髕骨脫位精講版

1、髕骨脫位,黔南州人民醫(yī)院影像中心 文開龍,目錄,X線、CT、MRI檢查方法解剖結(jié)構(gòu)及正常MRI表現(xiàn)臨床與發(fā)病機(jī)理影像學(xué)表現(xiàn)臨床治療方式,Merchant切線位片,X線投照方法,關(guān)節(jié)面,髕骨后面與滑車窩沿股骨髁前面形成髕股關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)MRI檢查方法,1.體位：仰 臥 位，腳 先 進(jìn)，線 圈 中 心 對準(zhǔn)臏骨下緣，腳 尖 向 前。 線 圈 內(nèi) 填 充 海 綿

2、墊 固 定，減 少 運(yùn) 動 偽 影。若 要 觀 察前 交 叉 韌 帶，請 屈曲 膝 關(guān) 節(jié) 10-15 度，以 使 前 交 叉 韌 帶 處 于 拉直 狀 態(tài)。2.線圈：膝 關(guān) 節(jié) 專 用 線 圈。3.掃描方法：,4.定位：,4.定位,膝關(guān)節(jié)矢狀面定位常見兩種，一是垂直于股骨髁后緣，相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)正中矢狀面定位；另外一種，是平行股骨外側(cè)髁前緣定位，這種定位平行后交叉韌帶。,,,膝關(guān)節(jié)冠狀位定位，在橫斷面上冠狀面定位平行于股骨髁后緣。,膝

3、關(guān)節(jié)軸位定位，自髕骨上緣髕上囊至脛腓關(guān)節(jié)面,5.偽影的處理：最常見的是動脈搏動偽影，可通過改變相位和頻率編碼來改變。,膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及正常MRI表現(xiàn),內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)1.膝關(guān)節(jié)包括 脛股關(guān)節(jié) 外側(cè)脛股關(guān)節(jié)

4、 髕股關(guān)節(jié),,,髕骨 骨 股骨：髕股關(guān)節(jié) 軟骨 韌帶

5、 肌腱,,,髕股關(guān)節(jié)軟骨是人體中最厚的軟骨。最大厚度可達(dá)7㎜。髕股關(guān)節(jié)軟骨厚度并非均勻一致，軟骨最厚的部分位于骨嵴處。關(guān)節(jié)面軟骨厚度變化特點(diǎn)有助于增加髕股關(guān)節(jié)面的適合性。,髕韌帶髕內(nèi)側(cè)支持帶髕外側(cè)支持帶,股四頭肌中股內(nèi)側(cè)?。菏贵x骨向后內(nèi)側(cè)移位的力量，防止髕骨向外脫位。股外側(cè)肌遠(yuǎn)端的斜肌結(jié)構(gòu),髕骨是人體最大的籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)，內(nèi)外側(cè)可有支持帶固定，通過后方的關(guān)節(jié)面與股骨兩髁相關(guān)節(jié)，形成膝關(guān)節(jié)的髕骨關(guān)節(jié)。,下端為

6、兩個膨大的隆起，向后方卷曲，分別叫做內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁。兩髁的下面和后面都有關(guān)節(jié)面與脛骨上端相關(guān)節(jié)，前面的光滑關(guān)節(jié)面接髕骨，稱為髕面。,髕股韌帶 髕韌帶起自髕骨下端及其后方的粗面止于脛骨結(jié)節(jié)，長約6-8cm，是股四頭肌肌腱的延續(xù)。,內(nèi)側(cè)髕股韌帶,,內(nèi)側(cè)髕脛韌帶,,內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶,,,,,髂脛束,髂脛束,髂脛束,,髕股疼痛綜合癥 指原因不明的膝前疼痛。目前國際尚無統(tǒng)一命名，也稱為髕股關(guān)節(jié)紊亂、跑步者膝、髕骨軌跡異常、髕骨軟骨軟化

7、、髕股關(guān)節(jié)疼痛、髕骨排列異常、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 膝關(guān)節(jié)疼痛是膝關(guān)節(jié)各種病變中最常見的癥狀之一，病因包括髕骨脫位、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，髕骨軟骨軟化癥，骨關(guān)節(jié)病，滑膜病，髕周肌肉及肌腱勞損，脂肪墊肥大和外傷等諸多的因素。其中髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是在診斷上易被忽視、處理上有一定難度的一個重要的致痛原因?；颊叨寄軌蛞庾R到膝蓋骨的脫出，常主訴“膝關(guān)節(jié)脫位” 可能原來有膝前痛 膝關(guān)節(jié)腫脹有時患者會感覺到髕骨向內(nèi)側(cè)脫位，實(shí)際上感覺到的是

8、相對突起的股骨內(nèi)髁,髕骨脫位的病因a.高位髕骨：一般認(rèn)為髕骨與髕韌帶比值為1.2，而高位髕骨是由于髕韌帶過長引起的髕骨不能牢固的限制在股骨髁間溝內(nèi)，從而引起習(xí)慣性的脫位或者半脫位，導(dǎo)致髕上囊受壓。因此高位髕骨與習(xí)慣性的髕骨脫位和半脫位的關(guān)系密切。,常與髕骨不穩(wěn)相關(guān)屈膝時髕骨較晚接觸VMO無力,Insall-Salvati：>1.2改良指數(shù)：>2,高位髕骨,b ．低位髕骨：低位髕骨是髕韌帶過短或髕骨過長所導(dǎo)致的髕骨較

9、正常生理位置低。由于低位髕骨，使得機(jī)體在伸膝過程中的髕股關(guān)節(jié)的壓力增加，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，造成的髕股關(guān)節(jié)對合不良，以致髕骨關(guān)節(jié)脫位。,c.股四頭肌角股四頭肌肌角，也簡稱為Q角：是骨直肌與髕韌帶延長線所形成的夾角。因?yàn)榻堑母淖冎饕怯绊懥梭x骨運(yùn)動的幅度，從而使得正常的髕骨運(yùn)動軌跡和髕股接觸受到影響，導(dǎo)致了髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、從而發(fā)生髕骨脫位。,Q角,Q角：髂前上棘與髕骨中心的連線與脛骨結(jié)節(jié)與髕骨中心的連線所形成的夾角。男性正常范圍

10、：8-10度。女性正常范圍：10-20度。,脛骨、髕骨或者股骨發(fā)育不良a.脛骨、髕骨或者股骨發(fā)育不良 ①脛骨旋轉(zhuǎn)：髕骨是伸膝裝置的杠桿支撐點(diǎn)，通過髕韌帶與脛骨上段相連接，因此當(dāng)脛骨過度外旋時，導(dǎo)致髕骨外移半脫位，從而使得膝關(guān)節(jié)伸曲活動中髕骨內(nèi)外搖晃滑動所致髕骨不穩(wěn)定。,②髕骨或者股骨發(fā)育不良：此為較為顯著的原因，不管為髕骨或者股骨哪一點(diǎn)發(fā)育不良，皆導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面對合不良，對合不良的關(guān)節(jié)面肯定會較正常對

11、合的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。,正常右側(cè)膝關(guān)節(jié),股骨發(fā)育不良,股骨外側(cè)髁發(fā)育不良,股骨滑車異常 股骨外髁發(fā)育不良，就是股骨外髁過低失去對髕骨外側(cè)移位的阻擋 股骨滑車底部抬升，就是股骨滑車過淺而無法容納髕骨,誘因：創(chuàng)傷 髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最多的原因就是創(chuàng)傷，創(chuàng)傷包括直接損傷及間接創(chuàng)傷等待。由于膝部被撞擊或者髕骨的急性脫位或者半脫位均可直接或者間接造成髕股關(guān)節(jié)對合不良，從而使髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。,,右髕骨

12、外脫位,5.診斷方法1.X線：普通線平片可以清楚地觀察膝關(guān)節(jié)的骨性構(gòu)成，包括髕骨的關(guān)節(jié)面、股骨內(nèi)外側(cè)髁、脛骨粗隆及骨組織周圍的部分軟組織結(jié)構(gòu)，但是普通的平片對周圍組織結(jié)構(gòu)的清楚顯示欠佳，不能一目了然的觀察骨及周圍軟組織的關(guān)系，以及骨周圍的血管及神經(jīng)走形情況，更不能觀察出膝關(guān)節(jié)的髕骨的運(yùn)動軌跡情況。2.CT、MRI：MRI除了可以清晰的觀察出膝關(guān)節(jié)的組成諸骨的情況，包括骨皮質(zhì)、骨髓及骨小梁的結(jié)構(gòu)，尚能清晰全面的觀察膝關(guān)節(jié)的韌帶的

13、情緒，以及組成膝關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)。除此之外，還可以清楚的顯示膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)及血管的走形情況。 320層動態(tài)容積CT全面的完整的顯示髕骨運(yùn)動軌跡，檢查運(yùn)動狀態(tài)的每個瞬間髕骨的運(yùn)動情況。,髕骨脫位X線診斷,髕骨長期脫位，會造成髕股關(guān)節(jié)的過早退變，形成骨性關(guān)節(jié)炎,雙側(cè)髕骨半脫位,髕骨深度指數(shù)、滑車深度指數(shù),髕骨深度指數(shù)正常值為3.6~4.2?；嚿疃戎笖?shù)正常值為5.3+-1.2。.,滑車溝

14、角、適合角、髕骨角,,正常情況 下，髕骨對稱的位于股骨的滑車溝內(nèi)，雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面與相鄰的股骨面等距?；嚋辖沁m合角髕股角,髕骨指數(shù),,1.MRI影像學(xué)表現(xiàn) 髕股關(guān)節(jié)對合不良的 MRI 表現(xiàn)取決于其特定的損傷機(jī)制，股骨外髁前側(cè)面和髕骨內(nèi)下關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)的骨髓水腫、髕骨軟化癥、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶異常為常見而又具有特征的 MRI 征象。1.股骨滑車溝角（FTA）：股骨滑車溝最低點(diǎn)分別與股骨內(nèi)、外側(cè)髁最高點(diǎn)的連線形成的夾角，

15、正常值應(yīng) ＜150°。該指標(biāo)用于反映股骨滑車發(fā)育不良。,2、髕骨傾斜角(PTA)：即髕骨外側(cè)面切線與股骨髁后緣軟骨下骨切 線的夾角，PTA≤0°為髕骨外側(cè)傾斜。,3、髕骨適合角(CA)：作股骨滑車溝最低點(diǎn)和髕骨中央脊的連線，該線與 FIA 的平分線所形成的夾角，夾角在平分線的外側(cè)為正值，在內(nèi)側(cè)為負(fù)值。正常人群為( －6 ±11)°，＞16°為異常(正值越大，則向外移位越大;

16、負(fù)值大，則向內(nèi)移位，但髕骨向內(nèi)移位很少見);偏外 ＞ +16°則為髕骨外側(cè)半脫位。,4.外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)外側(cè)髁最高點(diǎn)的連線AC，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的切線AB，兩者的夾角即為外側(cè)髕股角。此角≤0°即為異常表現(xiàn)。此角用于評價髕骨傾斜的程度。,5.髕股指數(shù)（PFI）： 為內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度DC，AB為外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度，DC與AB的比值即為髕股指數(shù)。正常值用于評價髕骨傾斜和髕骨半脫位。髕骨半脫位及髕

17、骨軟化癥皆可導(dǎo)致PFI>1.6。,6、高位髕骨：Lt/Lp的正常值為0.8~1.2。＞1.2為高位髕骨，＜0.8為低位髕骨。,7.髕骨軟化癥,8.髕骨關(guān)節(jié)韌帶及肌腱損傷,右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處損傷，伴髕骨半脫位。,左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶偏股骨段損傷，不伴髕骨外脫位。,左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶扭曲，該患者體檢有半脫位。,9.股骨及髕骨骨髓水腫 膝部被撞擊或者髕骨的急性脫位或者半脫位均可髕股對合不良導(dǎo)致，脫位后，在自

18、行復(fù)位過程中，髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨髁外側(cè)面撞擊，會引起骨及軟骨損傷。10.關(guān)節(jié)積液,髕骨脫位診斷,右側(cè)髕骨外傾,左側(cè)髕骨明顯脫位右側(cè)髕骨外移,影像學(xué),,髕骨脫位診斷,內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂,軌跡異常 / 不穩(wěn)定,謝謝大家！,保守治療,習(xí)慣性髕骨脫位非手術(shù)治療難以令人滿意，對病情較輕、 拒絕手術(shù)或有禁忌證者，可試行股四頭肌練習(xí)、繃帶包扎或 護(hù)膝保護(hù)等。如有關(guān)節(jié)積血，應(yīng)在肢體制動前進(jìn)行無菌條件下的穿刺抽吸。加強(qiáng)股四頭肌肌力的訓(xùn)練最為

19、重要。,髕骨脫位治療方法,物理檢查－麻醉下髕骨不穩(wěn)的手法檢查髕骨穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)： ●屈膝30°外側(cè)推移髕骨移動度大于髕骨寬度的1/2，謂之內(nèi)側(cè)松弛 ●內(nèi)側(cè)推移髕骨移動度小于髕骨寬度的1/4，謂之外側(cè)過度緊張,髕骨脫位治療方法,傳統(tǒng)的治療方法制動 存在的問題 復(fù)發(fā)率44％ 膝前痛及髕骨不穩(wěn)發(fā)生率近70％ 復(fù)發(fā)性髕骨脫位關(guān)節(jié)軟骨損傷率96％,內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)轉(zhuǎn)移內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊

20、縮外側(cè)支持帶松解股骨滑車成形脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移,髕骨脫位治療方法,髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù),髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù),內(nèi)側(cè)支持帶緊縮示意圖,,髕骨脫位治療方法,目前學(xué)者們傾向于內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建來治療髕骨脫位手術(shù)目前主要由兩種，即單束重建、雙束重建,單束重建,雙束重建,髕骨脫位治療方法,單束手術(shù)圖示,髕骨脫位治療方法,雙束重建,髕骨脫位治療方法,手術(shù)切口,改良Fulkerson截骨術(shù),理論基礎(chǔ) 在髕骨脫位的治療中，從理論上只要能夠

21、將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移就能夠減少Q(mào)角，減輕股四頭肌收縮時對髕骨向外側(cè)的牽扯，也就達(dá)到了脛骨結(jié)節(jié)位置調(diào)整的目的 脛骨結(jié)節(jié)抬高主要是為了緩解髕股關(guān)節(jié)之間的壓力，于防治髕骨脫位無助,改良Fulkerson截骨術(shù),改良式Fulkerson截骨術(shù)脛骨外側(cè)面截骨位置,改良Fulkerson截骨術(shù),改良式Fulkerson截骨術(shù)垂直截骨面的克氏針固定,改良Fulkerson截骨術(shù),改良式Fulkerson截骨術(shù)后X線片,,手法檢查髕骨外移程度-異