創(chuàng)傷的評分精講

1、Injury Severity Scoring (創(chuàng)傷評分),Trauma scoring,損傷嚴重程度評分,創(chuàng)傷 損傷 單一傷、多發(fā)傷、復合傷 輕、中、重、嚴重、危重傷 平時傷：交通、工業(yè)、農(nóng)業(yè)…… 戰(zhàn)傷、火器傷、爆炸傷…… 鈍器傷、穿通傷 高能量傷、非高能量傷,合并傷 (Complicated) 重傷 Major并發(fā)傷 (Associated)

2、嚴重傷 Severe伴發(fā)傷 (concomitant)多發(fā)傷 polytrauma Multiple嚴重多發(fā)傷復合傷 Compound, Complex原發(fā)傷 繼發(fā)傷。,創(chuàng)傷的多樣性 同一傷因：損傷不同，輕重不等 傷位不同：顱腦、胸、腹、四肢…… 同一損傷診斷，其嚴重程度不同 傷數(shù)不同：單一、多處、多發(fā)、復合傷 多發(fā)傷者主要傷位或傷位組合不同,傷員的多樣性 年

3、齡不同 各年齡段對同種傷反映不同 傷前健康狀況不同其他 院前急救狀況 急診科救治水平 院內(nèi)診治質(zhì)量,經(jīng)驗醫(yī)學，從直觀、經(jīng)驗出發(fā)進行決策量化醫(yī)學，根據(jù)客觀、量化指標決策循證醫(yī)學，從客觀的臨床科研結果決策,醫(yī)學中量化方法的應用：單—參數(shù)→多參數(shù)參數(shù)量化→權重量化簡單計算→邏輯分析、統(tǒng)計數(shù)學手工作業(yè)→微機量化標準，各自→地區(qū)、世界化,各學科創(chuàng)傷有ICD，—CM

4、分類 有嚴重程度的描述標準多處、多發(fā)、復合傷 傷員總體傷情怎樣判斷？必須有傷情量化標準創(chuàng)傷評分,創(chuàng)傷評分 傷情嚴重程度量化方案的總稱傷員生理指標 / 和解剖指標 量化 權重處理 數(shù)學計算 數(shù)字結果,選用傷員下列指標為參數(shù) 生理指標：循環(huán)、呼吸、神志 解剖指標：傷型、傷位、診斷名稱 年齡：各年齡段、兒童、青壯年、老人

5、 生化指標，傷前健康狀況等,各項指標分為不同級別每個級別給與不同分值（權重處理） 各參數(shù)級別分值經(jīng)科學計算 得出創(chuàng)傷評分,建立評分方案 大量創(chuàng)傷病例資料 找出與死亡相關的指標（參數(shù)） 各參數(shù)分級和權重處理（量化） 總計各相關參數(shù)之量化值 大量病例前瞻性檢驗,創(chuàng)傷救治系統(tǒng) 院前、急診科、院內(nèi)、ICU 將面對的傷員在合理的時間內(nèi) 送到能救治的醫(yī)院

6、 （Right patient, Place, Time）,評分類別：根據(jù)不同條件和目的 院前評分： 現(xiàn)場、撿送、（急診科）； 院內(nèi)評分：病房、ICU；,院前評分 創(chuàng)傷記分（TS）：呼吸、循環(huán)、神志、5項 修正創(chuàng)傷記分（RTS）：呼吸、循環(huán)、神志 3項 CRAMS：循環(huán)、呼吸、腹部、運動、語言 5項 院前指數(shù)（PHI）：循環(huán)、呼吸、神志

7、、傷型 4項 煤礦創(chuàng)傷院前評分 小兒創(chuàng)傷記分（PTS） ……,格拉斯哥昏迷分級（GCS） 睜眼反應 計分 言語反應 計分 運動反應 計分 自動睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6 呼喚睜眼 3

8、 回答錯誤 4 刺痛能定位 5 刺痛睜眼 2 亂說亂講 3 刺痛能躲避 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢體屈曲 3

9、 不能言語 1 刺痛肢體過伸 2

10、 不能運動 1,GCS=睜眼+言語+運動分值 GCS分值15—3GCS 15為正常，≤8昏迷,其他院前評分方案 R T S. C h a m p i o n R P M. R S M. T I. L i n d s a y

11、 院前指數(shù) 黃展延 煤礦院前評分,RTS Revised Trauma Score院前傷情評定方案1989Champion等 用GCS、SBP、RR3參數(shù) GCS SBP毫米汞柱 RR次/分 分值 13-15 ＞89 10-29 4 9-12 76-89

12、 ＞29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0

13、 0 RTS=3參數(shù)分值之和。 12為正常，≤11為重傷，0為臨床死亡。,RTS分值權重處理 GCS×0.968＋SBP×0.7326＋ RR×0.2908最高值為8.0408，最低值為0,院 前 評 分 力 求 準 確 勿漏掉重傷員,院內(nèi)評分 確定診斷后 診斷名稱 年齡

14、 生理指標 T S R T S,AIS Abbreviated Injury Scale自1971起，現(xiàn)已修訂為AIS98將人體分為頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、 下肢和未指明 9個區(qū)域每個傷分為輕、中、重、嚴重、危重和最嚴重 6個級別，分別記1、2、3、4、5、6分用于評定一個傷的嚴重程度多發(fā)傷或一個區(qū)域中的最重傷稱為MAIS

15、,98修訂本的主要改進： AIS90一些條目編碼規(guī)則更具體 明確規(guī)定ISS體表計分規(guī)則 器官損傷定級（OIS）納入AIS條目中 增加了：17條編碼總則，50多處說明 增添條目—骨筋膜室綜合征、吸入損傷…… 修改條碼分值—心肌挫傷…… 刪去一些內(nèi)容—低溫損傷,ISS Injury Severity Score 評定多發(fā)傷1974 Baker 以AIS為基礎將身體分為頭或頸、

16、面、胸、腹或盆腔、 四肢或骨盆、體表6個區(qū)域計算3個重傷區(qū)中最重AIS分值的平方和 ISS=A2+B2+C2 ISS1-75，AIS6者即視為75,舉 例： （A I S — I S S 法） 1、腦震蕩，腰骨骨折左4、5、6、血氣胸左，頸段骨折脫位+全癱瘓 2（頭） 2（胸） 3（胸） 5（脊柱）

17、 I S S = 2 2 + 3 2 + 5 2 = 3 8 2、股骨骨折粉碎型，膝內(nèi)側付韌帶斷裂，小腿開放性骨折； 3（肢） 2（肢） 3（肢） I S S = 3 2 = 93、骨盆骨折+骶髂脫位，后尿道斷裂，回腸破裂，后腹膜血腫； 3（肢）

18、 4（腹） 4（腹） 3（腹） I S S = 3 2 + 4 2 = 2 5,4、腦挫裂傷，硬膜外血腫，下頜骨折，胸挫傷，鎖骨骨折； 3（頭） 4（頭） 2（頭） 1（胸） 2（肢） I S S = 4 2 + 1 2 + 2 2 = 2 1

19、 5、腦挫傷，顱頂骨折開放，胸骨骨折左4，脾破裂，脛腓骨折左，單純； 3（頭） 4（頭） 1（胸） 4（腹） 3（肢） I S S = 4 2 + 4 2 + 3 2 = 4 1 6、燒傷 40

20、﹪ 2 0 ，呼吸道燒傷； 5（體表） 5（胸） I S S = 5 2 + 5 2 = 5 0,I S S ≥16 重傷 ≥25 嚴重傷年齡與ISS B u l l 15～44 L D 50 I S S = 4

21、 0 45～64 2 9 ≥61 2 0,T R I S S 法 Boyd 1987用解剖指標 ISS生理指標 TS或RTS年 齡 ≤55歲或≥55歲傷 型 鈍傷和穿通傷計算生存概率（Ps）,TRISS法Ps=1∕

22、（1+e-b）b=b0+b1×（RTS）+b2×（ISS）+b3×（A） e=2718282 A： ＜55歲 A=0，＞55歲 A=1 b0 b1 b2 b3 鈍性傷 -0.4499 0.8085 -0.0835 -1.9261穿透傷 -.2.5355 0.

23、9934 -0.0651 -1.360 b0、b1 b2 b3的權重值,1985 Oestern 等建立了Polytrauma-Schlussel(PTS)標準 分值 分值 分值頭部

24、 腹部 肘或膝以上血管傷 8 GCS 13-15 4 脾破裂 9 肘或膝以上血管傷 4 8-12 8 肝

25、、脾破裂 13 上臂或大腿離斷 12 3- 7 12 嚴重肝破裂 13 前臂或小腿離斷 8 面頜骨折 2 腸系膜、腎、 Ⅱ和Ⅲ度開放骨折 4 嚴重面頜骨折

26、 4 胰損傷 9 軟組織大傷口 2胸部 肢體 骨盆或脊柱 胸骨或1-3肋骨折 2 髖臼骨折脫位 12 骨盆骨折

27、 3 ＞3肋骨折 5 股骨折 8 不穩(wěn)定骨盆骨折 9 雙側＞3肋骨折 10 骨盆粉碎骨折 12 骨盆骨折和尿生殖傷 12 血胸或/和氣胸 2 小腿骨折 4

28、 脊柱骨折 3 肺挫傷 7 膝韌帶傷、 截癱或四癱 3 肺挫傷雙側 9 髕 踝骨骨折 2 年齡 胸壁不穩(wěn)定 3

29、 肱、肩骨折 4 0-3為0 40-49為1 主動脈破裂 7 肘、前臂骨折 2 50-54為2 50-59為3 60-64為5 65-6

30、9為8 70-74為13 ＞75為21,加強醫(yī)療科（ICU）傷病員 病情嚴重程度評分 ICU評分—病人整體病情嚴重程度 選用與病人預后相關的

31、 生理、生化、慢性疾病、年齡 疾病診斷、治療手段等為參（變）數(shù) 建立評分系統(tǒng)—病情嚴重度標準 用于預測預后，評價救治質(zhì)量， 新療法效用，比較不同ICU， 基礎研究，社會保障等,ICU評分方案 TISS、APACHE、SAPS APACHE II、III，RAPS

32、 CCSS，24小時ICU分值系統(tǒng) CIS……,,,APACHEⅡ Knaus 1985 A.   生理參數(shù)評分（APS）.12參數(shù) B.   年齡評分.5個檔次 C.   慢性健康評分 APACHEⅡ=A+B+C,表3 APACHE 11 急性生理學評分標準參 數(shù)

33、 0 1 2 3 4 T（C）(直腸) 36-38.4 34-35.9：38.5-38.9 32-33.9 30-31.9：30-40

34、.9 ≤29.9：≥41MAP（mmHg） 70-109 50-69:110-129 130-159 ≤49:≥160HR(次/分) 70-109 50-69:110-129 40-54：1

35、40-179 ≤39；≥180RR(n-MVorMV) 12-24 10-11;25-34 6-9 35-49 ≤5; ≥50A：aDO2(mmHg) ＜200 200-349

36、 350-499 ＜500Pa02(mmHg) ＜70 61-70 55-60 ＜55PH 7.33-7.49

37、 7.5-7.59 7.25-7.32 7.15-7.24; 7.6-7.69 ＜7.15;＞7.7Na(mMol/L) 130-149 150-154 120-129;155-159 111-119;160-179 ＜110;＞180K(mMol/L) 3.5-5.4 3

38、-3.4;5.5-5.9 2.5-2.9 6-6.9 ＜2.5;＞7Cre(mg/dl) 0.6-1.4 ＜0.6;1.5-1.9 2-3.4 ＞3.5Hct

39、(﹪) 30-45.9 46-49.9 20-29.9;50-59.9 ＜20;＞60WBC(×1000) 3-14.9 15-19.9 1-2.9;20-39.9

40、 ＜1;＞40GCS 等于15減去實際GCS分植 注：Fi02≥0.5時記錄A-aD02;Fi02＜0.5時只記錄Pa02，急性腎衰時Cre分值加倍，,B.年齡評分 年齡檔次 分值 ≤44 0

41、 45～54 2 55～64 3 65～74 5 ≥75 6,慢性健康狀態(tài)（C） 嚴重器官系統(tǒng)功能不全史： 腎：慢性透析者； 肝：肝硬變、門脈高壓、肝衰、…… 心血管：心功能IV（紐約心臟學會）； 呼吸：慢性、限制性、阻塞性、血管性?。?嚴重

42、影響活動（不能上樓、做家務） 低O2、高CO2 繼發(fā)紅細胞增多， ＞40mmHg肺性高血壓或依賴呼吸機者。,免疫損害： 接受免疫抑制治療：放、化療； 長期或大量用激素； 白血病、淋巴瘤、愛滋病；有上述情況非手術或急診術后為 5 選擇性手術為 2無上述情況為

43、 0,APACHEIII1991年Knaus 生理指標增至17項 年齡分為7個檔次 CHE7項，總分為0-299,對ICU評分的評論 因研究資料病例組合不同， 進入和離開ICU的方針不同， 醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)據(jù)收集的不同…… 一個方案評價不同資料會有差異 但各種評分系統(tǒng)評估病人病情嚴重程度 是恰當?shù)?，對臨床

44、工作有效 評分對群體有意義，對個體不能作為 確定政策的依據(jù)（美國危重病醫(yī)學會1997）,創(chuàng)傷評分用于 現(xiàn)場傷員揀送（Triage） 量化損傷嚴重度和病歷樣本 評價救治質(zhì)量，院前、急診、院內(nèi) 創(chuàng)傷流行病學研究 制定創(chuàng)傷防治政策 建立急救系統(tǒng)，院前、中心,Kaweski 等 1990 6855例院前時間≤36ˊ

45、 死亡率％ ISS 輸液 未輸 P ＜25 1 1 NS 25～50/BP＞90 16 14 NS

46、 25～50/BP＜90 37 38 NS ＞50/BP＞90 74 71 NS ＞50/BP＜90 90 80 NS,Ps 死亡率﹪ （TRISS） 輸液 未輸

47、 P ＜0. 25 82 83 NS 0.25～0.75 29 39 NS ＞0.75 1 1 NS 傷員生存率與院前輸液與否無關與傷情有關,ATLS有效 Collicott.1992

48、 ATLS前81～85 ATLS后86～90 ISS≥16 413 400 總死亡數(shù) 279 134 ICU死亡率 44.8﹪ 13.6﹪ 死亡者ISS 28.8

49、 31.6 重殘率 6.8﹪ 1.5﹪,1999 Rogers等 研究 1608例自社區(qū)醫(yī)院轉診 院前時間182±139′，轉送時間 72±42′ 例數(shù) RTS ISS APACHEⅡ 轉診者 1608 7

50、.44±1.1 11.1±8.5 16.2±5.8 直入者 1061 7.8±0.5 7.9±5.3 1.31±6.3 P＜0.05 LD50均為35，死亡與ISS、年齡有關P＜0.0001

51、 與是否轉診無關P=0.473,1996李磊等研究血清免疫抑制物與傷情 傷者血清對正常人外周單核細胞的影響（cpm）組別 例 ISS MSBT IL-2 差異蛋白檢出率正常 12 7336±2107 70

52、28±2277 輕傷 10 ＜16 5419±818★ 6026±1014★ 10.00％中度 10 16025 4811±1008★ 4373±851★ 50.00％重度 6 ≥25 2128±1010★ 2837±1234★

53、 66.67％ ★與正常人比P＜0.01，輕、中、重組間P＜0.05,2002  Shannon 等研究 GustiloⅢ脛骨骨折 軟 組 織 傷 骨AO分類 例數(shù) 年齡

54、 ISS ⅢA ⅢB ⅢC A B C 外固定架 17 34 12 4 1 9 9 9 14.8 不擴髓內(nèi)固定 13 44 6 6 1

55、 2 7 4 14.1 外固定架 再手術7全負重 37.4周 髓內(nèi)固定 2 22.2 本研究支持不擴髓內(nèi)固定,1997   李寧等分析163例重度胸傷 胸傷AIS≥3， 傷員ISS≥16 胸傷AIS 例 死亡 死亡率（﹪

56、） 3 128 9 7.03 4 32 8 25.00 5 3 1 33.33,1994 Gennerelli等 165個創(chuàng)傷中心17416 0 例 其中顱腦

57、傷（HI）59713，非顱腦傷（NHI）114447 死亡率：HI 14.5﹪，NH I5.1﹪ GCS 15-13 12-8 7-6 5-3 死亡率﹪ 2-4 5-10 13-19 32-70 MAIS 1 2 3 4 5 6 死亡率

58、 HI 0 2.5 16.2 27 57.4 97.3 ﹪ NHI 0.7 0.9 2.4 12.9 37.3 82.8,顱腦傷 GCS分型 GCS 昏迷時間 死亡率輕 型 13-15 ≤20分中 型 9-12

59、 20分-6小時 重 型 6-8 ＞7小時 34.8-37﹪特重型 3-5 44.8-46﹪,美國外科學會創(chuàng)傷委員會現(xiàn)場揀送規(guī)則 第一步、檢測生命體征和神志水平 GCS ＜13或 SBP ＜90 或

60、 是，送至中心 RR ＜10或 ≥ 29 或 RTS ＜11 否，卻定損傷解剖 PTS ＜9,第二步、損傷解剖 所有頭、頸、軀干 肢體肘和膝近側的穿透傷 是，去中

61、心 浮動胸壁 10﹪燒傷或吸入傷合并創(chuàng)傷 ≥2個近側長骨骨折 否， 骨盆骨折 評估損傷機制 肢體麻痹

62、 和高能量沖擊 評估損傷機制 腕和踝近側離斷,第三步、損傷機制和高能量沖擊 自汽車內(nèi)拋出， 高速撞車 乘座室內(nèi)有死亡 始速＞ 40MPH 是、去中心 解脫＞20分 變速＞20MPH 軋過

63、 車變形＞20吋 侵入乘客室＞12吋 否、 車一人傷＞5MPH沖撞 行人撞飛或軋過 調(diào)查其他因素 摩托車＞20MPH撞車或車人分離,第四步、其他因素 年齡＜5或＞55歲 是、與醫(yī)學監(jiān)控接觸 有心臟、呼吸或精神疾病的服藥者

64、 考慮去中心 糖尿病用胰島素、肝硬化、惡性腫瘤、 肥胖或凝血疾病 否、醫(yī)學監(jiān)控再評估,1993 Mock等 比較加納和美國醫(yī)院創(chuàng)傷救治質(zhì)量 死

65、亡率 院前 院前 例數(shù) ＞24°急救 ISS ISS＞8 ISS 9～24 HFH 539 59％ 25％ 6.7±6.5 0.3％ 10％ HMC 1427 4％ 82％ 10.0±6.3 0.7％

66、 3％ P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01,1986 Kreis 等 715例死亡 尸檢率98.8﹪ 中心可防止死亡者 12.1﹪ 非中心 24 . 04﹪ P＜0.01 ISS無差異

67、 42.1±15.4,1994 Tullon 429例交通傷 血酒精濃度 人數(shù) ISS＞8＞0.05mg/100ml 57 16人 ＜ 0.05 372 46

68、 P＜0.01,創(chuàng)傷評分——創(chuàng)傷工作者的共同語言 重傷 嚴重傷 AIS≥3 ISS≥16 kane 1985 ISS≥20 Morris 1986 ≥2個部位 （頭、胸、腹、骨盆、肢體） AIS≥3 Waydhas 1996 AIS≥4+其他AIS＜2 Moore 1996,多發(fā)傷 多？ 多+重？≥2個部位傷，其中一個AIS≥4

69、 或2個傷AIS≥3北京礦務局1990ISS＞18 Bilat 1994≥2個部位傷，AIS≥3 Rogers 1999,多發(fā)傷定義、2001.Theodoratos等（德） 股骨折+另—長骨折（肱、脛） +≥1 體腔傷（AIS＞2） 或股骨折+2個體腔傷同年Reo等（英） AIS—90 涉及≥3 解剖部位,入ICU傷員 嚴重傷、多發(fā)傷MAIS≥3(除骨關節(jié)外)，ISS≥16低于