醫(yī)療行業(yè)醫(yī)院管理組評審要點

1、XXX區(qū)一級醫(yī)院評審--管理組評審要點,,評審要點,第一部分 醫(yī)院管理,醫(yī)院管理,依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院管理組織機構(gòu)和管理體制人力資源管理醫(yī)療和護理管理財務(wù)管理,評審要點,第二部分 病人服務(wù),病人服務(wù),貫徹《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》維護病人的合法權(quán)益提供連貫醫(yī)療服務(wù)、建立合理醫(yī)療服務(wù)流程，為所服務(wù)的人群提供“便捷、舒適、溫馨”的服務(wù),評審實施方式,查閱文件資料案例考核實地考查問卷調(diào)查,查閱文件資料,醫(yī)院組織機構(gòu)框架圖各職

2、能部門職責(zé)、權(quán)限醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃可行性、員工知曉程度質(zhì)量、安全、服務(wù)在計劃中的位置重點是近一年年度計劃的落實情況,查閱文件資料,醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證重點查閱許可診療科目與開展科目是否相符 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入資料 職代會記錄（民主管理、院務(wù)公開、尤其是重大決策）,查閱文件資料,財會人員上崗資格證、培訓(xùn)證 財會人員崗位紀律教育考核記錄 上年度財務(wù)報表審核文件大額資金使用審批程序,查閱文件資料,資產(chǎn)評

3、估出示會計事務(wù)所或上級審計部門的資產(chǎn)評估報告（無上述資料）則 隨機抽查5—10 項固定資產(chǎn)（參照醫(yī)院準入時大型儀器設(shè)備申報表）的使用年限、計量與防護（放射器材）是否合格,查閱文件資料,國有資產(chǎn)管理（出租診室床位為不符合“依法執(zhí)業(yè)” ）**如果出現(xiàn)下述情況均須出示衛(wèi)生局認可備案文件，同時出示人員資質(zhì)證書、執(zhí)業(yè)許可證以及非醫(yī)療項目的工商批文從事醫(yī)療技術(shù)合作項目 -- 從事非醫(yī)療項目,查閱文件資料,成本核算單位前一年財務(wù)分析報告如

4、果未實行成本核算，可空項不查醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院清單制度醫(yī)保部門檢查意見與整改措施,查閱文件資料,衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準入管理制度（外聘人員、引進人才、調(diào)入人員、新畢業(yè)人員等）隨機抽查6—8個科室人員執(zhí)業(yè)資格證醫(yī)：醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證護：護士執(zhí)業(yè)證書（須注冊）技：符合相關(guān)專業(yè),查閱文件資料,醫(yī)院管理部門負責(zé)人的任職資格、業(yè)績考核評估機制（出示述職考評結(jié)果）專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)崗位的任職資格、考核評估機制,

5、查閱文件資料,醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)措施、目前結(jié)構(gòu)比例是否滿足三級查房、護士配置是否滿足需要人員緊急替代制度與程序重點了解急診、夜間、節(jié)假日人員基本情況調(diào)查表 （人員、床位使用等情況）,查閱文件資料,院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室醫(yī)療護理主要負責(zé)人接受管理、法律知識的培訓(xùn)制度、計劃與實施（查閱2003年記錄）專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度三基訓(xùn)練記錄與評估外出學(xué)習(xí)、進修及其他培訓(xùn)記錄科研項目、發(fā)表論文的備案資料,查閱文件資料,醫(yī)療事故防

6、范、處理預(yù)案出示相應(yīng)制度（督促檢查、投訴管理中投訴與處理辦法、責(zé)任人、記錄、改進措施等）對員工進行宣教的各種形式的記錄,查閱文件資料,手術(shù)輸血質(zhì)量管理制度 危重病人訪視制度與記錄定期對急診科醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查記錄（急診病歷書寫、處置是否合理、及時等）,查閱文件資料,信息質(zhì)量安全保障組織 兼職或?qū)Ｂ氊?zé)任人 病案病歷資料 、統(tǒng)計信息、重要文檔的管理 保障措施、督查整改情況 維護病人權(quán)益（隱私權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)），在連貫醫(yī)療

7、服務(wù)中及時獲取信息的保障措施,案例考核,考核評價醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置的合理性、高效性 舉例：“處理群體食物中毒等突發(fā)事件的運作情況” 重點考核面對異常信息的應(yīng)急反應(yīng)能力,案例考核,質(zhì)量安全管理信息的傳遞是否暢通上傳下達、下情匯報的路徑是否高效、合理是否突出團隊精神是否突出為臨床與病人服務(wù)的理念組織機構(gòu)的作用在質(zhì)量安全管理中是否突出體現(xiàn),實地考查,院領(lǐng)導(dǎo)對現(xiàn)有與執(zhí)業(yè)相關(guān)的重點法律、法規(guī)、規(guī)章的知曉程度（問談的方式）舉例：“

8、您在醫(yī)院管理中重點抓哪幾方面的工作？”“市、區(qū)衛(wèi)生局對這幾項工作有哪些要求；新出臺那些重要的政策、方針？相關(guān)重要文件是以什麼方式傳達、落實的？”突出“依法執(zhí)業(yè)”“質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進”“兩級預(yù)案的落實”,實地考查,維護病人合法權(quán)益---詢問醫(yī)生、護士、病人是否知曉病人的權(quán)利（主要是知情權(quán)、隱私權(quán)、同意權(quán)）與4名住院醫(yī)師座談了解5年住院醫(yī)師培訓(xùn)情況員工、病人滿意度調(diào)查 樣本量各30人,實地考查—病人服務(wù)流程,門診病人就診流

9、程急診病人就診流程病房診療情況,實地考查—門診,大廳（咨詢臺導(dǎo)醫(yī)功能、宣教功能）—掛號室服務(wù)人員導(dǎo)醫(yī)能力、服務(wù)態(tài)度---候診環(huán)境（候診椅、宣教措施、方便病人飲水、標識、候診時間）---診室醫(yī)生資格（出診醫(yī)生佩戴標牌、服務(wù)態(tài)度、診療流程是否規(guī)范）---劃價取藥方便、藥物服用方法標注是否清楚、劃價時間長短、藥房人員對服藥、煎藥方法的講解---病人滿意度調(diào)查---查閱意見箱的反饋改進措施,實地考查—急診,搶救通道是否暢通呼叫信息是否快捷