病例討論主動脈夾層

1、病例討論,仙桃市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,病史,? 患者，男性，76歲，因“間隙性胸背痛27小時” 急診就診 患者于2013年6月10日晚上8:00時回家走樓梯上四樓后，突發(fā)雙肩部持續(xù)性疼痛，性質(zhì)為鈍痛，以兩側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)明顯，伴出汗，約一小時后自然緩解，未于重視。次日晚上11：00時，患者在睡眠中再發(fā)雙肩背痛，后背部更明顯，性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，同時伴心前區(qū)隱痛不適，程度較前加重，伴出汗，無黑曚、暈厥。當(dāng)晚12：30

2、時急診來院 既往有高血壓史，正規(guī)服藥治療，血壓控制平穩(wěn)。無糖尿病史，無藥物過敏史,病史,?查體：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入診室，雙肺呼吸音清，肺底部未及濕羅音。HR83次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛。肩背部無壓痛，叩之舒適感，四肢活動自如，肌力正常，無病理征出現(xiàn),病史,?診療經(jīng)過：入院后立即給予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背

3、 痛，胸悶痛感覺，但尚能忍受。檢查血常規(guī)、 腎功能、電解質(zhì)無異常。 01:00 ：肌紅蛋白（ MYO）127ng/ml（參考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌鈣蛋 白（TnI）<0.05ng/

4、ml 01:30：竇性心律，V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖,討論：,一、初步診斷是什么？其依據(jù)是什么？二、現(xiàn)該再采取哪些措施？三、應(yīng)該與哪些疾病相鑒別？,入院診斷,1.急性冠脈綜合癥？ 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗塞（前壁） 2.主動脈夾層伴累及冠脈？ 3.膽心綜合癥？,診斷：,診斷為主

5、動脈夾層伴累及冠脈 依據(jù)： 1.患者男，76歲 2.因“間隙性胸背痛27小時” 3.活動后發(fā)病及夜間睡眠發(fā)病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.輔助檢查,致胸痛主要疾病,胸廓各部病變胸腔及胸腔臟器病變縱隔 及縱膈內(nèi)臟病變,胸廓各部病變,帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎（肋軟骨處有痛性腫塊及壓痛）胸髓受壓肋軟骨炎（肋軟骨與胸骨交界處）胸椎結(jié)核,胸腔及胸腔臟

6、器病變,心絞痛 心肌梗死冠脈瘤肥厚梗阻性心肌病心臟瓣膜病先心病心肌炎主動脈竇動脈瘤,原發(fā)性脈動脈高壓肺動脈栓塞氣胸胸膜炎胸廓出口綜合癥（鎖骨下動，靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀）膈疝肺炎肺癌,縱膈及縱膈內(nèi)臟病變,縱膈炎縱膈氣腫食管炎胃-食管反流食管憩室食管痙攣賁門失弛緩,食管破裂氣管炎胸主動脈瘤主動脈夾層,鑒別診斷,急診思路：先考慮常見病多發(fā)?。幌瓤紤]致死性或者危重病

7、1、胸主動脈夾層動脈瘤 1.1老年男性，高血壓病史 1.2活動后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗 1.3次日晚上休息時再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適，程 度加重伴出汗 1.4查體生命體征平穩(wěn)無明顯陽性體征 1.5試用硝酸甘油治療無效 1.6肌紅蛋白稍微升高；肌鈣蛋白和CKMB同工酶正常。心 電圖異常疑點：疼痛

8、不是劇烈，疼痛不是持續(xù)存在?？梢钥焖贉y脈搏和 四肢血壓鑒別,鑒別診斷,2、變異型心絞痛 2.1老年男性，高血壓病史 2.2活動后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗 2.3次日晚上休息時再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適， 伴出汗 2.4查體生命體征平穩(wěn)無明顯陽性體征 2.5肌紅蛋白稍微升高；肌鈣蛋白和CKMB同工酶正常。心電 圖異常不支持是

9、試用硝酸甘油治療無效,鑒別診斷,3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血壓病史 3.2活動后出現(xiàn)肩胛骨區(qū)鈍痛，伴出汗 3.3次日晚上休息時再次出現(xiàn)后背疼痛，伴心前區(qū)不適，伴 出汗 3.4查體生命體征平穩(wěn)無明顯陽性體征 3.5試用硝酸甘油治療無效 3.6肌紅蛋白稍微升高(18-30小時恢復(fù)正常)；肌鈣蛋白和 CKMB同工酶正常。心電圖異常 不支持是理論發(fā)

10、病27小時，心肌梗死指標(biāo)應(yīng)該陽性。且ST應(yīng)紅旗飄飄，該心電圖是斜型上抬（急性損傷期表現(xiàn)）。硝酸甘油無效,鑒別診斷,4、膽心綜合征 晚上飯后發(fā)病 肩背部疼痛 心前區(qū)疼痛不適 硝酸甘油無效 心梗指標(biāo)基本正常 心電圖異常不支持是全腹部軟 無壓痛 反跳痛,鑒別診斷,5、中毒或者腦膜炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、十二指腸后壁穿孔 其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以

11、引起胸背部疼痛，不會突然發(fā)生、肝膽疾病肌鈣蛋白升高原因：骨骼肌損傷（胸背部疼痛）；肌?。ㄆ渌?心肌梗死指標(biāo)正常）；休克（血壓正常排除）；急性腎衰竭（腎功能正 常排除）后背疼痛思路:1、呼吸系統(tǒng)胸膜粘連、肺癌、結(jié)核 2、心血管（心絞痛、心肌梗死） 3、膽絞痛胰腺疾病胃十二指腸腫瘤或者穿孔 4、骨腫瘤或者腫瘤骨轉(zhuǎn)移 5

12、、頸椎病 6、脊髓疾病、出血、炎癥等等,主動脈夾層,主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。,分類（一）,Stanford分型:A型和B型 A型是指病變累及升主動脈, 伴或不伴降主 動脈病變 B型指僅累及降主動脈 DeBak

13、ey分型: I型、II型和III型 I型累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈 II型只累及升主動脈 III型累及左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的降主動脈,分類（二）,DeBakey三分法和Stanford二分法,臨床表現(xiàn)（一）,主動脈夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣，疼痛是最常見的臨床主訴一項調(diào)查顯示急性夾層患者突發(fā)疼痛的為首要表現(xiàn)的約84%，其中劇烈疼重者約90%，轉(zhuǎn)移性疼痛者約12%-55% 一般來說，疼痛部位及其相關(guān)體征反應(yīng)了夾層最初破口

14、位置并且隨著夾層沿主動脈及其他血管和器官的擴展而改變,臨床表現(xiàn)（二）,對464位夾層患者調(diào)查發(fā)現(xiàn):,疼痛部位,臨床表現(xiàn)（三）,約6.4%的主動脈夾層患者不以疼痛為主要表現(xiàn)此類患者一般年齡較大，長期使用激素類藥物或伴有Marfan綜合征癥狀，多表現(xiàn)為暈厥、腦卒中及心衰等,臨床表現(xiàn)（四）,夾層引起的缺血和終末器官損害，形式多種多樣一項對1500位夾層患者研究發(fā)現(xiàn)31%的患者有脈搏短促的表現(xiàn)調(diào)查118位A型急性夾層患者，38人（3

15、2%）有四肢缺血表現(xiàn)（四肢動脈搏動減弱或無搏動、疼痛、神經(jīng)功能異常）,臨床表現(xiàn)（五）,臨床表現(xiàn)（六）,臨床表現(xiàn)（七）,常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大 ECG：一般無異常征象，但可排除心肌梗塞的診斷， 合并高血壓的病例可顯示左心室肥厚 胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲,影像學(xué)檢查,胸片

16、,上縱隔增寬，主動 脈弓局限性隆 起，升主動脈與 降主動脈外徑懸 殊，有的病例可 顯示胸膜腔積液 （左側(cè)為多）,主動脈造影,優(yōu)點 精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點 屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準(zhǔn)備及操作費時 ,已少用于急診,CT、MRI,CTA：可顯示夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔

17、的主動脈雙管征，其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:可顯示真、假腔和累及范圍，其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE,經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%～85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷

18、技術(shù)其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%,最近發(fā)展的一項新技術(shù) 可以確定病變主動脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍,血管內(nèi)超聲,實驗室檢查,AD患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈性蛋白片斷、D二聚體、C反應(yīng)蛋白均高于健康人及其他疾病患者,對診斷有一定的提示意義,高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的

19、體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),診斷要點,注 意：,可能的不相符：癥狀與體征胸痛與心電圖3. 休克與血壓,治療,治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段,（一）緊急治療,

20、①止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑②補充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血③降壓：對合并有高血壓的病人（普奈洛爾5mg靜脈間歇給 藥與硝普鈉靜滴25～50μg/min）血壓下降后疼痛 明顯減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征注意：合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，因降壓能使