二、三級綜合醫(yī)院評審醫(yī)療二組要點劉海

1、1,1,二、三級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審醫(yī)療二組現(xiàn)場評價要點,劉 海云南省第三人民醫(yī)院云南省醫(yī)院評審委員會辦公室 2012年11月01日,2,講 課 內(nèi) 容 要 點,一、醫(yī)院現(xiàn)場評價內(nèi)容二、醫(yī)院現(xiàn)場評價依據(jù)三、醫(yī)療二組現(xiàn)場評價的范圍四、醫(yī)療二組現(xiàn)場評價科室的特點五、醫(yī)院現(xiàn)場評價的——“6個有沒有”重點掌握,2,講 課 內(nèi) 容 要 點,六、醫(yī)院現(xiàn)場評價的追蹤方法重點掌握七、醫(yī)院現(xiàn)場評價的范例重點掌握

2、八、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握九、醫(yī)院在醫(yī)院評審中存在的 主要問題重點掌握,4,一、現(xiàn)場評價內(nèi)容（一樣）,衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十四條的內(nèi)容：四個方面醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價 5分、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價15分、現(xiàn)場評價70分社會評價10分 等方面的綜合評審。,4,5,一、現(xiàn)場評價內(nèi)容（同樣）,衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十七條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評

3、審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）云南省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。,5,6,二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）,三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）。,6,7,7,二、現(xiàn)

4、場評價依據(jù)（不一樣）,核心條款：四個要做一個目的一個后果 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求 勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn) 列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。,8,二級三級第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,名稱 章 節(jié) 條 款

5、 ★第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3三級堅持醫(yī)院公益 （ 31） （33） （4）第二章醫(yī)院服務(wù) 837 48 3

6、 （33） （38） （5）第三章患者安全 1025 26 6 （4）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全

7、管理與持續(xù)改進23141 322 13 （27） （163） （379） （27）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 531 53 1 （30）

8、 （2）第六章醫(yī)院管理 1160 105 7 （107） （6）合計

9、 63 321 583 33 （67） （342） （636） （48）,8,9,三級、二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價,三、評審表述方式同樣（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。Ａ-優(yōu)

10、秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格,9,10,,Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則:同樣 是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。,10,11,三級二級綜合醫(yī)院,（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果同樣評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do， 重點掌握內(nèi)容Ｃ即c

11、heck，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。,11,12,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果(同樣)PDCA循環(huán)在評審的意義(同樣),12,13,第一章至第六章評審結(jié)果,牽動醫(yī)院每一個人的心(同樣),13,14,三、醫(yī)療二組的現(xiàn)場評價范圍：,醫(yī)療二組：負(fù)責(zé)第四章第十節(jié)、負(fù)責(zé)第四章第十四節(jié)至第二十六節(jié)的現(xiàn)場評價內(nèi)容；,15,醫(yī)療二組的現(xiàn)場評價范圍,三級醫(yī)院 二

12、級醫(yī)院10節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進 9節(jié) 9條款 9條款15節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 14節(jié) 31條款 （6條款) 32條款（2條款) 16節(jié)、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 15節(jié) 29條款 28條款17節(jié)、病理管理與持續(xù)改進 16節(jié)

13、 25條款 22條款（1條款),16,醫(yī)療二組的現(xiàn)場評價范圍,三級醫(yī)院 二級醫(yī)院18節(jié)、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 17節(jié) 12條款 12條款19節(jié)、輸血管理與持續(xù)改進 18節(jié) 21條款 （4條款) 18條款（3條款),16,16,17,醫(yī)療二組的現(xiàn)場評價范圍,三級醫(yī)院

14、 二級醫(yī)院20節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 19節(jié) 18條款 （4條款) 18條款（1條款) 21節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進 12條款 （二級醫(yī)院無該項目）22節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進 20節(jié) 19條款 20條款 （可選，縣醫(yī)院為必選）,17,17,18,醫(yī)療二組的現(xiàn)場評價

15、范圍,三級醫(yī)院 二級醫(yī)院23節(jié)、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 8條款 （二級醫(yī)院無該項目） 24節(jié)、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進 21節(jié) 12條款 （可選） 10 條款（可選） 25節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進 14條款 （可選） （二級醫(yī)院無該項）26節(jié)、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 22節(jié) 10條款

16、10條款（可選）,18,18,19,醫(yī)療二組的現(xiàn)場評價范圍,三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 節(jié) 14節(jié) 10節(jié)條款 228 179核心條款 14 7,19,19,20,二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的比較體 會,1、 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款的內(nèi)容、尺度、要求、規(guī)定、內(nèi)涵沒有減少，內(nèi)容沒有減少；2、 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款的內(nèi)容、尺度、

17、要求、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)沒有降低 3、 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款的內(nèi)容、要求、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實用性要求高，難度大,20,20,21,醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容,第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價同樣 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（不一樣）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（不一樣）單病種質(zhì)量指標(biāo)（不一樣）重癥醫(yī)學(xué)（ICU) 質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一樣）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（不一樣）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一樣）,21,21,22,醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容

18、,四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一樣）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù),22,22,23,醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容,六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同

19、感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染,23,23,24,四、醫(yī)療二組科室的特點,一、每個科室評審員都會走到： 你不能偷懶！二、每個科室都有針對性的條款 是你的事情！ 20節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 18條款 （4條款) 19節(jié)18條款（1條款) 范例,25,醫(yī)療二組的特點,三、每個科室都有針對性的監(jiān)控指標(biāo)在條款里找！范例1．標(biāo)本采集、運送規(guī)范，

20、標(biāo)本合格率≥95%2．標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范3．處方藥品通用名使用率達100%。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%1．有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。,,三、每個科室都有針對性的監(jiān)控指標(biāo)范例大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。 在條款里找！!,26,

21、4．6．8．2（★）,【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種,27,4．6．8．2（★）,2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

22、【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。,28,醫(yī)療二組的特點,四、 每個科室和全院臨床科室都有千絲萬縷的聯(lián)系:你要走到臨床科室完成你必須要做的事情！ 4．19．1．3C、建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。B、每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。A、用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。,29,醫(yī)療二組的特點,五、每個科室都

23、有專有的相應(yīng)指南 在條款里找！ 是你制定制度的依據(jù)！《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《放射診療管理規(guī)定》病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，,30,31,,五、醫(yī)院現(xiàn)場評價的 ——“6個有沒有”

24、 重點掌握,31,31,32,醫(yī)院現(xiàn)場評價的 掌握重點 ——“6個有沒有”,按照條款采用追蹤方法現(xiàn)場評價：1、醫(yī)院部門科室有沒有“規(guī)”：法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)、操作規(guī)程等等；2、醫(yī)院部門科室有沒有“做”：按照“規(guī)”的內(nèi)容？有沒有行動、執(zhí)行；,32,33,醫(yī)院現(xiàn)場評價的

25、 掌握重點 ——“6個有沒有”,按照條款采用追蹤方法現(xiàn)場評價：3、醫(yī)院部門科室有沒有“果”：通過“做”找到結(jié)果、成績、隱患、問題、差距等等；,33,34,醫(yī)院現(xiàn)場評價的 掌握重點 ——“6個有沒有”,4、醫(yī)院部門科室有沒有“改”針對上述結(jié)果制定相應(yīng)的規(guī)章、制度、流程、計劃、診療常規(guī)、操作規(guī)程，培訓(xùn)、

26、學(xué)習(xí)的措施；5、醫(yī)院部門科室有沒有“成效”通過持續(xù)改進后見成效、規(guī)章制度是否合符病人安全的要求；,34,35,醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點 ——“6個有沒有”,6、醫(yī)院部門科室質(zhì)量小組有沒有“記”：所有的“規(guī)”、 “做” 、“果” 、 “改” 、“效”過程按照醫(yī)院規(guī)范的、統(tǒng)一的要求進行記錄了嗎？ “記”是關(guān)鍵重要的內(nèi)容!,35,36,醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點 ——“6個有沒有”,現(xiàn)場評價的“6個有沒有”：1、體現(xiàn)醫(yī)院對醫(yī)院的管理能

27、力、執(zhí)行能力、服務(wù)品質(zhì)和連貫性，2、體現(xiàn)醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度，3、體現(xiàn)醫(yī)院遵循PDCA的循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)原理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進的成效！,36,37,六、現(xiàn)場評價的方法主要是追蹤檢查和集中檢查（同樣）,追蹤檢查方法學(xué)掌握 是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。 追蹤者方法的兩種類型：一“個案追蹤”是對病

28、人的追蹤者–跟隨病人?！皞€案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。 “系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力,37,,請看醫(yī)療二組的系統(tǒng)追蹤路徑 供參考 掌握,39,39,40,,住院患者個案追蹤的評價基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍,設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全,,病歷記錄與患者知情同意,,臨床實驗室檢查（病理學(xué)檢查）,,醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI,,急診

29、 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診,,人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度,,規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力,,手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用,,感染控制的執(zhí)行力,,信息收集、記錄、傳遞、使用,40,41,病 人 醫(yī) 療 安 全追蹤科室： 1、科室醫(yī)師護士 2、呼吸科 3、 腹

30、部外科 4、ICU 5、泌尿外科 6、新生兒病房 7、 藥劑科 8、感染疾病科 9、院感科 10、輸血科 11、消毒供應(yīng)中心 12、手術(shù)室 13、檢驗科 14、醫(yī)院廢物管理人員15、內(nèi)鏡室16、科教科 17、 護理部 18、醫(yī)務(wù)科 19、質(zhì)量管理部 20、主管院領(lǐng)導(dǎo)等等,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進系統(tǒng)追蹤流

31、程,41,42,病 人 醫(yī) 療 安 全追蹤內(nèi)容：1、醫(yī)院感染管理組織、規(guī)章制度、醫(yī)院功能、任務(wù)4.20.1.1-22、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育 4.20.2.13、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，重點環(huán)節(jié)、人群、因素4.20.3.1-2★-34、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動 4.20.4.15、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，監(jiān)管改進

32、 4.20.5.1★-2★-3★6、應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物 4.20.6.1-2-37、消毒

33、工作、隔離工作符合要求，醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用防護用品，管理符合要求 4.20.7.1-2-38、醫(yī)院感染監(jiān)測體系的工作情況 4.20.8.1-2三級醫(yī)院8條18款4核心條款二級醫(yī)院8條18款1核心條款4.19.3.1-2★-3,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進系統(tǒng)追蹤流程,42,43,追蹤方法--

34、-訪查對象(同樣)1、藥物不良反應(yīng)的患者案例2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例；3、麻、精”藥品使用的患者案例4、輸血或有不良反應(yīng)的患者案例5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者；6、當(dāng)日或隔日出院的患者；7、專科的患者；8、急診病人等。,43,44,追蹤方法---追蹤環(huán)節(jié)(同樣),患者診療路徑；醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的診療服務(wù)；協(xié)調(diào)、協(xié)作成效；薄弱環(huán)節(jié)、存在問題……,44,45,追蹤方法---

35、追蹤地點(同樣)1、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科；2、入院患者的科室--住院部、藥房、病房；3、患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；4、任何患者接受過服務(wù)的地方—臨床、醫(yī)技科室檢驗科、CT科室、保障服務(wù)科室；,45,46,追蹤方法---追蹤具體切入點(同樣)1、檢查病歷；感染預(yù)防與控制：感染預(yù)防與控制：2、會診單、3、檢驗單、4、輸血單申請單5、報告單放射科等等6、診療過程

36、：宣教、評估、診療、護理、給藥、院感預(yù)防、設(shè)備維護、人員資質(zhì)、工作人員的安全職責(zé)……7、醫(yī)務(wù)人員、工作人員會談；8、患者與家屬會談；,46,47,醫(yī)療二組的追蹤特色,檢驗科----查有MRSA陽性的檢驗單----檢驗科是否立即上報——醫(yī)院感染控制部門或臨床科室——是否下科室督導(dǎo)提出解決問題的方法——手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒——臨床科室討論？——是否請——藥劑科——臨床藥師——調(diào)整抗生素——臨床科室、醫(yī)務(wù)科、檢驗

37、科、藥劑科四方會談-----病人轉(zhuǎn)后？,,追蹤方法和過程大約為50-60%檢查標(biāo)準(zhǔn)條款的過程大約50-40%,49,49,,七、醫(yī)院現(xiàn)場評價的范例重點掌握,50,50,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,核心掌握為綱——醫(yī)院職能部門科室醫(yī)務(wù)人員要掌握的條款一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理,51,51,,現(xiàn)場評價醫(yī)院健全質(zhì)量管理體系的條款是—— 4.1.1.1條款,52,52,4.1.1.1有

38、健全的質(zhì)量管理體系， 院長是第一責(zé)任人。,【Ｃ】有健全的質(zhì)量管理體系， 1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：A、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、B、各質(zhì)量相關(guān)委員會、C、質(zhì)量管理部門、D、各職能部門、E、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 現(xiàn)場評價有沒有“規(guī)”有沒有------機構(gòu) 組織,53,（二）醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮作用有沒有“規(guī)” 架構(gòu)圖,科室質(zhì)量

39、管理小組,,,院級,科級,54,54,4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院長是第一責(zé)任人,【Ｃ】 2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院 長是第一責(zé)任人。 3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)” 4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。現(xiàn)場評價有沒有“做”、“果” 、 “改” 、“效”,55,5

40、5,4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院長是第一責(zé)任人,4．1．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。現(xiàn)場評價有沒有“記”：2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。發(fā)言講話【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力?，F(xiàn)場評價有沒有“機構(gòu)”： 2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。

41、,56,56,4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。,【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)定機構(gòu)”2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施現(xiàn)場評價有沒有“做”3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄?，F(xiàn)場評價有沒有“記”,57,57,,【Ｂ】符合“Ｃ”

42、，并1．對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”2．對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集和分析?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”3、能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯?？剖覍Α荆隆康膬?nèi)容有沒有效果有沒有記錄,58,58,現(xiàn)場評價的條款范例4

43、．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價 和 監(jiān)督職能,【Ｃ】1．各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。有沒有“規(guī)”？2．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。有沒有“規(guī)”？ 3．對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。有沒有“做”、有沒有“記”4．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有沒有“果”有沒有“改”5．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有沒有“做”、有沒有“

44、果”、有沒有“改”、有沒有“記”,59,59,4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。 PDC2．有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 PDC3．運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”有沒有“記” PDC,60,60,4．1．1．

45、2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能,【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記” PDCA,61,現(xiàn)場評價的條款范例,第三章、六、臨床“危急值”報告制度3．6．2．1 ★條款嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆谩?．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。有 《xx

46、x醫(yī)院“危險急值”報告制度與工作流程》（2012年修訂版） “危急值”項目及內(nèi)容符合條款？醫(yī)技部門有沒有“規(guī)”？學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？怎樣報告？記錄？有沒有“做”？要有責(zé)任人2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?？剖矣袥]有“規(guī)”？學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？記錄？有沒有“做”？要有責(zé)任人3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。

47、 科室醫(yī)師有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“記”？要有責(zé)任人。,61,62,現(xiàn)場評價的條款范例,第三章、六、臨床“危急值”報告制度3．6．2．1 ★條款嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術(shù)支持？沒有“Ｂ”得“C”【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)

48、控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能？部門？怎樣監(jiān)控？怎樣處置？沒有“A”得 “B”,62,63,現(xiàn)場評價的條款范例第四章、六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進,4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【Ｃ】1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。手術(shù)記錄是不是在時間位點內(nèi)完成？是不是手術(shù)者完成手術(shù)記錄？是不是在特殊情況下，由第一助手書寫，

49、手術(shù)者簽名？2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。是不是參加手術(shù)醫(yī)師完成的術(shù)后首次病程記錄？是不是在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄？術(shù)后首次病程記錄名稱是否完整？3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。醫(yī)院部門科室有沒有進行《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核？（訪談內(nèi)容）,63,64,4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。主管部門

50、？怎樣監(jiān)管？怎樣分析？、怎樣反饋？和怎樣整改措施？有記錄？科室怎樣執(zhí)行整改措施？怎樣改？有記錄？?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。是否按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求記錄？,64,65,65,現(xiàn)場評價的條款范例,4．20．1．1 4．19．1．1 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)

51、院感染管理工作?！荆谩? ．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。 “規(guī)” 2 ．有醫(yī)院感染管理組織委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。 “規(guī)”做 3 ．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。 “規(guī)”“做” 4 ．有上述組織的工作制度與職責(zé)。 “規(guī)”“做” 5 ．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與

52、醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制訂工作實施計劃并落實。 “規(guī)”“做” 6 ．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。 “規(guī)”“做”,66,66,,4．20．1．1 4．19．1．1 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問

53、題有反饋及改進措施?！耙?guī)”、 “做” 、“果” 、 “改” 、“記2．對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。 “做” 、“果” 、 “改” 、“記”,67,67,,4．20．1．1 4．19．1．1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。

54、“做” 、“果” “改”“效”“記”2．無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。 “做” 、“果” 、 “改” 、“效”“記”,68,現(xiàn)場評價的條款范例第三章第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)

55、讓患者或其近親屬陳述患者姓名。醫(yī)院部門科室輸血科、藥房、供應(yīng)室有沒有制度？方法？核對程序？例如標(biāo)本采集給藥、輸血或血制品怎樣做？怎樣寫？怎樣記？2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有標(biāo)志？能有效執(zhí)行3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。那些人員？培訓(xùn)？學(xué)習(xí)？考試？執(zhí)行？,68,69,,一、確立查對制度

56、，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記” 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”？,69,70

57、,一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”？,70,71,現(xiàn)場評價的條款范例,4．20．1．2 4．19．1．2有相應(yīng)

58、的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆谩?．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”2．有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”3．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“培訓(xùn)

59、”？有沒有“考核”？有沒有“課件”？有沒有“記”4．全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“記”。,71,72,現(xiàn)場評價的條款范例,4．20．1．2 4．19．1．2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染

60、管理工作落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記” 2．院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”有沒有“記”,72,73,現(xiàn)場評價的條款范例,4．20．1．2 4．19．1．2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫

61、徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效，2 年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”,73,74,現(xiàn)場評價的條款范例,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。醫(yī)院、部門、科室有沒有“規(guī)”？？怎樣報告？記錄？有沒有“做”？要有

62、責(zé)任人。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。有沒有“做”？有沒有學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？結(jié)果？3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。科室怎樣上報？4．每百張床位年報告≥10 件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？,74,75,核心條款現(xiàn)場評審示范,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1 ★有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！荆隆糠?/p>

63、“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？怎樣收集？怎樣核查？2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施?？剖矣袥]有改？監(jiān)管部門有沒有監(jiān)管？4．每百張床位年報告≥15 件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？有沒有學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？結(jié)果？,75,76,核心條款現(xiàn)場評

64、審示范,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫？2．每百張床位年報告≥20 件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫？系統(tǒng)的功能？,76,77,4．20．3．2 （★） 4．19．3．2 （★）范例（★）【Ｃ】1

65、．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相

66、關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？,77,78,4．20．3．2 （★） 4．19．3．2 （★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”

67、？有沒有“記”,78,79,4．20．3．2 （★） 4．19．3．2 （★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需

68、要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”,79,病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）二級醫(yī)院【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告