主動脈觀察要點及護(hù)理講課

1、主動脈夾層的觀察要點及護(hù)理,林蕓,主動脈夾層定義,主動脈血流通過內(nèi)膜破裂進(jìn)入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫，同時將主動脈壁剝離為內(nèi)外兩層,,,大多數(shù)主動脈夾層分離起源于以下兩個部位,升主動脈，離主動脈瓣數(shù)厘米處 降主動脈，左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端,主動脈夾層的分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) Ⅰ型內(nèi)膜破裂于升主動脈，擴展至主動脈弓或其遠(yuǎn)端Ⅱ型內(nèi)膜破裂于升主動脈，范圍局限于升主動脈Ⅲ型內(nèi)膜破裂于

2、左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，沿主動脈向遠(yuǎn)端擴展，逆行擴展少見,主動脈夾層的分型,Stanford分型（Daily 1970） A型內(nèi)膜破裂于升主動脈，所有累及升主動脈的夾層B型內(nèi)膜破裂于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端降主動脈，不累及升主動脈的夾層,主動脈夾層的分型,,解剖,正常主動脈,,,,胸主動脈,,,,,,主動脈弓,降主動脈,頭臂干,左頸總,左鎖骨下,右鎖骨下動脈,橫膈,Abdominal Aorta,主動脈夾層的臨床表現(xiàn)（癥狀）,夾層分離的發(fā)病

3、經(jīng)過為急性（48h內(nèi)死亡）、亞急性（48h—6周死亡）、慢性（存活6周以上）,癥狀-劇烈疼痛,部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夾層分離方向向頸、咽喉、下頜或牙齒、腹部或下肢放射性質(zhì)：刀割樣或撕裂樣，程度劇烈持續(xù)性：一旦發(fā)作即達(dá)高峰，可持續(xù)至死亡,癥狀-休克,低血容量性休克，血液因進(jìn)入假腔或心包組織而使循環(huán)血量下降；心源性休克，為急性主動脈瓣返流，急性心?；蛐陌钊?癥狀-并發(fā)癥及壓迫癥狀,主動脈夾層外膜破裂按位置不同可引

4、起不同的表現(xiàn)，破入心包可引起心臟壓塞；破入胸腔可引起血胸；破入縱隔可引起縱隔血腫；破入食管可出現(xiàn)嘔血；破入后腹膜則可引起腹膜血腫。主動脈或分支夾層血腫，及外出血引起的血腫可因壓迫相應(yīng)部位的臟器或組織而引起相應(yīng)癥狀,癥狀-心血管系統(tǒng),發(fā)生升主動脈的裂口，夾層內(nèi)血液可逆行至主動脈根部使主動脈根部明顯擴張，瓣環(huán)擴張移位，致急性AI,癥狀-消化系統(tǒng),急腹癥、腹膜刺激征,癥狀-泌尿系統(tǒng),波及腎動脈時，可出現(xiàn)血尿、無尿，急性腎缺血時可致腎衰竭、腎性

5、高血壓,癥狀-神經(jīng)系統(tǒng),嗜睡、暈厥、昏迷、偏癱等,主動脈夾層的臨床表現(xiàn)（體征）,脈搏減弱或消失；四肢血壓不一致，（需每天測量四肢血壓。選擇血壓高的一側(cè)測量。對于III型夾層患者雙上肢無明顯差異的醫(yī)生建議側(cè)右上肢）；頸動脈不對稱；頸部搏動性腫物；心臟擴大AI；胸腔積液；迷走神經(jīng)刺激引起支氣管痙攣，哮喘發(fā)作；心包磨擦音，心臟壓塞；腸鳴音消失,高血壓在主動脈夾層中的重要地位,A型夾層有半數(shù)以上伴有高血壓，B型夾層幾乎全部合并有高血壓，在發(fā)病過

6、程中高血壓與主動脈夾層互為因果,高血壓在主動脈夾層中的重要地位,因：高血壓 果：主動脈夾層夾層破口常見于升主動脈左側(cè)壁及弓降部，這些位置是主動脈承受側(cè)壓沖擊最嚴(yán)重的部位。長期高血壓導(dǎo)致血管重構(gòu)，平滑肌細(xì)胞肥大、變性和中層壞死都與夾層分離形成有關(guān)。因：主動脈夾層 果：高血壓 夾層累及主動脈，刺激主動脈弓壓力感受器導(dǎo)致血壓異常升高。夾層累及腎動脈導(dǎo)致腎動脈狹窄，腎臟分泌腎素---血管緊張素從而導(dǎo)致血壓異常升高,三個不

7、相稱,胸痛與心電圖不相稱。癥狀與體征不相稱。血壓與休克不相稱。,各治療方案的原則,藥物治療原則：控制血壓（100-120mmHg）控制心率 （60~75bpm）；降低周圍血管阻力；減少左心室收縮力；加強鎮(zhèn)痛手術(shù)治療Stanford A 型主動脈夾層急性期應(yīng)在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上予以積極的外科干預(yù)，手術(shù)方法有升主動脈置換術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)等Stanford B 型主動脈夾層經(jīng)內(nèi)科對癥處理后，在穩(wěn)定期行介入或手術(shù)治療,主動脈夾層的觀察

8、要點-疼痛的觀察,注意與其它疾病的疼痛和鑒別,主動脈夾層的觀察要點 -心率血壓的觀察,要求心率控制再60-75次/分收縮壓控制再100-120mmHg對于右腦梗塞的病人可適當(dāng)維持再140mmHg左右,主動脈夾層的觀察要點 -呼吸、氧飽和度的觀察,術(shù)中、術(shù)后使用呼吸機，脫機后易導(dǎo)致肺部感染，影響氧飽和度鎮(zhèn)靜安眠藥

9、的使用，可抑制呼吸，使呼吸減慢、氧和降低觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度氧和應(yīng)維持在95%以上,主動脈夾層的觀察要點-體溫的觀察,術(shù)后吸收熱＜38℃，出現(xiàn)在術(shù)后3-5天高熱：＞38℃，感染引起術(shù)后即可出現(xiàn)檢驗科新開展“降鈣素原”，查是否感染引起具有特異性,主動脈夾層的觀察要點-用藥的觀察,常用降壓藥：硝普鈉、拉貝洛爾、特拉唑嗪降心率藥：合貝爽、美托洛爾鎮(zhèn)靜安眠藥：米達(dá)唑侖、得普利麻觀察血壓，防止血壓下降過快、過低引起腦供血不足

10、觀察心率（律），特別是原有心律失常的，注意發(fā)現(xiàn)心率過慢甚至AVB,主動脈夾層的觀察要點-傷口的觀察,傷口顏色：有無紅腫、出血、分泌物。是否觸及皮下血腫或出現(xiàn)腫脹,主動脈夾層的觀察要點-精神癥狀的觀察,常見有：躁狂、嗜睡、意識不清與夾層撕裂主右頸總動脈，影響腦供血，還可能與麻藥有關(guān),主動脈夾層的觀察要點-破裂前兆的觀察,劇烈疼痛、煩躁、大汗、面色蒼白、恐懼、血壓劇烈升高,主動脈夾層的觀察要點-四肢搏動的觀察,雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動時候

11、良好、對稱,主動脈夾層的觀察要點 -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,下肢功能的觀察及護(hù)理：一般胸主動脈支架術(shù)后易發(fā)生截癱，是因為人造血管有可能堵住發(fā)出脊髓前動脈的肋間動脈，它可在支架放置后不久出現(xiàn)，也可因術(shù)后夾層血栓形成壓迫脊髓動脈而延遲出現(xiàn)。因此需每天測量四肢血壓，隨時觀察雙下肢皮溫、皮色、動脈搏動及肌力情況并記錄。,主動脈夾層的觀察要點

12、 -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,栓塞的觀察及護(hù)理在動脈瘤內(nèi)有大量的血栓，動脈壁又有很多斑塊，操作難免會將血栓或斑塊碰下來栓塞最常見的部位是下肢外周血管的栓塞術(shù)后應(yīng)注意下肢動脈的搏動、血運情況及活動度情況如下肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、動脈搏動減弱或消失、肢體麻木時應(yīng)考慮栓塞的可能如患者出現(xiàn)神志障礙伴一側(cè)肢體偏癱，要警惕腦梗。,主動脈夾層的觀察要點 -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,

13、腎功能的監(jiān)測血栓阻塞腎動脈或支架放置位置不當(dāng)引起腎臟缺血，導(dǎo)致腎功衰，須監(jiān)測腎功能潛在并發(fā)造影劑腎?。–N）：CN是指靜脈注射造影劑后發(fā)生的無其它原因可解釋的急性腎功能減退，通常以48小時內(nèi)血清肌酐比造影前升高0.5 mg/dl（44.3umol/L）為診斷標(biāo)志,主動脈夾層的觀察要點 -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,與該手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥支架的移位變形、支架內(nèi)漏、支架內(nèi)血栓形成、

14、血管切開有關(guān)的并發(fā)癥及消化道出血等并發(fā)癥,主動脈夾層的護(hù)理要點-呼吸道的管理,術(shù)后連接好處于備用狀態(tài)及功能良好的呼吸機。密切觀察病人的神志、呼吸及氧飽和度，始終保持呼吸道通暢完全清醒后，動脈血氣正常，逐步拔除氣管插管拔除后仍需鼓勵排痰，同時吸氧，使氧飽和維持在95%以上,主動脈夾層的護(hù)理要點 -心率、血壓的監(jiān)測,術(shù)后仍需控制血壓及心率在理想范圍內(nèi)。血壓過高易造成支架移位及支架

15、內(nèi)漏，也可導(dǎo)致主動脈內(nèi)新的夾層形成同時應(yīng)監(jiān)測四肢血壓及雙側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈的搏動情況。,主動脈夾層的護(hù)理要點-疼痛的護(hù)理,術(shù)后應(yīng)與術(shù)前進(jìn)行比較，觀察疼痛有無減輕如疼痛仍存在且疼痛性質(zhì)、部位同前，甚至加劇應(yīng)警惕封堵失敗或有新的破口形成，對于疼痛難以耐受的患者遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛。,主動脈夾層的護(hù)理要點-傷口的護(hù)理,手術(shù)切口通常在右側(cè)股動脈，經(jīng)縫合止血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口有無感染、出血、瘀斑、血腫等情況，保持傷口敷料干燥術(shù)后3天

16、開始換藥，以后每天換藥，7天拆線術(shù)肢無需嚴(yán)格制動，但應(yīng)注意患肢的皮溫、皮色，有無腫脹,主動脈夾層的護(hù)理要點-發(fā)熱的護(hù)理,侵入性操作要嚴(yán)格無菌原則，術(shù)后體溫輕度升高者，鼓勵患者適量飲水,主動脈夾層的護(hù)理要點 -精神癥狀的護(hù)理,必要時使用約束具及遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥,主動脈夾層的護(hù)理要點-管道的護(hù)理,保持各種管道的通暢，固定妥善,主動脈夾層的護(hù)理要點-心理的護(hù)理,主動脈夾層是一種來

17、勢兇猛、死亡率極高的血管疾病，患者術(shù)前術(shù)后都會有沉重的精神負(fù)擔(dān)，病人常煩躁不安、情緒不穩(wěn)定，甚至極度不配合，應(yīng)給予患者最大的關(guān)心，耐心的聽取患者的主訴，對患者表示高度的理解，真誠地傾聽其宣泄、要求，及時解決問題，改善患者的情緒，增強康復(fù)信心、配合治療。必要時可請家屬參與，共同做好心理護(hù)理,案例分析-1,患者男性，年齡：55歲，主訴：間斷胸痛5年，再發(fā)加重8小時余?；颊邅砦以杭痹\行心電圖提示： I°房室傳導(dǎo)阻滯。行主動脈造影提示

18、：主動脈夾層（DebakeyIII型）。于2010.03.08行胸主動脈支架植入，術(shù)后轉(zhuǎn)ＣＣＵ，當(dāng)晚心電示高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率38次/分，可見最長7.82s長間歇，血壓降至75/50mmHg，立即停泵地爾硫卓、拉貝洛爾及硝普鈉，1分鐘后患者自行恢復(fù)竇性心律，心室率80次/分左右，血壓升至150/85mmHg，給予硝普鈉持續(xù)靜脈泵入。03.10患者突然出現(xiàn)意識喪失，心電提示：三度AVB逸搏心律，HR37bpm，BP110/51mmHg

19、，立即搶救，6分鐘后恢復(fù)為竇律，HR95次/分左右，血壓187/70mmHg。,案例分析-1,3月14日患者無明顯誘因突發(fā)3次意識喪失，當(dāng)時心電示竇律，BP為151-170/90mmHg，數(shù)秒鐘后患者自行醒轉(zhuǎn)。03.15 06：10醒來后翻轉(zhuǎn)身體，突發(fā)頭昏、胸悶、乏力、全身大汗，暈厥先兆表現(xiàn)，急測BP124/68mmHg，HR90bpm，考慮可能為低血壓反應(yīng)，給予停泵硝普鈉。追問病史，既往血壓多波動在180-200/130-150mmH

20、g，未系統(tǒng)治療。03.29 .20：00患者突發(fā)胸骨下段劇烈疼痛不適，伴出汗，給予嗎啡3mg靜推，約20：03患者突發(fā)神志不清，肌張力增強，躁動不安，心電示竇律，HR70bpm，BP130/80mmHg，約20：04患者意識喪失，立即轉(zhuǎn)CCU搶救?；颊呷隒CU后心電提示逸搏心律，血壓、指脈氧飽和度測不出。給予持續(xù)胸外心臟按壓，行床邊彩超提示心包腔內(nèi)可見大量積液。行心包穿刺，共抽取鮮紅色血液450ml， 21:50心電監(jiān)護(hù)提示呈一直線，宣

21、布臨床死亡,案例分析-2,患者男性，年齡：47歲，因“胸背痛30小時”入院。行胸部CT提示“主動脈弓降部動脈瘤破裂，伴縱隔血腫，左側(cè)大量血胸，左肺壓迫性肺萎縮，右側(cè)胸腔少量血胸”。入院時BP 133/75mmHg，雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動正常。擇期行胸主動脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者感明顯憋氣不適，復(fù)查CT為“III型主動脈夾層支架術(shù)后，左側(cè)胸腔大量積液，左肺不張”。分別行8次胸腔穿刺術(shù)，共抽出暗紅色胸水約2100ml，并留置胸腔閉式引流管。

22、抽液后患者自覺憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后患者體溫波動在36.5---38.4，考慮為胸腔積液導(dǎo)致吸收熱，給予抗感染，降壓，控制心室率治療（拉貝洛爾、合心爽等）。患者轉(zhuǎn)入C18后持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)。BP90---120mmHg/45----70mmHg，HR50---70bpm，SPO92---96%?；颊咧饾u病情好轉(zhuǎn)后出院,感謝聆聽！,求職應(yīng)注意的禮儀,求職時最禮貌的修飾是淡妝面試時最關(guān)鍵的神情是鄭重?zé)o論站還是坐，不能搖動和抖

23、動對話時目光不能游弋不定要控制小動作不要為掩飾緊張情緒而散淡最優(yōu)雅的禮儀修養(yǎng)是體現(xiàn)自然,以一種修養(yǎng)面對兩種結(jié)果,必須首先學(xué)會面對的一種結(jié)果----被拒絕仍然感謝這次機會，因為被拒絕是面試后的兩種結(jié)果之一。被拒絕是招聘單位對我們綜合考慮的結(jié)果，因為我們最關(guān)心的是自己什么地方與用人要求不一致，而不僅僅是面試中的表現(xiàn)。不要欺騙自己，說“我本來就不想去”等等。認(rèn)真考慮是否有必要再做努力。必須學(xué)會欣然面對的一種結(jié)果----被接納