力學(xué)異常,,（1）腎血流量的急劇減少腎灌注壓降低腎血

10、管收縮腎血管阻塞,（2）腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)缺血腎髓質(zhì)充血,,26,腎血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制,,,27,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多休克、創(chuàng)傷、腎中毒時(shí)↓交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活↓血兒茶酚胺增多↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺的敏感性增加↓腎皮質(zhì)外層血流量減少,腎血管收縮,,28,腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活,腎缺血或腎中毒,腎素分泌↑,,管-球反饋,29,腎缺血→腎血管內(nèi)皮細(xì)胞受損→ ET釋放↑

11、 ↓ NO釋放↓,持續(xù)性腎血管收縮,,,內(nèi)皮素（ET)與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡,30,腎血管阻塞,腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹ATP不足，鈉泵失活再灌注后氧自由基損傷 血管內(nèi)微血栓形成,,,多見(jiàn)于膿毒癥、休克和嚴(yán)重?zé)齻仍?引起的急性腎小管壞死,31,腎皮質(zhì)缺血缺

12、血皮質(zhì)腎單位腎素含量高、對(duì)兒茶酚胺等更敏感腎髓質(zhì)充血,,32,（1）形態(tài)學(xué)變化腎小管上皮細(xì)胞呈斑片狀脫落， 上皮細(xì)胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變薄遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成（2）功能受損腎小管阻塞學(xué)說(shuō)原尿返漏學(xué)說(shuō),2. 腎小管損傷,,,,33,,34,腎小管細(xì)胞受損的機(jī)制ATP產(chǎn)生↓，鈉泵活性↓自由基的產(chǎn)生↑與清除↓GSH ↓：自由基清除、維持膜的正常功能磷脂酶活性↑：細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞,,35,阻塞學(xué)說(shuō) 壞死

13、的腎小管上皮脫落阻塞管腔,36,原尿返漏學(xué)說(shuō) 原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì),,,37,圖18-2 ARI發(fā)病機(jī)制示意圖,38,四、ARI的臨床過(guò)程和功能、代謝變化,,少尿型ARI 非少尿型ARI,39,少尿期多尿期恢復(fù)期,少尿型ARI,,40,（1）少尿、無(wú)尿及尿成分的變化,少尿期——尿少、尿成分異常和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,,平均持續(xù)時(shí)間為7-14天 少尿：尿量<400ml/d或<17ml/h無(wú)尿：每

14、日尿量< 100ml尿Na+增高，尿滲透壓和相對(duì)密度降低尿中有管型、蛋白質(zhì)及多種細(xì)胞,,41,圖18-3 缺血對(duì)腎小管上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶極性及鈉轉(zhuǎn)運(yùn)的影響A. 正常狀態(tài) B.缺血狀態(tài),,42,（2）水中毒（water intoxication）,少尿期——尿少、尿成分異常和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,,水中毒,全身浮腫、重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心功能不全,43,☆（3）高鉀血癥（hyperkalemia）,少尿期——尿少、尿

15、成分異常和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,,尿排鉀↓ 攝入鉀↑ 組織損傷、分解代謝增強(qiáng)使細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑ 酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,44,（4）代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,少尿期——尿少、尿成分異常和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,,代謝性酸中毒,△死亡三角：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán),45,（5）氮質(zhì)血癥（ azotemia）,少尿期——尿少、尿成分異常和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,,正常人血中有九種非蛋白含氮化合物，其中

16、尿素、 尿酸和肌酐必須通過(guò)腎排出體外腎功能不全時(shí)，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿 酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含 量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥,,46,特點(diǎn)：持續(xù)約2周左右尿量＞400ml/d，5-7天后可達(dá)3-5L/d水、電解質(zhì)平衡紊亂：大量失水失鈉，低血壓、休克、低鉀,多尿期（diuretic phase）,,,機(jī)制：腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)濃縮功能尚未恢復(fù)滲透性利尿腎小管阻塞解除,4

17、7,尿量和尿成分基本恢復(fù)正常，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂已得到糾正；持續(xù)約6月~1年；少尿期越長(zhǎng)，腎功能完全恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng),恢復(fù)期（recovery phase）,,,48,非少尿型ARI,,定義：患者發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊 亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正常 或略有增加（400-1000ml/d）機(jī)制： GFR下降不嚴(yán)重，腎小管部分功能

18、尚存，有尿 濃縮功能障礙（尿多比重低） 特點(diǎn)：（1）不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿； （2）病程較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好； （3）若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可向少尿型轉(zhuǎn) 變，則病情更惡化，預(yù)

19、后更差,49,五、防治原則,預(yù)防控制原發(fā)病或致病因素合理用藥利尿治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂糾正酸中毒控制氮質(zhì)血癥防治感染合理提供營(yíng)養(yǎng)血液凈化療法,,ATN堅(jiān)持“量出為入”的原則預(yù)防和處理高鉀血癥,限制蛋白質(zhì)攝入量，盡量碳水化合物供能，全胃腸道外高營(yíng)養(yǎng)等,搶救ATN最有效的措施，可使患者順利度過(guò)少尿期、降低死亡率,,50,第三節(jié) 慢性腎功能不全（chronic renal insufficiency, CRI）

20、,51,一、定義,各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來(lái)越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，出現(xiàn)代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，由此引起一系列臨床癥狀的病理過(guò)程,,52,腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病腎血管疾病尿路慢性梗阻,二、病因,,,,,,慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎等,高血壓性腎小

21、動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)椎?腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石等,53,54,腎功能代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期,三、發(fā)病過(guò)程,,55,健存腎單位進(jìn)行性減少腎小管-腎間質(zhì)的損害矯枉失衡（trade off）,三、發(fā)病機(jī)制,,,56,腎單位進(jìn)行性減少,腎功能代償期,健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化,晚期,腎小球硬化,腎功能失代償期,健存腎單位進(jìn)行性減少,,腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位,健存腎單位代償性肥大,早期,,57,腎小管-腎間質(zhì)

22、損害,,尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子補(bǔ)體血管活性物質(zhì)趨化因子生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子,腎小管肥大萎縮,間質(zhì)炎癥纖維化,腎小管管腔堵塞,,58,GFR↓,血中某物質(zhì)(P)↑,(矯枉)濃度正常,某因子(PTH)↑,機(jī)體損害(失衡),,,,,,(促進(jìn)排泄),矯枉失衡（trade-off）,,機(jī)體在對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的適應(yīng)過(guò)程 中因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎

23、性骨病,,59,1. 泌尿功能障礙（1）尿量的變化（2）尿滲透壓的變化（3）尿成分的變化,四、CRI時(shí)的功能和代謝變化,,,60,夜尿,多尿,少尿、無(wú)尿,,,夜間尿量增多，接近甚至超過(guò)白天的尿量,24小時(shí)尿量＞ 2000ml,原尿流速增快滲透性利尿腎濃縮功能障礙,每日尿量＜ 400ml,,61,,62,尿濃縮功能障礙稀釋功能正常,低滲尿低比重尿,尿濃縮、稀釋功能均喪失,等滲尿,,,尿比重只能達(dá)到1.020,尿比重1.008

24、 ～ 1.012尿滲透壓≈血漿晶體滲透壓,,早期,晚期,63,蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高腎小管上皮細(xì)胞功能受損血尿、膿尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞濾過(guò),64,2.氮質(zhì)血癥非蛋白氮↑（＞28.6mmol/L或＞4g/L),,65,反映腎功能的常用指標(biāo)血漿尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)血漿肌酐(serum creatinine, SCr)內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate

25、, CCr)血尿酸氮,濃度與與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系，但并非反映 腎功能的 敏感指標(biāo) GFR↓≤60%, BUN略升高，但仍在正常范圍 GFR↓≥80%, BUN↑↑＞200mg/dl,與蛋白質(zhì)的攝入量無(wú)關(guān)，但早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo),可較好的反映GFR及健存腎單位的數(shù)目,對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的改變不太敏感,66,3.代謝性酸中毒,早期HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸減少，同時(shí)

26、伴有NaCl滯留，引起高氯性代酸晚期固定酸排出減少分解代謝增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增加,,67,4.水、電解質(zhì)平衡紊亂,水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鈣磷代謝障礙鎂代謝障礙,,68,鈉代謝障礙鈉攝入↑：水腫、心衰、高血壓等鈉攝入↓、利尿、水中毒：低鈉血癥、乏力失鹽性腎：腎小管重吸收Na+下降，尿Na+↑健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收,水代謝障礙水?dāng)z入↑：水潴留、

27、水腫、水中毒、充血性心衰水?dāng)z入↓：脫水（惡性循環(huán)）,69,鉀代謝障礙早期：血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期：低鉀血癥：攝食不足，嘔吐、腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng) 用利尿劑等高鉀血癥：少尿、嚴(yán)重酸中毒、并發(fā)感染、 溶血、鉀的攝入過(guò)多等,70,鈣、磷代謝障礙高血磷（＞1.6mmol/L）,矯枉,GFR↓,71,功能不全期： GFR???排磷??

28、血磷↑?血鈣??繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?PTH?? ?抑制磷的重吸收?尿磷排出↑ ? 血磷維持正常,圖18-4 CRI時(shí)鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素增多示意圖,衰竭期： GFR???血磷???PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用 使大量骨磷釋放入血?腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等),72,低血鈣血磷增高1,25-(OH)2VitD3減少體內(nèi)潴留的毒物損害腸粘膜鈣的攝入不足：厭食、低蛋白飲食,鎂代謝障礙

29、高血鎂,73,腎臟疾病,5. 腎性高血壓,,74,CRF,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,,,6. 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renal osteodystrophy),,骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)移性鈣化,75,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松,76,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)動(dòng)脈鈣化,77,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)肺組織鈣化,78,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成,79,7.腎性貧血與出血傾向,腎性貧血（renal anemia）促紅細(xì)胞生成素減少紅細(xì)胞生存期縮短骨髓造血功能受到抑制

30、出血,,出血傾向（hemorrhagic tendency）血小板第三因子釋放減少血小板的粘附性和聚集性降低血小板數(shù)量減少,80,,ARI與CRI的區(qū)別和聯(lián)系,,ARI CRI病程 短、急促 長(zhǎng)、緩慢尿量 少?多

31、 多?少血鉀* 高?低 低?高臨床表現(xiàn) 泌尿功能紊亂為主 內(nèi)分泌功能紊亂為主預(yù)后 較好 差,,少尿期： 高鉀：攝鉀多、排鉀少、胞內(nèi)鉀外流多尿期： 低鉀：排鉀增多（早期仍可見(jiàn)高鉀）,健存腎單位較多

32、時(shí)： 代償性排鉀→低鉀健存腎單位過(guò)少時(shí)： 排鉀少→高鉀,81,第四節(jié) 尿毒癥（uremia）,急、慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段，除存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀的病理過(guò)程,,82,一、發(fā)病機(jī)制,尿毒癥毒素（uremia toxin）甲狀旁腺素（PTH)胍類(lèi)化合物（guanidine compound）尿素（urea）胺類(lèi)（amines）

33、中分子毒性物質(zhì)其它,,83,甲狀旁腺素（PTH）,原因：（1）Ca2+↓→PTH 分泌↑ （2）腎清除↓影響：（1）細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，鈣鹽沉積 （2）物質(zhì)代謝紊亂 （3）刺激胃泌素分泌，促進(jìn)潰瘍形成 （4）抑制紅細(xì)胞生成 （5）抑制免疫功能

34、 （6）促進(jìn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生,,皮膚瘙癢軟組織壞死周?chē)窠?jīng)損害尿毒癥癡呆,抑制胰島素分泌促進(jìn)蛋白質(zhì)分解低蛋白血癥骨骼肌、心肌病變,抑制中性粒細(xì)胞遷移抑制T淋巴細(xì)胞功能及B細(xì)胞增殖,84,二、功能和代謝變化,物質(zhì)代謝紊亂功能代謝紊亂消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚改變免疫系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng),脂質(zhì)代謝異常：TG↑、VLDL↑、LDL↑、Lpa↑

35、 HDL↓蛋白質(zhì)與氨基酸代謝異常：負(fù)氮平衡、低蛋白血癥糖代謝異常：糖耐量↓,,最早、最突出厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜潰瘍及消化道出血,尿毒癥性腦病痛覺(jué)障礙,充血性心衰心律失常動(dòng)脈粥樣硬化心包炎等,呼吸加深加快Kussmaul呼吸潮式呼吸肺水腫、肺炎、胸膜炎、鈣化,面色蒼白或呈黃褐色、皮膚干燥眼皮腫脹尿素霜皮膚瘙癢,,嚴(yán)重感染,85,三、防治原則,治療原發(fā)病避免和消除加速

36、腎疾病進(jìn)展的因素飲食療法：低鹽、低蛋白、低磷、高熱量血液凈化療法腎移植：最佳,,86,本章學(xué)習(xí)要求,掌握腎功能不全、ARI、CRI與尿毒癥的定義掌握ARI的病因分類(lèi)、發(fā)病機(jī)制及臨床發(fā)病過(guò)程掌握CRI的發(fā)病機(jī)制、功能代謝變化及其機(jī)制熟悉腎臟的基本功能、非少尿型ARI的概念及原因、CRI的病因與發(fā)病過(guò)程及尿毒癥的發(fā)病機(jī)制了解尿毒癥時(shí)機(jī)體的機(jī)能代謝變化，ARI、CRI及尿毒癥的防治原則,,87,,Thanks for your