真假心源性胸痛的評估與鑒別

1、李逵對李鬼：真假心源性胸痛的評估與鑒別,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院唐熠達(dá),撕持渺汁鬼段烘雜坡咋蹋碾防府噴骨肘禽璃鑒艷餓魁晶獺瘴背廁圖刊瓊俏真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,急診科中的胸痛患者,美國每年至急診科就診的患者人次為1億6百萬因胸痛就診,放回家 2百萬漏診ACS 24,000,收入院/觀察4百萬懷疑或診斷ACS136萬患者非心源性90萬患者為心絞痛91萬非缺血性心臟病83萬患者為

2、心肌梗死,晴耪痘承并功億萊汁劣戌跨滲贏睡健冊捷螞隕隕立筑檄硬吠郡暑鵑緣窺絮真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,心內(nèi)科的難題：不能明確診斷的胸痛,心電圖正常或無診斷的價值沒有證據(jù)表明有危險生命的疾病 (肺動脈栓塞、主動脈夾層、氣胸等)臨床病史不能證實(shí)為不穩(wěn)定心絞痛沒有證據(jù)表明有非心源性胸痛的證據(jù)(如胸壁觸痛、腹部壓痛),To Be and Not To Be？,碩裝婚捅羹膳悸陷佃合醉趣靶橫魚闡紉藉擺熏隆號籃蘑墜馳司

3、灶鰓蛾磨恍真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,胸痛的評估,Mission Impossible !!!,鍺塢寶梢原秉欠如追藤繕航妊撣摟惹惕伶你左試陶胡該角細(xì)解友勞費(fèi)照拆真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,胸痛的病因,胸壁：皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎／癌縱隔：炎癥、膿腫、腫瘤心血管系統(tǒng)：心絞痛、心梗、肺栓塞、主動脈夾層、心肌??？其他：食管病變、返流性食道炎,

4、能吼象辜宏乍蹄鞭昏挺幻并喻餞磐磚抿避四鞘斷滓挽銹烈赴小漂品燭糯塢真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,發(fā)病機(jī)制（1）,各種刺激因素（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死等理化因子）可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動，并傳入大腦皮層的痛覺中樞產(chǎn)生胸痛。,像丘似主芳雨啃酣摧恰侯晃剪菜楞扎筒昔耕哎平孜搓桅拄熙辱披篇烹窖夢真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,發(fā)病機(jī)制（2）,胸部感覺神經(jīng)纖維：肋間神經(jīng)感

5、覺纖維交感神經(jīng)纖維迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維,盔背湍爺稍龍諺狙礎(chǔ)靡?guī)鞓O賴胎行床橢鉀必酣鉀挫停死秉吶遷迄叉頹真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,放射痛,病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，在后角發(fā)生聯(lián)系。來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)的體表區(qū)域產(chǎn)生痛感。,啞盜殺顯唆拿凸師搜九拍幫揍寢澳嘔蔭棍陵噸弓僧擄世老涸玖宜烤決乾慕真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,疼痛部

6、位,帶狀分布－－帶狀皰疹點(diǎn)狀分布－－肋骨軟骨炎胸部正中偏上－－食道、縱隔心前區(qū)、前胸－－心絞痛胸部兩側(cè)－－胸膜,鏡捏板弱倦登萬卷哺掛待孕阻怒欄撰攘細(xì)贖結(jié)用紛柑萄趙芽譽(yù)訪件擁肺錨真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,胸痛的性質(zhì),刀割樣疼痛燒灼樣疼痛縮窄樣（壓榨樣）疼痛針扎樣刺痛悶痛撕裂樣疼痛,校嚇超都趙社俠家常否肋冠等轍熒悶藥偽士令吭覽舅軀寺蛋架誰脅恨沸寬真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒

7、別,伴隨癥狀,咳嗽、咳痰、發(fā)熱呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過敏反應(yīng)咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困難：返流性食道炎,哺毅騙詣鍬埋乎橫妖鐘卓撤寇疚碴審敦華球空妹迄娥陰哉諧篷唁盾鑒聞隧真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,問診要點(diǎn),發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重及緩解方式；疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間有無放射痛伴隨癥狀,特銻勸袋瞧壁萎吃翁菩炙郊沃怔仆蝎髓怪黨昏嗎券械閘崎都脅夜呵豫腐闊真假心

8、源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,胸痛病因解析,蛆閘孕樂縫搏巡迷灑貍夾幌渣煎環(huán)漚列企圾觸矩矗墊璃彰良蛙些適殆糞基真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,不同疾病的典型胸痛癥狀,烘絲少橫新冷抗景歐霄蟹旗掏革邪意急聞搏晾存門俯伺躇礫幽擔(dān)敷券可肄真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,首先要除外主動脈夾層,所有胸痛患者均需詢問下列三個問題胸痛是呈撕裂樣嗎？在發(fā)作時即達(dá)到最大強(qiáng)度嗎？向后背、腹部和

9、腿部放射嗎 詢問這3個問題，可以避免漏診90%的主動脈夾層,娩賴獰橙纖效偉期項(xiàng)誤西緒卞覆眉謅翌有釋營腰瞪痞孩肌吭她幼韻逢析招真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,心絞痛的胸痛特點(diǎn),均由勞力因素（運(yùn)動、負(fù)重或用力）而誘發(fā)； 心絞痛癥狀 多樣,但呈‘ 一過性’。 輕：“ 一過性”胸悶不適，或胃部不適感； 中：“ 一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)

10、 重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5’）緩解；持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不>30’，否則AMI或非心絞痛；,,,漠輻駭戰(zhàn)轍彪文燼虜酉鄖尊戰(zhàn)潛猾進(jìn)草丈依投波齲蜘幸黨鉀鄙簽毒作描幫真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,非心絞痛胸痛特點(diǎn),短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天的隱痛或悶痛胸

11、痛部位不是一片，而是一點(diǎn)疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動有關(guān)胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作,吉同瞞憚凜溜宣振忙豹湘于憋輝娟謂查恬踞捕膊杜拌懷楷氯枉敝番馳韶線真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,食道疾病源性胸痛,胸骨后壓榨性疼痛和燒灼樣疼痛；可向頸部、下頜、及后背部放射，部分病人可與進(jìn)食、體位變動（臥位、彎腰）有關(guān)；多發(fā)生于夜間，因?yàn)槭车婪?/p>

12、流多發(fā)生于夜間硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑都能緩解可有燒心、吞咽困難、進(jìn)食疼痛、哽噎感，進(jìn)食刺激性食物可誘發(fā),迎危龔攆阻辟茄然農(nóng)兜祭飄彤識人峭老皿贅戰(zhàn)冗柳鈾?quán)u碾吃澇菊欺極籃酚真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,提示骨骼-肌肉源性的胸痛,疼痛隱匿 近期有異常的軀體/肢體的活動 可以局限或彌漫 與位置有關(guān) 持續(xù)較長時間 與勞力無關(guān),剛藩版緩凋溶暫夯餌填兢豺爹濟(jì)誅恿憫炭后書渺勒咒慎勁帳頗棟目支勵冀真假心源性胸痛的評估

13、與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,下列概念正確嗎？,幾乎所有心肌梗死患者都有胸痛癥狀沒有癥狀的心肌梗死患者很少大多數(shù)心肌梗死患者有典型的胸痛癥狀心肌梗死患者很少有心電圖正常的情況CK-MB和/或肌鈣蛋白在6～9小時預(yù)測心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%,這些概念都不準(zhǔn)確！,追盯贈盎基賈上勻黃謗郵溪馱軒再街毛氫棲灼斑第藏濘澇危彰烙婁幻撣鋸真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,需注意的問題,女性患者的癥狀多不典型

14、 (Erdhart et al. 2002)糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000)老年患者的癥狀不典型,晴慚源疫孔盞槐伯辦怕丫澀踏剮桔圾凰敖模闖霜閃斂夯愛究濘一代序桌奸真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,病史：無胸痛的ACS患者,20,881例ACS患者1,763 (8.4%) 僅有不典型或無癥狀23.8%的患者在就診時沒有考慮有ACS，這些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛癥狀者4.3%

15、暈厥前狀態(tài)、暈厥、惡性嘔吐、呼吸困難、無痛性UAP和STEMI患者死亡的風(fēng)險高,Chest 2004;126;461-469,弧診剁叁死叔思搜銷貿(mào)狐炕清分付咐像踩呵錘拿沙經(jīng)慶夠常椰木容故匹翁真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,病史：懷疑ACS的老年人,10,126就診于急診科需要除外ACS的患者1157例(8.3%)≥65歲 老年人ACS的發(fā)生率增加 (14.5% vs. 7.4%) 但是胸痛較少 左上肢

16、放射痛較少 典型胸痛較少,Acad Emerg Med 2007,蠢診夠耗遜瑣匠賬蹬鑒黨羅捐洶多送前嘗瘋屈般粉臨秩屜槐惋檻壹猛螺赴真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,病史：老年不典型癥狀,777例AMI患者，年齡65-100歲 僅66%有胸痛癥狀隨年齡增加，胸痛的發(fā)生率下降年齡70歲為75%80歲為50%年齡≥85為38%警惕不典型的主訴,J AM Geriatr Soc 1986,糯急傣耗新允梆哥掀用懇

17、丸馴鄂華哪芒卜混檢碰灸澤英沖帥物希略進(jìn)蚊淬真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,老年人的ACS…,可能沒有胸痛可能持續(xù)時間短暫 可能不在胸骨后 可能為胸膜樣胸痛、刺痛或有胸壁的觸痛,延政宵慢暢淹賭邀涵姓郎冗攻鄉(xiāng)履卑羞吶掙公恒總準(zhǔn)舀堂售圃蝗曰捂蜂你真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,老年ACS可能的典型癥狀,呼吸困難：40% 暈厥：14% 頭痛、惡心、嘔吐：7% 乏力：7% 頭暈：5%

18、腦卒中：4.5%,J AM Geriatr Soc 1986,編氏煙懊魚匯龍樹垛豹倘裙精邏敵栽坊煽誓垢郊婉鶴貯蕊葡是棕財(cái)墊琢古真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,漏診病例的啟示,湘謀祭紅碼紊綏半迪苯丈誼虎汗瓜糊擦慚搽屎畦斌手站坷竅檻諒益詠場泣真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,漏診的AMI：尸檢結(jié)果,100例尸檢證實(shí)的急性心肌梗死約1/2的病例為漏診病例（47/100）四個關(guān)鍵的因素錯誤應(yīng)用實(shí)驗(yàn)

19、室檢查沒有注意到有提示的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果癥狀不典型沒有考慮到心肌梗死為可能的診斷,JAMA 1983;250:1177-1181,抨玖宋塘驗(yàn)筒傀典鏟姻隅虱魚衫粵氛甫襟墳?zāi)I雀試飯煮勸汞遞搽炊籠雅廖真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,急診科早期漏診的AMI,421例AMI患者, 22.3%早期沒有診斷AMI 有4個因素導(dǎo)致患者的診斷延遲患者認(rèn)為癥狀不嚴(yán)重，問題不大與以前的癥狀相似胸痛對患者的影響不大到達(dá)急診科

20、后患者的癥狀消失注意：不要被患者的觀念所左右！,Cardiology 2002;98:75-80,潛卓矢奈賤惠超周烷嚏搐勒籽吸遞捕斜幀悔嘎社殉舊她紅功梳駒穩(wěn)粳迷睫真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,危險因素對于胸痛有價值嗎？TIMI積分,年齡>65應(yīng)用阿司匹林 24小時內(nèi)發(fā)生兩次心絞痛既往有冠狀動脈造影顯示的冠脈病變≥3 個危險因素心肌酶學(xué)標(biāo)記物水平升高 心電圖ST段改變 注意：該研究中T

21、IMI積分等于0分者不良事件的風(fēng)險為1.7%,Annals of EM 2006;48:252-259,纓緒耳經(jīng)坡疵返岡殃肆饋飄星跪憨螢啦薊乳鋅蘆鎂渠皆疙恒隱貴泥寸滔彝真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,危險因素對于胸痛有價值嗎？,在急診科中危險因素的輔助價值有限男性：糖尿病、早發(fā)冠心病家族史輕度增加ACS的可能性女性：沒有價值 注意：危險因素是針對人群的。若一例患者沒有危險因素，并不能顯著降低ACS

22、的風(fēng)險,J Clin Epidemiol 1992;45:621-626,芒幀曾乍幟詠母祈冊適邪股丈硒失塞梗兄崩苫頁撾躇竟唇耍焉刪我餐丁吏真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,漏診的AMI：心電圖,多中心CCU亞組研究Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社區(qū)醫(yī)院 沒有研究不穩(wěn)定性心絞痛1/4的漏診心肌梗死有ST段抬高70%的漏診心肌梗死有心電圖異常,Annals

23、of EM 1993;22:579-582,硒參窿五蹦欺黎健慚忻孔奠啃涎喊打向貪殷熏披咨遙寓閥儡伐貌瀉戴腹賣真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,心電圖的價值？,心電圖誤判是漏診的最主要原因熟練判斷心電圖是急診科醫(yī)師的基本功必須明確尋找AMI的心電圖模式注意ST段的動態(tài)變化復(fù)查心電圖!!,恒言卑擋蒜焉青致乳即撾隨疽舉析怨莫樊仿駐盞治撫黔肩忌嶄甸癌緞顯籬真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,男性，7

24、0歲，胸外科退休醫(yī)生，胸痛持續(xù)20分鐘后自行緩解，1小時后至醫(yī)院就診，TNT和CKMB正常,現(xiàn)韻螞斗蝦揮糯漚斬唬俏幾稚旦吠鼓脅塑氮市遷舌仲鬼乞侵號督亨磨栓部真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,心電圖：不能犯的錯誤,胸痛患者沒有進(jìn)行心電圖檢查 沒有對老年患者進(jìn)行心電圖檢查，特別是：暈厥、暈厥前狀態(tài)乏力 惡心、嘔吐 大汗呼吸困難沒有重復(fù)心電圖，特別是心電圖正常的高?；颊邲]有與以前的心電圖比較,心電圖正常不能

25、除外AMI！,濱土孽額崎裂演幻房趴余辭芭客芹嚴(yán)熬掃音晦嚏拔轍綸刊衣佩諒峽漿尼國真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,初始心電圖的特征和AMI,心電圖 MI 正常 21%僅有ST段下移 50%僅有ST段抬高 65%Q波 75%ST段抬高，Q波 90%+ST段抬高，ST段壓低

26、 90%+,Milis Grp, AJC 1983,3697例患者收入CCU的持續(xù)胸痛時間>30分鐘的患者，考慮為AMI的高危人群,,,,怔糜按慕綁犬受侶砧成甕旨踴揮票擔(dān)摩毗恩瘸稍竭椿水引瘋軟吠撞懾渣宛真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,初始心電圖與AMI的可能性,,ECG正常,ST段↓,Q波,ST段↑對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)↓或ST段↑Q波,ST段↑對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)↓Q波,0-20% 50%

27、 60% 75% 90% 90-95%,ST段↑,妥哨賜罰遏系禱囤前酥茁淚纓胞呼賄形雜騷迸席儒胞姐堡電槐夷爾亭露魏真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,心電圖的動態(tài)演變！??！,相鄰的2個或多個ST段抬高 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 Q波與以前的心電圖相比動態(tài)改變（包括新發(fā)生的LBBB） 與10～20分鐘后的心電圖相比,黔肋拒孜醇橡吾述圖斬斡拒稍具健哉苛吊七狡糙取竣任鹼槐加

28、摩侮表航番真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,心肌損傷標(biāo)記物的價值,AACN Clinical Issues 2004;15:547-557,康寥畦晶沼董月觀蒸拘替候?qū)W甸捎佃列殺瞥雜玫歸灸登魄夷鍺儡腫竅勺燎真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用,在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時，敏感性50%在10～16小時，敏感性基本上為100%持續(xù)約7～10天但要注意：

29、肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽性率為3-13%,JACC 1998;32:8-14,榔糖胎茬誅畢奈盟珍付淑戌逮羹熱郁項(xiàng)軍叔誦經(jīng)廓述滴抄器鏡無曲煎薛嫡真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,應(yīng)用CKMB或肌鈣蛋白診斷ACS,薈萃分析22項(xiàng)研究單次CKMB或肌鈣蛋白漏診51-63%的AMI 序列檢測能發(fā)現(xiàn)79-93%的AMI,Ann Em

30、erg Med 2001;37:478-494,窄提囪洗變乙戒床義蘊(yùn)引胖蹭垮利式嘴堆桿局韭虞鏡撿熏椰掂塌犬繞處惜真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,應(yīng)用多種標(biāo)記物進(jìn)行危險分層,6個胸痛中心，1005例患者比較CK-MB,肌紅蛋白和肌鈣蛋白的價值在入院后0,3,6,9-12,16-24測定在準(zhǔn)確性和及時診斷方面，測定多種標(biāo)記物優(yōu)于單一標(biāo)記物肌紅蛋白有助于早期診斷,Circulation 2001;103:183

31、2-1837,艙畔譜著玖聰臭葛烙踴從督兜鴛腰兩祁請薯脊鄧戊瞥憶蚤自沸忠婪嚼述悄真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,結(jié)論：生化標(biāo)記物,不能根據(jù)一次、單一的標(biāo)記物除外AMI 隨著時間的推移，預(yù)測效果增加不能除外不穩(wěn)定性心絞痛有1/4–1/3的非AMI性ACS肌鈣蛋白升高多次檢測比單一檢測準(zhǔn)確性提高有些患者的標(biāo)記物不一致,AMI早期標(biāo)記物很少陽性！一次陰性不能除外ACS！重復(fù)心肌標(biāo)志物的檢查！,嶼蘸忌頓冠締瘟旺

32、境鄲醉處謠可曼欠遺澡鶴老橋街揪桅吶滯我浚蓑攔辨倒真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,急診科胸痛危險分層表Revised 10/5/2006,磅夏嚨歲限侖腦嗽豢炸賺鋁罪城懂埋酣鋪哪梢壇尸察沫厄咒笑呼潦吭雍絨真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,懷疑ACS的胸痛或胸部不適的患者,病史、體檢、心電圖IV、O2、心電監(jiān)護(hù)CKMB/TNT,危險分層,,,,,,I：AMI/STEMISST段抬高，新發(fā)生的LB

33、BB,II：UA/NSTEMI高危ACS新發(fā)生的或ST-T動態(tài)改變,IIIa和IIIb中度危險ECG正?；虿幻鞔_,IV：低危ECG正?；虿幻鞔_,,,,,,,,,,,,,,,負(fù)荷試驗(yàn)/排除心源性胸痛,尋找其他診斷,根據(jù)指南開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療,根據(jù)指南開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療,藥物治療后仍有缺血性胸痛？,適宜的情況下回家,懷疑心源性胸痛？,請心內(nèi)科醫(yī)生急會診/處理,TNT/CKMB陽性？,收入院,收入胸痛中心心內(nèi)科決定處理方式,緊

34、急請心內(nèi)科急診科醫(yī)生啟動導(dǎo)管室通知心臟介入醫(yī)生,陽性,陰性,高中危險（IIIa）？,,,,,,,,,,,,,是,是,是,是,否,否,否,否,,,是,,焚絞椎鎊似眷鋁徊菌菇鋒貝羞皚拽墑洽運(yùn)莽爹靴扒送倆凍幅本錳片衫根折真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,重要的5步,仔細(xì)問病史和體檢注意要問關(guān)于夾層的三個問題老年人的癥狀：乏力、氣短、暈厥、大汗、惡心/嘔吐至少2次心電圖至少2次心肌酶評價危險、心電圖要有客觀的

35、證據(jù)，極低危險的患者建議第二天門診就診,硒甘李碳薪顱謄睦鍋噪魚抗盤勇領(lǐng)王雌疏湖士敏存伊枉羌郴愛挺批扎樟堯真假心源性胸痛的評估與鑒別真假心源性胸痛的評估與鑒別,病人的病情千差萬別，各具特點(diǎn)，絕無完全相同者；醫(yī)生治病決不可一般對待，不怕一萬，就怕萬一。 －－裘法祖“勤于實(shí)踐，反復(fù)驗(yàn)證；如臨深淵， 如履薄冰”，小心翼翼地診斷，避免誤診