主動脈夾層小講課

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不定時炸彈,主動脈夾層,,,,臺州學(xué)院 火鍋將軍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,目 錄,CONTENTS,基本概述,病理分型,臨床癥狀,診斷及治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,基本概述----定義,主動脈夾層動脈瘤；高峰為50～70歲 男：女為2-5：1；發(fā)病急??；,主動脈夾層（aortic dissect

2、ion）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展 。,Tips：正常的人體動脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,基本概述----病因,01,02,03,高血壓，主動脈粥

3、樣硬化：約占 70%～ 9 0%,主動脈中層病變：Marfan綜合征、Ehlers Danlos綜合征,內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄,04,壁中血腫蔓延,03,妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等,本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離,病理分型---分類方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,,DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,

4、Stanford法Ａ和Ｂ型,解剖分類法,病理分型--對受累主動脈的部位及范圍進行定義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,,DeBakey Ⅰ型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠,Ⅱ型夾層僅累及升主動脈,Ⅲ型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓,病理分型—DeBakey分型法解剖示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,Ⅰ型 Ⅱ型

5、 Ⅲ型DeBakey,病理分型--對受累主動脈的部位及范圍進行定義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,Ａ型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型,Ｂ型 未累及升主動脈的夾層為Ｂ型,病理分型--對受累主動脈的部位及范圍進行定義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,近端夾層包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型或StanfordＡ型,遠端夾層包括DeBakey Ⅲ型或S

6、tanfordＢ型,病理分型--根據(jù)病程分類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,,急性期：起病2周以內(nèi)為急性期,慢性期：起病超過2月為慢性期,亞急性期：主動脈夾層 2周~2月以內(nèi),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,臨床表現(xiàn),,,,,易漏診,易誤診,復(fù)雜性,多樣性,相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征,,,,突發(fā)劇烈疼痛,休克與血壓異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,3,臨床表現(xiàn)---疼痛,74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀疼痛性質(zhì)呈“搏動樣”“撕裂樣”“刀割樣” ,并常伴有迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。 升主動脈夾層 胸前區(qū)疼痛 主動脈弓夾層 頜頸前胸痛 胸降主動脈夾層 肩胛區(qū)背部疼痛 腹主動脈夾層

8、腰背痛疼痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,臨床表現(xiàn)---休克與血壓異常,急性期約1/3患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)等休克征象低血壓：心包填塞高血壓：主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎血管性高血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征,主動脈瓣關(guān)閉不全急性心肌梗塞心包填塞周圍動脈阻塞：頸、肱

9、、橈或股動脈搏動減弱、消失或兩側(cè)強弱不等，雙上臂血壓明顯差別（>20mmHg）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征,神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等，易誤診為腦血管意外,夾層血腫破入胸腔可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，破入氣管或支氣管可引起咯血、窒息甚至死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征,累及腹

10、主動脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)，夾層血腫壓迫血管可出現(xiàn)吞咽困難，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜血管可引起缺血壞死性腸炎，出現(xiàn)便血。,累及腎動脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓,診斷及治療---影像學(xué)診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,,,,,主動脈造影術(shù),計算機體層攝影 (CT),經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE,磁共振 (MRI),,血管內(nèi)超聲,診

11、斷及治療---影像學(xué)診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,缺點,優(yōu)點,是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%,屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準(zhǔn)備及操作費時 ,已少用于急診,診斷及治療---影像學(xué)診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,缺點,優(yōu)點,CTA目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。,是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)

12、生的偽影干擾。,診斷及治療---影像學(xué)診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,缺點,優(yōu)點,對主動脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與CTA接近，核磁所使用的增強劑無腎毒性,掃描時間較長，不適用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者，而且也不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人,診斷及治療---影像學(xué)診斷,,,,,,,,,,,,,4,,,經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%～85%,特異性為77%,食管超聲心動圖 (TEE)目前認為,TEE是一項能在急

13、診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%,診斷及治療---影像學(xué)診斷,,,,,,,,,,,,,4,,,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍,是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合。,診斷及治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,制動,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,控制心率,降壓,絕

14、對臥床休息,止痛：杜冷丁、嗎啡 鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖,減慢心率減弱心肌收縮力：倍他樂克,控制心搏出量和血壓,診斷及治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,夾層累及近端主動脈，可行升主動脈修補手術(shù)并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)如累及主動脈弓分支血管可行全弓置換術(shù),急性近端撕裂（包括Ⅰ型和Ⅱ型）急性遠端撕裂（ Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進行性損害、夾層破裂或瀕于破裂、主動脈瓣返流、逆