脊髓損傷的康復(fù)060726進(jìn)修生2分析

1、脊髓損傷的康復(fù)Rehabilitation of Spinal Cord Injury,仙桃市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,脊髓損傷康復(fù)治療,康復(fù)治療的目的是使患者最大程度地恢復(fù)獨(dú)立生活能力，由于患者的損傷節(jié)段，程度不同，其治療訓(xùn)練方法亦有別?？祻?fù)治療方法包括傳統(tǒng)療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、物理療法、心理治療、支具矯形器的裝配等。又因疾病的各個(gè)時(shí)期有著各自的主要問題，故康復(fù)治療根據(jù)各期的特點(diǎn)進(jìn)行治療。目前將脊髓損傷大致分為四期，分別為急性

2、期，大約病后8周內(nèi)；恢復(fù)早期，約病后8周至3個(gè)月；恢復(fù)中期，約3 - 6個(gè)月；恢復(fù)后期，約6個(gè)月以上；針對(duì)各期的主要問題，分別采取積極有效的治療措施。,急性期康復(fù),時(shí)機(jī)： 生命體征穩(wěn)定 病情基本穩(wěn)定 脊柱穩(wěn)定 （可以床邊進(jìn)行）,目的： 預(yù)防并發(fā)癥 防止廢用綜合征,急性期康復(fù),訓(xùn)練內(nèi)容：良肢位訓(xùn)練體位變換胸廓治療關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)血管調(diào)節(jié)性訓(xùn)練主動(dòng)運(yùn)動(dòng)大小便的處理,早期

3、康復(fù),良肢位訓(xùn)練和體位變換： 體位: 平臥位或側(cè)臥位 平臥位-半臥位-坐位 體位擺放 床和床墊 翻身: 每2h一次, 軸線滾 翻， 避免脊柱的扭轉(zhuǎn),體位的擺放目的：保持骨折對(duì)位防止攣縮防止局部受壓防止/控制痙攣,,體位的擺放目的：保持骨折對(duì)位防止攣縮防止局部受壓防止/控制痙攣,,,患者仰臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)伸展并輕度外展。膝伸展，但不能過伸。踝關(guān)節(jié)背屈，腳趾伸展

4、。在兩腿之間可放一枕頭，可保持髖關(guān)節(jié)輕度外展。肩應(yīng)內(nèi)收，中立位或前伸，勿后縮。肘關(guān)節(jié)伸展，腕背屈約45?。手指輕度屈曲，拇指對(duì)掌?；颊唠p上肢放在身體兩側(cè)的枕頭上，肩下墊的枕頭要足夠高，確保兩肩不后縮，亦可將兩枕頭墊在前壁或手下，使手的位置高于肩部，可以預(yù)防重力性腫脹。,1. 仰臥位,良肢位訓(xùn)練,良肢位訓(xùn)練,髖膝關(guān)節(jié)屈曲，兩腿之間墊上雙枕，使上面的腿輕輕壓在下面的枕頭上。踝背屈，腳趾伸展。下面的肩呈屈曲位，上肢放于墊在頭下和胸背部的兩個(gè)枕

5、頭之間，以減少肩部受壓。肘伸展，前臂旋后。上面的上肢也是旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭。,2. 側(cè)臥位,胸廓治療,脊髓損傷尤其是頸髓，其受損平面以下所支配的呼吸肌發(fā)生麻痹，影響其余呼吸肌的力量和協(xié)同作用，明顯地降低胸廓活動(dòng)能力，肺不能有效擴(kuò)張，肺活量下降，痰不能咳出，容易發(fā)生墜積性肺炎，所有急性損傷者都需要做預(yù)防性胸廓治療。目的在于增加肺容量，清除道分泌物。,胸廓治療,1. 呼吸鍛煉 吸氣：為保證通氣良好，所有患者都要進(jìn)行深呼吸

6、鍛煉。T1以上損傷時(shí)，膈肌是唯一有神經(jīng)支配呼吸肌，為鼓勵(lì)患者充分利用膈肌吸氣，治療師可用手掌輕壓其緊靠胸骨下面的部位，以幫患者全神貫注于膈肌吸氣動(dòng)作。呼氣：在患者進(jìn)行有效呼氣期間，治療師應(yīng)用兩手在患者胸壁上施加壓力，并且要將兩手盡量分開，每次呼吸之后，治療師應(yīng)變換手的位置，以盡量可能多地覆蓋患者胸壁。,胸廓治療,2. 輔助咳嗽 腹肌部分或完全麻痹者，不能做咳嗽動(dòng)作，治療師要用雙手在其膈肌下面施加壓力，以代替其腹肌的功能，協(xié)助完成

7、咳嗽動(dòng)作。單人輔助法：治療師兩手張開，放在患者的胸前下部和上腹部。在患者咳嗽時(shí)，治療師借助軀體力量均勻有力地向內(nèi)向上擠壓胸廓，所需要的壓力酌情而定，以不使骨折處疼痛，但又要把痰排出。兩人輔助法：如果患者肺部感染，痰液粘稠，或患者胸部較寬，一名治療師不足以達(dá)到患者咳嗽所需的壓力，需兩名治療師同時(shí)操作。兩者治療師分別站在患者兩側(cè)，將前臂錯(cuò)開橫壓在患者胸壁上，或張開雙手放在患者靠近自己一側(cè)的胸壁上部和下部，手指胸骨，待患者咳嗽時(shí)同時(shí)擠壓胸壁。

8、最初的兩周內(nèi)，每天要進(jìn)行3 - 4次治療，以后每天可做一次。,胸廓治療,3. 體位引流 在沒有禁忌癥的情況下，任何患者都可以做體位引流，促進(jìn)肺內(nèi)分泌物排出。若有感染，要針對(duì)感染的部位確定引流姿式。在正確的引流姿式下，以空心掌手法振動(dòng)，叩擊患者胸背部，振動(dòng)叩擊應(yīng)在患者最大限度呼氣時(shí)間內(nèi)連續(xù)進(jìn)行，以幫助把粘在支氣管壁上的痰液排出。在沒有禁忌癥的情況下，每次體位引流可持續(xù)進(jìn)行20分鐘。如痰多有必要每小時(shí)一次，24小時(shí)不間斷。高位損傷者

9、每次翻射前后都必須作體位引流。隨著病情好轉(zhuǎn)，引流次數(shù)隨之減少。,關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，保持關(guān)節(jié)和組織的最大活動(dòng)范圍。在患者受傷入院的第一天就要開始進(jìn)行這種訓(xùn)練。在患者處于脊髓休克期內(nèi)，每天要進(jìn)行兩次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以后每天可做一次，一直持續(xù)到患者能夠進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且能夠靠自己的力量保證充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為止。進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)肢體大約進(jìn)行5分鐘，以促進(jìn)血液循環(huán)，每個(gè)關(guān)節(jié)都要進(jìn)行數(shù)次的全范圍的活動(dòng)。,血管調(diào)節(jié)性訓(xùn)

10、練,頸髓或上段胸髓損傷患者，經(jīng)常出現(xiàn)體位性低血壓，這主要是由于內(nèi)臟血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失所致。當(dāng)身體由水平位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，內(nèi)臟血管能相應(yīng)地收縮。喪失的血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)是不能恢復(fù)的，但可以通過訓(xùn)練建立其它血管反射。方法包括循序漸進(jìn)的坐位訓(xùn)練，或斜板站立訓(xùn)練，從傾斜30?角開始，逐漸增大角度，直至90?而無(wú)不適感為止。坐位訓(xùn)練時(shí)同時(shí)進(jìn)行支撐動(dòng)作練習(xí)，可支撐在床上或木塊上，幫助建立血管反射，同時(shí)可增加肌力，減輕臀部的壓力。部分患者，經(jīng)過訓(xùn)練，較快建

11、立了血管反射?？砷_始進(jìn)行坐位和輪椅方面的訓(xùn)練。有些患者，訓(xùn)練過程中可出現(xiàn)頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等癥狀，要立即抬高下肢，或使輪椅向后傾斜，以防止暈厥的發(fā)生。,主動(dòng)運(yùn)動(dòng),傷后第一天就要對(duì)有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輕柔的助力運(yùn)動(dòng)，并逐漸過度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并盡早進(jìn)行獨(dú)立的功能性上肢運(yùn)動(dòng)。如肱三頭肌無(wú)功能時(shí)的伸肘動(dòng)作：通過肩外旋、前伸，放松肱二頭肌，靠重力使肘關(guān)節(jié)伸展；手指不能活動(dòng)時(shí)的抓握動(dòng)作；首先借助重力使腕關(guān)節(jié)屈曲，此時(shí)五個(gè)手指呈伸展位，把雙

12、手或單手食指和拇指放在要抓的物體上，靠橈側(cè)腕伸肌的收縮使腕關(guān)節(jié)伸展，這樣屈指肌腱受到被動(dòng)牽張，就可以抓起一個(gè)較輕的物體。胸段損傷者要對(duì)上肢進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)肌力和耐力。,早期康復(fù),大小便處理尿潴留: 持續(xù)導(dǎo)尿---定期排放(300-400ml),進(jìn)水量2500-3000ml/日 清潔自主間歇導(dǎo)尿------嚴(yán)格遵守出入水量要求便秘: 直腸潤(rùn)滑劑和緩瀉劑,恢復(fù)早期,本期繼續(xù)進(jìn)行急性期的某些訓(xùn)練，如血管調(diào)節(jié)訓(xùn)練，增

13、加肌力訓(xùn)練，患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。此期將強(qiáng)調(diào)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練墊上運(yùn)動(dòng)、輪椅訓(xùn)練、生活自理訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，達(dá)到最大程度的適應(yīng)獨(dú)立生活能力以及平衡和控制能力。,恢復(fù)早期,(一) 坐位平衡訓(xùn)練 脊髓完全性損害者，受損平面以下的姿式覺和運(yùn)動(dòng)覺也將喪失，以致出現(xiàn)平衡功能障礙，坐位平等訓(xùn)練是讓患者坐在一鏡子前面，通過視覺反饋來建立新的姿式感覺。首先進(jìn)行自我支撐的坐位訓(xùn)練，即用雙手在身體兩 側(cè)支撐著訓(xùn)練椅，盡可能保持身體直立位。然后訓(xùn)練抬起一側(cè)上

14、肢，只用一側(cè)支撐。再訓(xùn)練抬起雙側(cè)上肢，不需支撐。最后訓(xùn)練不用鏡子的雙上肢抬起訓(xùn)練。開始訓(xùn)練5 - 10分鐘，以后可延長(zhǎng)到半小時(shí)。下胸段脊髓損傷，要進(jìn)行1 - 2周的訓(xùn)練，上段胸髓損傷者要進(jìn)行6周以上的訓(xùn)練，而頸髓損傷者則需要3 - 8周或更長(zhǎng)的時(shí)間訓(xùn)練。,恢復(fù)早期,(二) 生活自理能力訓(xùn)練 除了損傷部位極高者之外，所有患者都應(yīng)學(xué)習(xí)穿衣動(dòng)作，而且四肢癱患者還必須學(xué)習(xí)進(jìn)食飲水、梳頭、刷牙、洗臉和剃須等日常生活自理動(dòng)作。部分患者須配備

15、一些支具。如C4損傷者須借助一帶口柄的口棒學(xué)習(xí)翻書、打字、作畫等，或采用環(huán)境控制系統(tǒng)。C5損傷者可用背屈支具固定其腕關(guān)節(jié)，支具上可固定一些簡(jiǎn)單的用具，進(jìn)行進(jìn)食、打字、翻書等練習(xí)。C6損傷者可用固定帶把持叉或勺，使用帶擋邊的盤子，有助于完成進(jìn)食動(dòng)作。多數(shù)患者最終者能完成床上和輪椅上的更衣動(dòng)作，但早期訓(xùn)練，須具備一定的坐位平衡能力，并注意用寬松的服裝，使用拉鏈或尼龍搭扣和橡皮筋褲帶。,恢復(fù)早期,(三) 墊上運(yùn)動(dòng) 墊上運(yùn)動(dòng) 主要進(jìn)行軀

16、干四肢的靈活性和力量訓(xùn)練及功能性動(dòng)作的訓(xùn)練。為了使患者軀干在各個(gè)方向都能靈活活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行靈活性訓(xùn)練和牽伸縮短肌群。患者的軀干、肩關(guān)節(jié)、肩胛帶和頭部要適時(shí)地進(jìn)行各種肌力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。頭和肩胛的屈曲、旋轉(zhuǎn)，對(duì)許多功能性活動(dòng)動(dòng)作都必不可少。但骨折剛愈合者，訓(xùn)練要非常小心。墊上功能性動(dòng)作包括墊上支撐；即雙手放在患臀下支撐使臀部充分抬起，是日常生活動(dòng)作的基礎(chǔ)，有效的支撐動(dòng)作取決于力量支撐手的位置和平衡能力。訓(xùn)練時(shí)為保持坐位平衡，頭、

17、肩軀干要前屈，以使重心保持在髖關(guān)節(jié)前面，雙上肢靠近身體側(cè)面，手在髖關(guān)節(jié)稍前一點(diǎn)置于墊上，盡可能使手掌平展，手指伸展。身體前傾，頭超過膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，雙手向下支撐。雙肩下降，把臀部從墊子上抬起；墊上移動(dòng)，包括側(cè)方支撐移動(dòng)，前方支撐移動(dòng)和癱瘓肢體的移動(dòng)。利用吊環(huán)進(jìn)行坐起和躺下的訓(xùn)練。這些訓(xùn)練對(duì)改善患者的ADL能力十分重要。,恢復(fù)早期,(四) 輪椅訓(xùn)練 除少數(shù)低位截癱者外，輪椅將是大多數(shù)患者的代步工具，且多數(shù)人得終身坐輪椅，因

18、此對(duì)截癱患者進(jìn)行輪椅訓(xùn)練亦是十分必要的。輪椅訓(xùn)練首先是輪椅上的平衡訓(xùn)練，其次訓(xùn)練基本操作，如手閘的操作，卸下扶手，從地板上拾起物品，用手向下觸摸腳踏板，及在輪椅上使臀部前移的支撐動(dòng)作等。簡(jiǎn)單的輪椅驅(qū)動(dòng)包括平坦地在上的驅(qū)動(dòng)和上下坡的訓(xùn)練。復(fù)雜的包括后輪平衡、輪椅側(cè)方跳躍等。,恢復(fù)早期,(五) 轉(zhuǎn)移動(dòng)作 脊髓損傷患者的轉(zhuǎn)移動(dòng)作大致分為三種形式，即為：兩肢離地的軀干水平移動(dòng)；兩腳不離地的軀干水平移動(dòng)；兩腳不離地的軀干垂直移動(dòng)。前者的動(dòng)

19、作平穩(wěn)，后者的動(dòng)作則需要很強(qiáng)的肌力。訓(xùn)練動(dòng)作有從輪椅到訓(xùn)練臺(tái)、輪椅到床、輪椅到廁所、輪椅到汽車等。訓(xùn)練方法分為由治療師幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。治療師幫助轉(zhuǎn)移用于患者從輪輪椅與訓(xùn)練臺(tái)、床、地板及兩輪椅間的轉(zhuǎn)移?？捎蓛晌恢委煄煄椭M(jìn)行雙足離地軀干水平移動(dòng)，或由一位治療師幫助進(jìn)行雙足不離地的軀干垂直轉(zhuǎn)移動(dòng)作。進(jìn)行此項(xiàng)轉(zhuǎn)移時(shí)，治療師雙腳和雙膝抵住患者的雙腳和雙膝的外面，髖關(guān)節(jié)屈曲、背挺直，雙手抱住患者臀下或提起患者的腰帶。站立時(shí)鎖住患者的雙腳和雙膝

20、。轉(zhuǎn)身時(shí)背挺直，用軀干支持患者的體重。坐下則髖關(guān)節(jié)屈曲、雙手由臀部滑向肩胛，讓患者屈髖，臀部坐到位置上?；颊叩莫?dú)立轉(zhuǎn)移動(dòng)作，包括臀部在輪椅上向前挪動(dòng)，將下肢抬到訓(xùn)練床上，軀干的移動(dòng)等三部分。軀干的移動(dòng)技巧同墊上側(cè)方移動(dòng)。雙上肢完好的低位截癱、轉(zhuǎn)移亦較容易完成。,恢復(fù)中期,進(jìn)入此期的患者，約經(jīng)過了3月的訓(xùn)練，其運(yùn)動(dòng)、平衡、轉(zhuǎn)移及ADL都有了一定的改善。由于痙攣的出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)仍很困難，除對(duì)痙攣進(jìn)行治療外，仍要進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練，這對(duì)低位不

21、全損害者尤為重要。,恢復(fù)中期,(一) 站立訓(xùn)練 站立和步行是截癱患者最大的愿望，對(duì)于截癱患者的站立訓(xùn)練在早期就進(jìn)行，其目的主要是訓(xùn)練血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。此階段的站立可在平行杠內(nèi)進(jìn)行，由于損傷平面以下喪失了姿式感覺和平衡反應(yīng)能力，故必須重建站立位的姿式感覺，可用訓(xùn)練鏡增加視覺代償。四肢癱可由治療師幫助進(jìn)行，首先在輪椅上支撐移動(dòng)，到足跟觸地為止，雙臂抱住治療師的頸部，必要時(shí)身體前傾，下頜鉤住治療師的肩部以保持穩(wěn)定。治療師和面對(duì)患者，

22、兩腿分開跨過患者雙下肢，并雙手置于患者臀下協(xié)助患者站立并保持平衡。而截癱站立則雙手抓住平行杠，并向下支撐，身體向上伸展，雙腳承重后伸髖。站立訓(xùn)練時(shí)間，開始短，可為5 - 10分鐘，后逐漸延長(zhǎng)，只要患者無(wú)不適感。在訓(xùn)練站立時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)站立平衡訓(xùn)練，先以一只手抬高離開平行杠保持平衡，后練習(xí)手臂在各方運(yùn)動(dòng)的站立平衡，為步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)。,恢復(fù)中期,(二) 步行訓(xùn)練在條件允許時(shí)，要鼓勵(lì)所有患者站立、步行。站立步行可以防止下肢關(guān)節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松

23、，促進(jìn)血液循環(huán)。不是所有節(jié)段損傷患者均能步行，C2－C4損傷是不能步行，C5－C7損傷只能在平行杠內(nèi)站，而C8－T5損傷可在平行杠步行，T6－T9損傷可用拐杖步行，T10及以下?lián)p傷具有功能行步行能力。功能性步行訓(xùn)練的目的，在于使患者學(xué)會(huì)使用輪椅和拐杖的方法，以使在不同的場(chǎng)合應(yīng)用?？抗照炔叫心軘U(kuò)大患者獨(dú)立活動(dòng)的范圍，大大地改善其日常生活活動(dòng)能力。進(jìn)行功能性步行訓(xùn)練，多數(shù)患者需用矯形器，如用Calipers式長(zhǎng)下肢矯形器.，固定膝關(guān)節(jié)，并使

24、雙足保持在背屈位，此種矯形器可使下肢承受體重，是大多數(shù)患者唯一不可缺少的器械。步行訓(xùn)練最初在平行杠內(nèi)進(jìn)行，訓(xùn)練分為①擺至步法，是簡(jiǎn)單、安全的一種步法，T10以上損傷患者，應(yīng)先掌握這一步法，行身體前傾，使頭和肩位于手的上方，然后提起雙腿，并向前擺動(dòng)到與頭和肩平齊的位置。②四點(diǎn)步法，步行速度慢、動(dòng)作復(fù)雜，只有一定步行能力的人才能掌握，訓(xùn)練可在平行杠內(nèi)也可用拐杖進(jìn)行。前者先右手沿平行杠前伸15cm，后重心移至右腿，再左肩前伸下降將左下肢向上提

25、起，然后將左下肢上提向前擺動(dòng)，重心移至右腿；后者則為左拐向前移?右足跨向前?右拐移向前?左足跨向前，完成一個(gè)步行周期。③擺過步法，此法行走快、實(shí)用，要求平衡好，與擺至步訓(xùn)練相同，只是雙足要擺過雙手處，其距離等于擺動(dòng)前足與手的距離。平行杠內(nèi)的步行進(jìn)一步改善了患者的平衡和控制能力。然后要進(jìn)行難度更大的拐杖步行，步行方法同平長(zhǎng)杠內(nèi)的步行。拐杖步行可逐漸增加訓(xùn)練難度，如上下樓梯、臥倒起立等動(dòng)作。,恢復(fù)中期,（三）步行矯形器的應(yīng)用對(duì)于Th10以

26、下完全損傷患者，下肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是不可能的，但是步行矯形器可以讓其恢復(fù)行走功能。在裝配步行矯形器之前，要進(jìn)行平衡、轉(zhuǎn)移能力和上肢肌肉力量的訓(xùn)練，然后使用步行矯形器進(jìn)行行走訓(xùn)練，最終達(dá)到功能性步行。,恢復(fù)中期,(四) 痙攣的處理 痙攣是截癱的常見合并，嚴(yán)重地影響患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和ADL能力，治療和預(yù)防從減少產(chǎn)生痙攣的外界刺激，如采取良姿體位。利用神經(jīng)生理學(xué)手法預(yù)防和緩解痙攣，其次是控制痙攣的藥物應(yīng)用，詳細(xì)治療見痙攣章節(jié)。,恢復(fù)

27、中期,(五) 其他治療 截癱針對(duì)其病因和癥狀還可以應(yīng)用許多物理方法，如病灶區(qū)的理療、癱瘓肢體的電刺激治療、傳統(tǒng)的針灸、按摩治療，能改善肢體功能和二便控制能力。還可以采取一些對(duì)癥治療手段，以改善癥狀，減輕病痛，促進(jìn)恢復(fù)。,恢復(fù)后期,此期病程在6月以上，患者功能在許多方面都有一定程度的恢復(fù)，仍需進(jìn)行輪椅訓(xùn)練、站立、平行杠內(nèi)步行和拐杖步行等訓(xùn)練，繼續(xù)改善日常生活自理能力，或回到家庭，對(duì)家庭環(huán)境進(jìn)行必要的改造，或參加社區(qū)的功能訓(xùn)練，繼續(xù)