肺癌化療知情同意書

1、肺癌化療知情同意書知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號(hào)病歷號(hào)疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行□全身化療□胸腔內(nèi)化療□其它化療是治療肺癌的一種重要方法?；熕幬镌跉缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷正常細(xì)胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)

2、生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)全身反應(yīng)如頭暈、疲乏；2)消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；3)骨髓抑制引起的血細(xì)胞減少，可能導(dǎo)致感染、出血、貧血等；4)肝、腎損害；5)心臟損傷；6)神經(jīng)毒性；7)不孕不

3、育；8)毛發(fā)脫落；9)藥物對(duì)血管和組織刺激；10）藥物滲漏引起的局部組織的壞死；11）藥物過敏反應(yīng)；12）治療無效。13）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如__________________________________________________特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上

4、述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的診治方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。?我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。?我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。?我并未得到診治百分之百成功的許諾。?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名