焦慮癥的診斷、治療

1、焦慮癥,,焦慮情緒,焦慮是一個(gè)多用名詞，有正常和不正常之分，正常人、患者和醫(yī)生都在使用它，是指預(yù)示著有某種危機(jī)事件發(fā)生的緊張期待，表現(xiàn)為一種心神不寧的擔(dān)心，這是一種負(fù)性的情緒，它與害怕非常接近，是一種負(fù)性的情緒。,焦慮、焦慮癥狀,1、正常焦慮：一定原因引起，可以理解的適度的焦慮2、病理性焦慮和焦慮癥狀：不適當(dāng)?shù)?、?yán)重的或持續(xù)的焦慮3、焦慮癥狀群： 心理癥狀：擔(dān)心、緊張、害怕和驚恐，警覺性增高，注意力不集中，記憶障礙

2、燈 軀體癥狀：全身多系統(tǒng)癥狀和，主要是交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如出汗、心悸、氣短等 運(yùn)動(dòng)癥狀：震顫、小動(dòng)作增多、靜坐不能、徘徊及激越等,分類,CCMD-3：驚恐發(fā)作和廣泛性焦慮癥焦慮癥——焦慮性神經(jīng)癥,神經(jīng)癥的概念,神經(jīng)癥是一組輕型的精神障礙1、臨床表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、醫(yī)病、軀體化癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀。2、起病常有社會(huì)心理因素。3、有一定人格基礎(chǔ)。4、癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)。

3、5、癥狀與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱。6、病人對(duì)癥狀痛苦感強(qiáng)烈和無能為力。7、自知力完整或基本完整。8、病程多慢性化、遷延難治愈。,廣泛性焦慮障礙（Generalized anxiety disorder ,GAD),是一種慢性精神障礙，其特征為缺乏明確對(duì)象的過度的焦慮和擔(dān)憂，或是提心吊膽；伴有自主神經(jīng)癥狀和肌肉的緊張，運(yùn)動(dòng)不安，多在綜合病院或基層醫(yī)院就診。發(fā)病形式為逐漸發(fā)生，但呈波動(dòng)性，常常在應(yīng)激時(shí)病情加重，發(fā)病與生活應(yīng)激事件

4、相關(guān)。從起病到治療事件為幾年—幾十年，延緩治療的原因有發(fā)病隱匿，把癥狀理解為一般問題，治療的偏見等。,廣泛性焦慮,臨床表現(xiàn)擔(dān)心和憂慮：很難控制，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，涉及的范圍廣心理性警覺：表現(xiàn)為激惹、注意力下降和對(duì)噪音的敏感性自主神經(jīng)功能亢進(jìn)：出汗、心悸、口干、上腹部不適和眩暈等肌緊張：坐立不安、顫抖、不能放松、肩和背部的疼痛過度換氣：可導(dǎo)致眩暈和肢端刺痛睡眠紊亂：入睡困難和持續(xù)的擔(dān)憂其他：疲倦、抑郁、強(qiáng)迫和人格解體,臨床特征,

5、外表：GAD患者的是拉長(zhǎng)的，眉毛緊鎖、姿勢(shì)緊張、僵硬，表現(xiàn)坐立不安，手抖，皮膚蒼白，手腳、腋窩經(jīng)常出汗。一、精神癥狀：情感和認(rèn)知 1、情感癥狀：焦慮、緊張、恐懼感，伴有對(duì)聲光的過敏，易激惹； 2、認(rèn)知癥狀：為控制不住的擔(dān)憂性思考（強(qiáng)迫），如什么災(zāi)難將降臨，什么壞事將發(fā)生，把不可能的危險(xiǎn)看成可能的，這是GAD的特征。二、軀體癥狀：肌肉緊張和自主神經(jīng)兩方面三、睡眠：絕大多數(shù)為入睡困難，睡眠淺，易醒

6、，做噩夢(mèng)，常常擔(dān)憂今晚是否能入睡四、回避行為：可以出現(xiàn)，但不常見，回避陌生人及單獨(dú)外出。,流行病學(xué),診斷標(biāo)準(zhǔn)不同其發(fā)病率也有所不同： DSM-III-R標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)時(shí)患病率1.6%，年患病率3.1%，終身患病率5.1%； ICD-10標(biāo)準(zhǔn)：終身患病率8.9%（1994）男女之比為1:2 GAD可發(fā)生任何年齡，但高峰年齡是16-19*歲。50%起病于兒童或青少年期。,流行病學(xué),同病現(xiàn)象很高。1）社會(huì)資料：NCS（美國(guó)

7、國(guó)立同病率）研究，90%的GAD患者一身中至少有一種精神障礙。2）臨床資料：臨床上74%的GAD在一生中至少有另一種精神障礙。3）同病中最常見的是社交焦慮癥，抑郁癥和心境惡劣。4）GAD與神經(jīng)質(zhì)，焦慮性人格障礙有關(guān)家族史：可能與遺傳因素有關(guān)。,病因?qū)W,應(yīng)急事件：威脅性時(shí)間遺傳因素早年體驗(yàn)：父母對(duì)病人的忽視和軀體或性虐待人格：焦慮人格、回避人格神經(jīng)生化學(xué)：,廣泛性焦慮障礙的預(yù)后,1.持續(xù)6個(gè)月以上者預(yù)后差；2.80%的病人在3

8、年以后癥狀仍存在；3.常伴有重型抑郁發(fā)作（21%）伴有輕型抑郁發(fā)作（28%）4.持續(xù)性焦慮可導(dǎo)致繼發(fā)性抑郁,診斷,GAD的診斷依據(jù)：1.以持續(xù)的焦慮癥狀為原發(fā)和主要臨床表現(xiàn)2.焦慮癥狀是經(jīng)常的、持續(xù)的、沒有明確對(duì)象的和固定內(nèi)容的恐懼和擔(dān)憂。3.焦慮時(shí)伴有自主神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)不安。,廣泛性焦慮障礙的診斷,診斷應(yīng)注意 廣泛性焦慮障礙病人常常有軀體癥狀，將這些癥狀與和焦慮相關(guān)的內(nèi)科疾病癥狀區(qū)分開來可能很難，提示焦慮是某種內(nèi)

9、科疾病的癥狀的因素包括年年35歲以上出現(xiàn)癥狀；沒有焦慮癥的個(gè)人和家族史，精神壓力沒有增加，很少或沒有回避又發(fā)焦慮情景的現(xiàn)象及對(duì)抗焦慮癥藥物反應(yīng)差，當(dāng)焦慮癥伴有近期用藥改變或伴隨一種新疾病的癥狀和體征時(shí)，人們應(yīng)該懷疑軀體疾病。 對(duì)病人是否存在廣泛性焦慮障礙進(jìn)行評(píng)估時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)該常規(guī)考慮內(nèi)科疾?。ɡ缧呐K、肺、神經(jīng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病包括甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）、藥物濫用（例如可卡因和其他興奮劑，如咖啡因）藥物戒斷（例如停用酒精、

10、阿片制劑或地西泮）以及處方和非處方藥物（如皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥和草藥，如人參）等情況 診斷廣泛性焦慮障礙之前，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)該詢問病史并進(jìn)行體檢以除外焦慮的內(nèi)科原因。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該在臨床表現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行。特殊實(shí)驗(yàn)室檢查的費(fèi)用效益比尚不確定，但由于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)讓病人中廣泛性焦慮障礙的發(fā)病率升高，測(cè)定促甲狀腺激素是合理的。 其他可被誤診為廣泛性焦慮障礙的精神疾病也需要考慮，廣泛性焦慮障礙被定義為大

11、多數(shù)時(shí)間內(nèi)存在焦慮至少6個(gè)月，驚恐障礙的特征為復(fù)發(fā)性驚恐障礙，隨后至少1個(gè)月持續(xù)焦慮、擔(dān)心多次發(fā)作。,焦慮癥——廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）,診斷標(biāo)準(zhǔn)：指一種缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽、緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張和運(yùn)動(dòng)性不安?；颊咭螂y以忍受又無法解脫而感到痛苦?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列二項(xiàng)： ①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的

12、恐懼 ②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，患者因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已六個(gè)月【排除標(biāo)準(zhǔn)】 （1）排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮 （2）排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥物的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。,《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-4,.病人訴過度焦慮

13、和擔(dān)憂（不安的預(yù)期）許多事件或活動(dòng)（如工作或?qū)W校表現(xiàn)）焦慮的天數(shù)多沒有焦慮的天數(shù)，至少6個(gè)月。 病人難以控制擔(dān)憂。焦慮和擔(dān)憂都與以下6種癥狀（既往6個(gè)月內(nèi)至少一些癥狀存在的天數(shù)多于沒有癥狀的天數(shù)）中3項(xiàng)或以上癥狀相關(guān)：（1）焦躁不安或感到緊張或不安；（2）容易疲倦；（3）注意力不集中或大腦一片空白；（4）易激惹；（5）肌肉緊張；（6）睡眠障礙（入睡困難或睡不醒，或睡眠不安、睡眠質(zhì)量差）。焦慮和擔(dān)憂的焦點(diǎn)并局限其他類型精神疾病

14、的特征（如驚恐障礙、社交恐懼、強(qiáng)迫癥、分離焦慮、神經(jīng)性厭食癥、軀體化障礙或疑病癥），焦慮和擔(dān)憂并不僅是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一部分。焦慮、擔(dān)憂或軀體癥狀引起臨床顯著痛苦或社會(huì)、執(zhí)業(yè)或其他重要領(lǐng)域內(nèi)的功能損害。疾病不是由直接藥物的生理效應(yīng)、毒品濫用或一種普通內(nèi)科疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)）所致，并不僅發(fā)生于情感障礙、精神障礙或廣泛性發(fā)育遲緩。,抑郁和自殺危險(xiǎn)的評(píng)估,廣泛性焦慮障礙伴有重性抑郁癥時(shí)，自殺的危險(xiǎn)增加18.醫(yī)師應(yīng)該詢問病人有關(guān)抑郁的癥

15、狀，包括自殺意念。如果病人的回答提示有自殺危險(xiǎn)，則應(yīng)該盡快進(jìn)行精神病學(xué)評(píng)估,廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,與其他精神障礙區(qū)分與某些軀體障礙區(qū)分,廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,抑郁障礙 焦慮是抑郁障礙的常見癥狀，而廣泛性焦慮障礙也常有一些抑郁癥狀1.根據(jù)兩種癥狀的嚴(yán)重程度和出現(xiàn)的先后順序二而決定。2.信息了解：病人和其他知情人3.抑郁和焦慮的綜合癥、典型癥狀,廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,精神分裂癥1.分裂癥早期病人有主訴焦慮2.

16、詢問焦慮癥狀的原因：分裂癥病人可能給予不尋常的答案，甚至可以引出妄想的概念3.對(duì)焦慮癥狀的態(tài)度,廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,癡呆1.焦慮可能是老年癡呆者最早的異常主訴，2.可進(jìn)行記憶評(píng)估，3.癡呆的其他癥狀。,廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,物質(zhì)濫用1.有些病人通過服用藥物和靜靜來減輕焦慮2.藥物或酒精依賴的病人的戒斷癥狀有焦慮，特別是病人的焦慮在早晨醒來時(shí)嚴(yán)重的情況。,廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,軀體疾病某些軀體疾病具有被誤認(rèn)為是

17、焦慮障礙的癥狀，對(duì)所有焦慮癥狀的病人都應(yīng)該考慮到是軀體疾病所致的可能，尤其是沒有心理原因的情況時(shí),廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,甲亢1.甲亢病人可表現(xiàn)為易激惹和坐立不安，伴有震顫和心動(dòng)過速，2.體檢：發(fā)現(xiàn)甲亢性特征性體癥，如甲狀腺增大，前房纖維化和突眼，3.甲狀腺功能檢查嗜鉻細(xì)胞瘤和低血糖1.可引起類似于恐懼障礙和驚恐發(fā)作2.體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查,廣泛性焦慮障礙的鑒別診斷,繼發(fā)于軀體疾病的焦慮由于擔(dān)心軀體疾病而引起,廣泛性焦慮障

18、礙的鑒別診斷,廣泛性焦慮障礙被誤診為軀體疾病1.大量檢查可加重病人的焦慮2.盡管對(duì)每一個(gè)病例都應(yīng)該考慮到軀體疾病，但還應(yīng)該記住焦慮癥狀的各種不同表現(xiàn)，3.系統(tǒng)的詢問廣泛性焦慮障礙的其他癥狀,廣泛性焦慮障礙的治療,1.心理治療、咨詢： 早期（小于6個(gè)月）可以奏效，嚴(yán)重的病人需與藥物治療并行，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1）遵循心理治療、咨詢中共同因素 2）征得病人及其家人同意，并有清晰的計(jì)劃

19、 3）對(duì)病情解釋，并保證癥狀不是由軀體疾病所致 4）解決病人的問題或幫助病人調(diào)整以適應(yīng)困難 5）減少咖啡因的攝入，因病人對(duì)咖啡因更加敏感,廣泛性焦慮障礙的治療,2.松弛訓(xùn)練 很多病人不能堅(jiān)持，小組形式更有利于病人堅(jiān)持，瑜伽練習(xí)可使病人感興趣3認(rèn)知-行為治療：結(jié)合松弛治療4.其他心理治療,GAD的心理治療,1.早期是集中在焦慮和軀體癥狀上，創(chuàng)造了放松訓(xùn)練。2.以后發(fā)展為認(rèn)知-行為治療，重點(diǎn)集中于擔(dān)

20、憂性思維，災(zāi)難性想像和回避行為。通過識(shí)別、替代來逐步糾正不良認(rèn)知。,心理治療、心理咨詢的共同因素,1.治療關(guān)系：最重要2.傾聽：通過用心傾聽，治療師可表示出對(duì)病人問題的關(guān)心，并開始發(fā)展一種良好的治療關(guān)系，使病人感到被理解。3.情感釋放：在治療早期是有幫助4.回復(fù)信心：多數(shù)病人由于反復(fù)失敗，不再相信自己可以幫助自己，治療是可以通過提高他們的信心幫助病人開始自助5.提供信息：提供信息應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單明了6.提供理論基礎(chǔ)：各種形式的心理

21、治療都可能為病人的問題找到可解釋的原因，這樣會(huì)增加他們的信心7.建議和指導(dǎo)：在短期治療中直接給出建議和指導(dǎo)8.暗示：所有的心理學(xué)治療中都含有暗示的成分，早期有助于改善病人的癥狀，但通常并不持久。,心理療法,研究的最為廣泛的治療焦慮的心理療法是認(rèn)知行為療法36.這種療法教病人用正面的想法取代引起焦慮的想法，它通常需要6-12次為具體病人設(shè)計(jì)的課程，課程間隔一周。病人在日記中記錄他們的想法和感覺，記錄他們感到焦慮的情形和減輕焦慮的行為。

22、他們還在情節(jié)中扮演角色并預(yù)演對(duì)焦慮的反應(yīng)。替代認(rèn)知行為療法的其他方法應(yīng)用松弛療法，在松弛療法中，病人想象安靜的情境，誘導(dǎo)肌肉和精神放松。,廣泛性焦慮障礙的治療,藥物治療1）有選擇的使用藥物2）可以快速控制癥狀3）對(duì)心理治療無效的病人有幫助,廣泛性焦慮障礙的治療,苯二氮卓類藥物，巴比妥類藥物1.處方極為普遍，但常常是不恰當(dāng)?shù)?.在處方之前重要的是尋找原因并試圖糾正3.短期使用對(duì)幫助渡過危機(jī)最為有效4.耐藥性是一個(gè)特殊問題，

23、并可形成軀體依賴5.心理治療療效較藥物更持久,廣泛性焦慮障礙的治療,苯二氮卓類藥物作用：抗焦慮 鎮(zhèn)靜和催眠 肌肉松弛 抗驚厥作用機(jī)理：增加r-氨基丁酸（GABA)的神經(jīng)傳遞，間接地改變諸如去甲腎上腺素和5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的活性,廣泛性焦慮障礙的治療,高效價(jià)和半衰期短的更可能會(huì)導(dǎo)致藥物依賴和戒斷癥狀長(zhǎng)效藥物更適合于焦慮癥的治療治療應(yīng)是基于“需要時(shí)用藥”的間

24、斷給藥長(zhǎng)效的有地西泮、利眠寧、阿普唑侖和氯硝西泮合并使用小劑量抗精神病藥物可使精神病病人快速鎮(zhèn)靜肌肉注射時(shí)用勞拉西泮效果更好,廣泛性焦慮障礙的治療,副反應(yīng)：鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào)，肌肉松弛（特別是老年人）。偶有思維混亂和遺忘。應(yīng)告訴病人潛在的危險(xiǎn)性以及酒精的強(qiáng)化作用。長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生軀體依賴，發(fā)生幾率藥物及計(jì)量。服藥超過6個(gè)月的病人中有5-50%的人會(huì)形成依賴。撤藥癥狀，憂慮，失眠，惡心，震顫及對(duì)感知刺激的敏感性增強(qiáng),廣泛性焦慮障礙的

25、治療,撤藥癥狀在停藥時(shí)2-3天（短效），7天（長(zhǎng)效）開始出現(xiàn)。癥狀持續(xù)3-10填。半衰期短的更易出現(xiàn)。減輕或避免撤藥癥狀：數(shù)周內(nèi)逐漸撤藥或替代藥物應(yīng)用。,廣泛性焦慮障礙的治療,丁螺環(huán)酮對(duì)BZ受體不具親和力，可興奮5-HT1a受體，降低特定腦區(qū)內(nèi)5-HT神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)。短效療效與苯二氮卓類相似。對(duì)廣泛性焦慮癥有效，對(duì)驚恐障礙無效。無證據(jù)顯示有依賴性和耐藥性。少有明顯的藥物相互作用。,廣泛性焦慮障礙的治療,抗抑郁藥大多數(shù)有抗焦慮

26、作用較苯二氮卓類療效緩慢，但療效相當(dāng)很少有依賴和耐藥性部分病人在治療初期可能有癥狀變化無認(rèn)知損害突然停藥時(shí)可能會(huì)引起戒斷癥狀用于廣泛焦慮障礙的有：阿米替林、多慮平、丙咪嗪、曲唑酮。SSRI中文：拉法辛、帕羅西汀、西酞普蘭等。,廣泛性焦慮障礙的治療,單胺氧化酶抑制劑由于藥物和食物相互作用目前應(yīng)用很少,廣泛性焦慮障礙的治療,B-腎上腺素能受體拮抗劑可緩解焦慮癥的某些植物神經(jīng)癥狀（如心動(dòng)過速）對(duì)主要表現(xiàn)為心悸或顫抖的病人最為

27、適用一般用普萘洛爾（心得安）20-40mg/d注意禁忌癥：心臟傳導(dǎo)阻滯，血壓低于90mmHG，脈搏少于60次/分，心衰，支氣管痙攣著,廣泛性焦慮障礙的治療,抗精神病藥物處于抗焦慮開據(jù)處方。小劑量應(yīng)用少有副反應(yīng)。作用并不比苯二氮卓類藥物療效更好。主要應(yīng)用于：對(duì)其他藥物形成依賴和其有攻擊人格的病人。,廣泛性焦慮障礙的治療,治療持續(xù)時(shí)間 當(dāng)病人接受以上討論藥物的治療劑量進(jìn)行治療時(shí)，預(yù)期在8周內(nèi)可見到療效，盡管療

28、程較長(zhǎng)可見到更好的療效，尤其是哪些已經(jīng)有部分療效的病人。盡管缺乏有關(guān)使用藥物時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)復(fù)發(fā)和緩解率的客觀資料，但一般來說應(yīng)該建議有療效的病人繼續(xù)服用抗抑郁藥物6個(gè)月-1年。一種藥物無效或病人不能耐受其副作用時(shí)，應(yīng)該換用同一類藥物中的另外一種或另外一類藥物，盡管這種方法還沒有得到廣泛研究30.,廣泛性焦慮障礙的處理,首診時(shí)，多數(shù)達(dá)不到確診標(biāo)準(zhǔn)，咨詢通常有效。嚴(yán)重時(shí)，短期使用苯二氮卓類藥物可迅速緩解癥狀。慢性病人（精神科常見）。應(yīng)核實(shí)診

29、斷。尤其應(yīng)排除抑郁障礙，物質(zhì)濫用或軀體原因。評(píng)估持續(xù)焦慮存在的因素，如婚姻沖突和社交問題。應(yīng)考慮是否焦慮是嚴(yán)重軀體疾病的表現(xiàn)。特別是經(jīng)治療無效的額病人。對(duì)無端擔(dān)憂而焦慮狀態(tài)持續(xù)存在，可嘗試認(rèn)知-行為治療。,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)處理建議,開據(jù)抗焦慮藥的處方之前，首先尋找引起病人焦慮的原因。明確焦慮障礙的性質(zhì)也有益于給予合理的治療指導(dǎo)。藥物治療是有用的，但心理治療是有效的且病人更易接受、療效更穩(wěn)定。多數(shù)病人應(yīng)給予他談?wù)撟约焊惺艿募够?，?/p>

30、證、支持更為重要。如果需要藥物，應(yīng)小于3周使用苯二氮卓類藥物，并逐漸撤藥。,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)處理建議,使用藥物以后，應(yīng)告知病人停藥后可能會(huì)有幾天感到緊張?！靶枰獣r(shí)用藥”原則，可降低耐藥性和依賴的危險(xiǎn)。長(zhǎng)期治療，抗抑郁藥可能更適合。小劑量抗精神病藥和B-腎上腺素能受體拮抗劑特殊情況下使用。注意各種藥物的特點(diǎn)及副作用合理應(yīng)用。,驚恐障礙,1980年DSM-III首次引入這一障礙。臨床特點(diǎn)：突然產(chǎn)生的焦慮，反應(yīng)嚴(yán)重，且擔(dān)心會(huì)有災(zāi)難性的后

31、果，有些人過度換氣，這可使癥狀加重。,驚恐障礙的流行病學(xué),采用DSM-R的標(biāo)準(zhǔn)一般人群中年患病率男1.3%女3.2%符合驚恐障礙標(biāo)準(zhǔn)中約50%也符合廣場(chǎng)恐懼癥的標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)研究：女性患病率大約是男性的2倍終身患病率約為5.6%首次發(fā)作近20歲時(shí)多見20%的成人至少有過一次驚恐發(fā)作的體驗(yàn)，2%一年中多次發(fā)作,驚恐障礙的病因?qū)W,生物學(xué)：生化假說，有多種神經(jīng)遞質(zhì)參與，突觸前膜a-腎上腺素能受體，苯二氮卓類受體，5-HT受體功能異常。

32、心理因素：認(rèn)知假說，病人更為擔(dān)心嚴(yán)重的軀體或精神疾病的出現(xiàn)。過度換氣：病人對(duì)窒息感非同尋常的敏感。,驚恐障礙的癥狀,精神體驗(yàn)：強(qiáng)烈的焦慮、極度的恐懼緊張感，有即將失去控制的焦慮或變得瘋狂的恐懼。癥狀：氣促和窒息感、哽噎干、心悸、胸部不適或疼痛、出汗、眩暈或暈厥、惡心或腹部不適、人格解體或顯示解體、麻木或刺痛感、潮熱或發(fā)愣、震顫或發(fā)抖、害怕即將死亡、害怕發(fā)瘋或失去控制,驚恐障礙的臨床表現(xiàn),1.典型癥狀：為突然發(fā)生的強(qiáng)烈恐懼感，有不能

33、忍受的瀕死感或失去控制感，同時(shí)伴有心悸，胸悶不適，呼吸短促，多度換氣，頭暈，出汗，顫抖，手足麻木。癥狀約持續(xù)5-20分鐘，可自行緩解，也可突然發(fā)生。2.發(fā)作期間，常有害怕再次發(fā)作的恐懼感，稱為預(yù)期性焦慮。3.由于害怕發(fā)作，60%患者不愿外出，不參加社交活動(dòng)，不外出旅行。有明顯躲避行為4.驚恐障礙類型：1）與處境相關(guān)的驚恐發(fā)作，常在特殊環(huán)境中能發(fā)作。2）與處境不密切相關(guān)的驚恐發(fā)作。3）不可預(yù)期的驚恐發(fā)作。,病程和預(yù)后,產(chǎn)生多種并發(fā)癥

34、：疑病、場(chǎng)所恐懼等共?。汉喜⒁钟舾哌_(dá)19.5%慢性化：19%變?yōu)閲?yán)重的慢性病程自殺：7%治療后：15%完全恢復(fù) 20%癥狀持續(xù)存在 6-10年后隨訪：30%痊愈 40%-50%癥狀改善 20%-30%癥狀不變

35、或加重 病前社會(huì)功能良好、病程短預(yù)后良好，合并場(chǎng)所恐懼、重型抑郁、物質(zhì)濫用和人格障礙預(yù)后差,驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3),診斷標(biāo)準(zhǔn)： 是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)驚恐發(fā)作

36、需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】

37、(1)排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；(2)排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,診斷應(yīng)特別注意,1.驚恐發(fā)作患者約50%首次在急診科就診，80%以上患者先去內(nèi)科2.在診斷本病之前，請(qǐng)心內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，呼吸內(nèi)科診治，如果沒有內(nèi)科和神經(jīng)科情況再考慮診斷本病3.合病情況非常常見：約20%患者合并其他焦慮癥狀，48%合并抑郁，34%合并酒精依賴和藥物依賴。

38、,驚恐障礙的治療,對(duì)個(gè)體或社會(huì)問題給予支持性措施和關(guān)注藥物治療心理治療：認(rèn)知治療,驚恐障礙的藥物治療,苯二氮卓類丙咪嗪和氯丙咪嗪：小劑量開始逐步加量，25mg為梯度，12.5mg/日-150mg/日，最大175mg/日-200mg/日，治療3-6個(gè)月，檢測(cè)心電圖選擇性5-羥色胺在攝取抑制劑（SSRIs）氟伏草胺、帕羅西汀、舍曲林,驚恐障礙的認(rèn)知和行為治療,療效與丙咪嗪相當(dāng)，但療效更持久,驚恐障礙的認(rèn)知和行為治療,1.根據(jù)患者的

39、需要進(jìn)行宣教，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的本質(zhì)，并找出軀體感受與驚恐發(fā)作之間的關(guān)系2.建立正確的認(rèn)知，糾正病人對(duì)癥狀的錯(cuò)誤的解釋：害怕發(fā)瘋，害怕失控，害怕心臟病發(fā)作3.傳授給患者控制焦慮癥狀的技能，如控制呼吸。,驚恐障礙的處理,認(rèn)知治療與藥物治療效果相似，治療方案取決于病人伴有廣場(chǎng)恐懼癥的回避應(yīng)加暴露療法藥物選擇：苯二氮卓類 丙咪嗪和氯丙咪嗪 SS