婦科腫瘤化療知情同意書

1、婦科腫瘤化療知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號病歷號疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議1.疾病介紹：惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移。其中化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，是采用各種不同作用機(jī)制的細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行作用，對生長快的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅或抑制其生長，達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的。多在術(shù)后進(jìn)行輔助化療、術(shù)前進(jìn)行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性化療等

2、。用藥途徑包括靜脈途徑、動(dòng)脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內(nèi)注射，心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等。由于采用的化療藥物為細(xì)胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時(shí)，也對體內(nèi)生長快的組織和細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長，引起白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，器官內(nèi)出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常，心肌缺血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴(yán)重危及生命。有時(shí)化療

3、的用藥局部也會(huì)產(chǎn)生靜脈炎，局部血栓等。2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案：□方案一中心靜脈穿刺化療□方案二全身化療□方案三腹腔穿刺化療□方案四椎管內(nèi)穿刺化療□方案五胸腔穿刺化療□其他方案3.麻醉方式：一般無需麻醉或局麻下進(jìn)行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法。4.擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：多數(shù)腫瘤經(jīng)過化療后，可以達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的，可以長期無瘤生存，復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療，預(yù)后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥，或化療一定時(shí)期

4、后獲得性耐藥，需進(jìn)行化療方案的更改，甚至進(jìn)行姑息治療，預(yù)后較差。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體化療耐藥，需更換藥物；l)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：____________________________________

5、____________________________________3）腹腔穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a)麻醉藥物過敏及心腦血管意外；b)穿刺致出血、血栓發(fā)生；c)穿刺部位感染；d)周圍組織或臟器損傷，如腸損傷，腸穿孔，腸瘺，腸梗阻，膀胱損傷等，嚴(yán)重者可危及生命；e)穿刺失敗及其它不可預(yù)料情況；f)穿刺后藥物誤入腸管、膀胱等；g)其它不可預(yù)料反應(yīng)，如腹腔熱化療的熱損傷；h)其余見中心靜脈穿刺化療1）—5）；i)除上述情況外，尚有可

6、能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)充說明__________________________4）椎管內(nèi)穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a)麻醉藥物過敏及心腦血管意外；b)周圍及中樞神經(jīng)損傷，致相應(yīng)臟器和功能受損，如截癱、不全脊髓損傷；c)心臟驟停；d)穿刺部位血管損傷、氣栓、血栓、出血、感染；e)低血壓，呼吸抑制，心臟抑制，頭痛，腰背痛，繼發(fā)腦膜炎，神經(jīng)肌肉受損；f)其它見全身化療；g)除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家

7、屬補(bǔ)充說明________________________5）胸腔穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：a)麻醉藥物過敏及心腦血管意外；b)出血、血栓；c)穿刺感染；d)穿刺時(shí)肺臟、心臟及周圍組織或臟器損傷，如氣胸、血?dú)庑?、空氣栓塞、肝出血、縱隔移位致心臟驟停，嚴(yán)重時(shí)死亡；e)肺復(fù)張性反應(yīng)，肺水腫，腦血栓及肺纖維化等，嚴(yán)重時(shí)危及生命；f)其它不可預(yù)料反應(yīng)；g)有關(guān)化療藥物見全身化療風(fēng)險(xiǎn)；h)除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)