三級醫(yī)院評審條款解讀

1、三級綜合醫(yī)院等級評審標準簡要解讀及迎檢準備,一、評審標準實施細則,《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級性綜合性公里醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。,（一）細則適用范圍,本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)帶“★”為“核心條款”，共48款。 第七章共6節(jié)36

2、條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。,一、評審標準實施細則,（一）細則適用范圍,適用于所有三級綜合醫(yī)院,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。,,,,主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目

3、。,一、評審標準實施細則,（二）細則的項目分類,表1 第一章至第六章節(jié)的條款分布,一、評審標準實施細則,（二）細則的項目分類,1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或不同意設置的項目。,一、評審標準實施細則,（三）評審方式,判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C

4、-合格”檔的要求，要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,2、標準條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循P D C A循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表2。,一、評審標準實施細則,（三）評審方式,,一、評審標準實施細則,（四）評審結(jié)果,第一章至第六章評

5、審結(jié)果,二、現(xiàn)場評價工作構(gòu)架,新周期醫(yī)院評審標準始終堅持“以人為本，以病人為中心”，以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理為原則，以實現(xiàn)醫(yī)院安全為目的，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實用性和可操作性，促進醫(yī)院明確自身定位，加強內(nèi)涵建設，并為各級衛(wèi)生行政部門建立行業(yè)監(jiān)管標準提供了依據(jù)。 醫(yī)院管理永恒的主題是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；因此，醫(yī)院現(xiàn)場評價整個工作內(nèi)容和實施的具體路線均依據(jù)這個主題全面展開。 整個工作過程框架分為兩部分。

6、,二、現(xiàn)場評價工作構(gòu)架,第一部分：主要是醫(yī)院評審組織機構(gòu)確定評審分組及評審條款分配，整個管理流程包括：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、評審員遴選和分組、評審有關資料。目前評審分為4個組，即綜合管理組、醫(yī)療事務組、護理院感組和單病種組。綜合管理組涉及行政管理部門、后勤保障部門、總務部門及部分臨床/醫(yī)技部門；醫(yī)療藥事組涉及醫(yī)療相關部門、臨床科室、醫(yī)技科室及藥事部門；護理院感組涉及護理相關管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室及院感部門；單病種組涉及醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥

7、事、院感及其他相關部門。,二、現(xiàn)場評價工作構(gòu)架,二、現(xiàn)場評價工作構(gòu)架,二、現(xiàn)場評價工作構(gòu)架,第二部分：主要是進行追蹤檢查的流程，即評審員如何基于醫(yī)院具體問題，確定現(xiàn)場檢查內(nèi)容和具體操作方法，包括從醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院質(zhì)量報告、自評報告、病案首頁數(shù)據(jù)等相關信息中尋找到現(xiàn)場檢查的聚焦點；單病種檢查依據(jù)單病種報告進行現(xiàn)場檢查，確定實施個案追蹤、系統(tǒng)追蹤和質(zhì)量追蹤路徑。個案追蹤可根據(jù)各種類型的患者就診流程，以檢查多學科協(xié)作，患者權(quán)益、員工資質(zhì)等

8、相關標準條款的符合程度；系統(tǒng)追蹤主要是依據(jù)條款檢查藥事管理、院感管理和質(zhì)量安全管理，重點追蹤各委員會在確保醫(yī)療質(zhì)量過程中發(fā)揮的作用。,二、現(xiàn)場評價工作構(gòu)架,（一）評審組分組原則 1. 綜合管理組 重點負責院級高層管理、行政部門、總務后勤保障部門、部分臨床及醫(yī)技科室的有關情況，承擔這部分任務的評審員需要有醫(yī)院中層以上管理背景（如正在擔任或擔任過副院長的管理者則是更適宜），且對條款中所涉及的部門法律法規(guī)

9、要了解，重點法規(guī)要熟悉其內(nèi)容。該組也涉及醫(yī)療、護理、藥事、院感的醫(yī)院管理層面的有關問題。,三、評審組及評審條款分配原則,（一）評審組分組原則 2. 醫(yī)療藥事組 負責對職能部門和臨床/醫(yī)技科室考核，對手術科室主要關注手術授權(quán)管理制度，院科兩級管理制定具體落實過程，質(zhì)量管理體系對質(zhì)量安全保障如何執(zhí)行和問題解決的情況；對非手術科室考核重點關注對復雜、疑難疾病如何實施多科室聯(lián)合診療，藥品應用及藥師的作用。由

10、此設計出個案追蹤路徑和藥事系統(tǒng)追蹤路徑。該組也涉及護理、院感染及醫(yī)院綜合管理的有關醫(yī)療、藥事系統(tǒng)追蹤路徑。,三、評審組及評審條款分配原則,善德精醫(yī) 追求卓越,（一）評審組分組原則 3. 護理院感組 負責對職能部門和臨床/醫(yī)技科室考核，對手術和有創(chuàng)操作科室考核主要關注圍手術期管理，包括手術安全核查、切口標識、接送患者以及院感和手術并發(fā)癥的預防等；非手術科室的考核選擇護理難度和護理量大的科室，重點

11、考核在操作過程中患者查對、患者權(quán)益、藥品使用和院感預防措施的落實。由此設計出個案和院感系統(tǒng)追蹤路徑進行考核，改組也涉及醫(yī)療、藥事及醫(yī)院綜合管理的有關護理，院感管理層的問題。,三、評審組及評審條款分配原則,（二）評審條款分配原則,,,,綜合管理,醫(yī)療藥事,護理院感,,共同條款,三、評審組及評審條款分配原則,1. 專業(yè)條款 由于我國目前評審員整個體系建設還需要時間，評審員自身跨專業(yè)能力和水平參差不齊，不能達到類似其他行業(yè)或

12、國家評審體系成熟的職業(yè)評審員要求；因此，在條款分配上也應考慮到現(xiàn)階段評審特點，盡量根據(jù)評審員目前所從事的管理專業(yè)給予適當擴張，通過學習和實踐，逐步提升評審員跨專業(yè)的評審能力和水平。,（二）評審條款分配原則,三、評審組及評審條款分配原則,2. 共同條款 新周期醫(yī)院評審核心理念是“以人為本，以病人為中心”，每個評審員將根據(jù)這一指導原則，共同查看相關工作如何落實。這部分條款特點是專業(yè)性不強，要求醫(yī)院每個管理者和員工均應通曉的

13、內(nèi)容，各評審組應該通過現(xiàn)場檢查進行關注或核實，如：各種應急預案、應急搶救設備、尊重患者權(quán)益與隱私保護、院感防控措施、手衛(wèi)生、消毒隔離、環(huán)境、控煙、消防設施、防火通道、院務公開等內(nèi)容。,（二）評審條款分配原則,三、評審組及評審條款分配原則,3.其他條款 由于公立醫(yī)院在我國醫(yī)院體系中占有絕對優(yōu)勢，政府在履行日常監(jiān)管的同時，也要通過醫(yī)療機構(gòu)延伸其政府職能，因此，這部分條款常常會有階段性、暫時性、獨立性等特點。與其他條款缺乏應有的

14、邏輯內(nèi)在聯(lián)系，但卻是政府在某一階段需要關注和考核的內(nèi)容，因此，這部分條款將作為臨時或機動條款給予分配，常常由綜合管理組完成。,（二）評審條款分配原則,三、評審組及評審條款分配原則,四、評審標準分組（醫(yī)療藥事組條款）,六、實施細則舉例,六、實施細則舉例,善德精醫(yī) 追求卓越,六、實施細則舉例,七、評審前需要引起重視的幾項工作,1. 住院日≥30天的出院病歷2. 死亡病例、疑難病例討論3. 非計劃再次手術的病歷、非計劃再次手術