醫(yī)院評審管理

1、PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/,,,,醫(yī)院管理與質(zhì)量安全,引言——為什么要強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理,美國 1999年，美國出版的《人皆有錯》一文中指出，美國每年死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4萬人至9.8萬人，國民主要死因分析中排名第83位。 美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。,引言,歐洲 歐洲醫(yī)療質(zhì)量

2、專題調(diào)查委員會2000年估計：在歐洲的醫(yī)院，每10個患者就有1個患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。,引言,中國 據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應(yīng)死亡約19.2萬人。 我國三級醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過因糾紛患者拒絕出院，且不交住院費用現(xiàn)象；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)鬧現(xiàn)象。,引言,催生管理的需求與改進(jìn),血的教訓(xùn),引言,,,,,,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

3、量管理體系的動力,將質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)量化為金標(biāo)準(zhǔn),開展全員質(zhì)量培訓(xùn),把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,一,評審準(zhǔn)備,二,三,四,五,建立常態(tài)化機(jī)制,一、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的動力,,,,,（二）以患者為焦點,堅持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的方針、目標(biāo)、承諾和服務(wù)等著眼于滿足患者需求；充分體現(xiàn)“病人至上、質(zhì)量第一、品質(zhì)保障、費用合理”的原則；重視患者參與質(zhì)量管理和質(zhì)量評價。,,1、自上而下強(qiáng)力推進(jìn) 2、自下而上以點促面,（四）以

4、質(zhì)量工具為手段,,堅持管理理念和決策方向，體現(xiàn)質(zhì)量至上的準(zhǔn)則；堅持在質(zhì)量追求和改進(jìn)意識中落實“講環(huán)節(jié)、重細(xì)節(jié)、不脫節(jié)”的具體要求。,（一）以高層為引領(lǐng),,（三）以實時控制、 持續(xù)改進(jìn)為核心,,評審準(zhǔn)備,二、將質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)量化為金標(biāo)準(zhǔn),,,,（一）,,,（二）,掌握醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),1、制定覆蓋醫(yī)療管理質(zhì)量全過程的配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法；2、制定覆蓋質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

5、； 3、購買各專業(yè)《臨床診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》，指導(dǎo)和規(guī)范臨 床診療行為； 4.依據(jù)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，確定相關(guān)科室質(zhì)量安全管理指標(biāo)。,,,（三）,開展“缺陷定額”的質(zhì)量管理模式,評審準(zhǔn)備,評審準(zhǔn)備,三、開展全員質(zhì)量培訓(xùn),,（一）,制定階段性培訓(xùn)計劃,,,相關(guān)職能科室配合，根據(jù)醫(yī)院實際制定年度和階段性培訓(xùn)計劃,,（二）,多渠道宣傳，將質(zhì)量觀念融入醫(yī)院文化建設(shè),,,利用《醫(yī)務(wù)簡報》、《門診管理月報》、《門診服務(wù)質(zhì)量案例分析會

6、》、宣傳欄、展板、多媒體等多種形式，營造質(zhì)量是核心，質(zhì)量是生命，質(zhì)量與醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)的良好氛圍,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,落實院科二級質(zhì)量安全管理措施,,根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總目標(biāo)，制定院科二級質(zhì)量與安全管理方案、管理標(biāo)準(zhǔn)制作下發(fā)科主任質(zhì)量安全管理記錄本，內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)管理、醫(yī)療安全、手術(shù)質(zhì)量等,,,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,,1、,,關(guān)注核心質(zhì)量指標(biāo)和結(jié)果質(zhì)量指標(biāo),

7、,2、,,將住院重點疾病、重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)等質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)作納入健全數(shù)據(jù)庫管理，定期反饋科室,落實核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管,（1）規(guī)范完善記錄格式，對核心制度執(zhí)行記錄提出明確規(guī)定和要求； （2）院科二級定期檢查核心制度執(zhí)行的原始記錄,評審準(zhǔn)備,www.themegallery.com,,,,,,,,,,,,,,,,,指標(biāo),中低風(fēng)險死亡率、重返率,合理用藥、合理用血,手術(shù)數(shù)量和級別、非計劃重返、手術(shù)并發(fā)癥

8、,超長住院病人,醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo),單病種/臨床路徑,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,,3、,落實住院診療質(zhì)量管理，實現(xiàn)“患者安全目標(biāo)”,,（1）將“患者安全目標(biāo)”作為院科二級安全管理重點內(nèi)容，對患者安全、醫(yī)療安全（不良）事件、“危急值管理制度”執(zhí)行力、手術(shù)意外及并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行監(jiān)控、評價和分析 （2）對危重病例、爭議或潛在爭議病例、重大手術(shù)病例、高風(fēng)險診療及手術(shù)病例、重返（再次）手術(shù)病例，質(zhì)控部從質(zhì)

9、量管理角度介入或全程參與，確保質(zhì)量與安全 （3）采取追蹤檢查法，從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì) 量、終末質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理用藥、臨床用血、安全質(zhì)量等環(huán)節(jié)，對各項制度的執(zhí)行情況進(jìn)行全面檢查、分析和評價。,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,,4、,持續(xù)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控,,（1）實行病歷質(zhì)量層級控制：一級質(zhì)控：各臨床診療小組組長、科主任及科室病案質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)完成；二級質(zhì)控：質(zhì)控部每月對運行病歷、出院病歷、手術(shù)病歷、

10、再次（重返）手術(shù)病歷等進(jìn)行全面質(zhì)控。（2）病歷質(zhì)量隨時學(xué)習(xí)， 醫(yī)院編印《病歷書寫示范》下發(fā)全院醫(yī)師人手一本。,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,,5、,攻重點克難點，落實關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點科室質(zhì)量管理措施,,將質(zhì)量管理的力度傾注在手術(shù)、輸血、麻醉、高風(fēng)險技術(shù)操作、新業(yè)務(wù)新技術(shù)方面，將質(zhì)量管理的資源分配在急診科、手術(shù)室、ICU室、血透室、內(nèi)鏡室、介入診療室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等重點科室。 質(zhì)控部、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理

11、部按照管理規(guī)范和管理標(biāo)準(zhǔn)每月對ICU室、血透室、腔鏡室、介入診療室、消毒供應(yīng)中心進(jìn)行全面檢查。,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,,6、,持續(xù)開展合理用藥監(jiān)控和點評,,（1）監(jiān)控與點評相結(jié)合： 每月隨機(jī)抽查全院各臨床科室的處方和出院病歷，每季度對特殊藥品（如，中藥注射劑、激素、血液制劑等處方、醫(yī)囑的合理使用）進(jìn)行專項點評； 定期公示不合理使用抗菌藥物的科室和醫(yī)師，對問題特別突出的科室給予點對點指導(dǎo)。（2

12、）培訓(xùn)與查房相結(jié)合： 藥學(xué)科定期編印下發(fā)《藥訊》； 臨床藥師參與查房、會診及臨床疑難病例討論，為醫(yī)師、護(hù)士及患者提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,,7、,規(guī)范并加強(qiáng)臨床用血質(zhì)量與安全管理,,（1）健全臨床用血質(zhì)量和安全監(jiān)控，將合理規(guī)范用血納入每月質(zhì)量查房：重點對用血審批、輸血適應(yīng)癥、輸血前評估和輸血后評價進(jìn)行監(jiān)控，定期點評和公示。（2）我院修訂完善了《臨床用血管理辦法實施細(xì)則》及臨床

13、用血管理制度。通過開展臨床合理用血培訓(xùn)等方式，規(guī)范臨床用血全過程審批程序和操作流程，明確各級醫(yī)師臨床用血申請權(quán)限。 （3）編印《臨床用血管理手冊》下發(fā)醫(yī)務(wù)人員每人一冊,評審準(zhǔn)備,四、把醫(yī)院評審工作融入醫(yī)療質(zhì)量日常管理,,8、,加強(qiáng)單病種和臨床路徑質(zhì)量管理,,建立單病種質(zhì)量信息指標(biāo)臺賬和數(shù)據(jù)庫，按照《單病種質(zhì)量手冊》和衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，從診斷、檢查、治療、效果、病歷質(zhì)量、住院費用以及成本費用等方面對單病種臨床路徑實行全面監(jiān)控，每月

14、要有監(jiān)控、評價和分析,評審準(zhǔn)備,五、建立常態(tài)化的質(zhì)量點評、公示、預(yù)警、反饋機(jī)制,定期召開質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量追蹤、質(zhì)量點評會和相關(guān)專題會議，通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，運用質(zhì)量管理方法和工具，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中存在的問題，并查找原因，制定持續(xù)改進(jìn)措施 質(zhì)量考核結(jié)果質(zhì)控部以“質(zhì)量通報”、“質(zhì)量特別報告”形式向全院通報、公示，對質(zhì)量問題突出的科室發(fā)出“質(zhì)量預(yù)警通知書”,,,評審準(zhǔn)備,等級評審衛(wèi)生部2011年版《三級綜合醫(yī)院評

15、審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則》,評審標(biāo)準(zhǔn),評審標(biāo)準(zhǔn),評審標(biāo)準(zhǔn)——原理,,評審標(biāo)準(zhǔn)——原理,,,,,點→面,局部→整體,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審特點,,,,,重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題,追蹤檢查方法,變“點”為“面”,全面了解醫(yī)院運行情況,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審特點,,3.隨機(jī)性4.全面性,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審特點,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,調(diào)查訪談,,追蹤檢查法,,查詢資料,,,實地訪視,運用PDCA方法體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),評審標(biāo)準(zhǔn)——

16、評審方式,,,評價者Surveyor,病人Care Recipient,個案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評估機(jī)會,,,?,,,,,,,,,,,,,,,,,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,,,,,,,,評價者Surveyor,系統(tǒng)追蹤,,,?既定的系統(tǒng)要素 探測系統(tǒng)既定的評估機(jī)會,,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,現(xiàn)場評判原則,三個必查 自評為

17、A條款 涉及核心條款 涉及安全條款病案首頁評價報告---聚焦點以案例或事件為線索---個案或系統(tǒng)追蹤,現(xiàn)場評價流程,評審前共識會醫(yī)院匯報會現(xiàn)場檢查每日晨會現(xiàn)場檢查質(zhì)量追蹤會—反饋會等 ------現(xiàn)場評價工作趨于同質(zhì)化,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,記住口訣,評審標(biāo)準(zhǔn)——評審方式,評

18、審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例,,條款示例（管理組）,,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（制度流程）,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（制度流程）,6.4.2.1★ 資質(zhì)的認(rèn)定與聘用，建立個人技術(shù)考評檔案的要求,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（人事管理）,,,,,有崗位就有職責(zé)有職責(zé)就有考核,,,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（人事管理）,6.4.4.2 (三級）重點?？茙ь^人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先C --重點?？茖W(xué)科帶頭人相關(guān)資料B1--重點?？频膶W(xué)科帶頭人為省級專業(yè)學(xué)術(shù)組織主要成員

19、(常委以上)的相關(guān)證明材料B2--重點?？茖W(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)成果中臨床類數(shù)量A1--重點?？频膶W(xué)科帶頭人的專業(yè)任職證明資料（為國家級專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員，常委以上的任職證明）A2--近三年來取得的學(xué)術(shù)成果臨床應(yīng)用情況及應(yīng)用證明,,,,三級醫(yī)院要求,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（人事管理）,6.6.2.2（三級） 醫(yī)院實行總會計師制C--醫(yī)院總會計師制度明確總會計師的職責(zé)和權(quán)利B--醫(yī)院總會計師崗位職責(zé)及分工安排相關(guān)資料，核實總

20、會計師在財務(wù)活動中的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，醫(yī)院相關(guān)的制度與規(guī)定保障總會計師制度的執(zhí)行。訪談：總會計師對本崗位職責(zé)知曉情況，如何配合院長做好財務(wù)管理工作？A—訪談：總會計師，醫(yī)院財務(wù)管理與監(jiān)督情況是如何執(zhí)行的？根據(jù)審計部門關(guān)于醫(yī)院財務(wù)的審計材料，對存在的問題都做了哪些持續(xù)改進(jìn),,,三級醫(yī)院要求,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（人事管理）,6.8.2.1★,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（后勤保障）,節(jié)能降耗建設(shè)綠色醫(yī)院,,,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（后勤保障）,

21、6.9.8.2 （三級） C—有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果 B—定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施及落實情況評價。 A—有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄,,,三級醫(yī)院要求,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（醫(yī)學(xué)裝備）,1.4.3.1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略1.4.4.1 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的

22、整體應(yīng)急能力,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（應(yīng)急管理）,1.4.3.2★,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（應(yīng)急管理）,1.4.3.2★,,,,未雨綢繆方能防范于未然,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（應(yīng)急管理）,2.8.5.1 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》C—1.實施全面禁煙的規(guī)章制度、實施計劃和具體措施 2.醫(yī)院禁煙宣傳計劃及組織實施的相關(guān)資料?？?zé)熜麄饔涗洠ê灥奖?、課件、照片、P

23、PT等）醫(yī)院公共場所禁煙標(biāo)識是否醒目、清晰B—指定相關(guān)部門工作人員負(fù)責(zé)戒煙咨詢服務(wù)現(xiàn)場查看戒煙門診，核實戒煙咨詢服務(wù)開展情況A—有相關(guān)部門核發(fā)的無煙醫(yī)院的證書或證明材料,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（就診環(huán)境管理）,6.8.7.1★消防安全管理,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（醫(yī)院管理）,6.8.7.1★消防安全管理,,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（醫(yī)院管理）,6.9.6.2★用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始

24、 終保持在待用狀態(tài)。,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（醫(yī)院管理）,6.8.6.2★用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始 終保持在待用狀態(tài)。,,工欲善其事必先利其器,評審標(biāo)準(zhǔn)——條款示例（醫(yī)院管理）,患者安全十大目標(biāo),,,,,,,,,,,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。,提高用藥安全。,建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。,建立臨床實驗室“危急值”報告制