機(jī)械通氣講課分析解析

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,日照市中醫(yī)院ICU 閆培清,,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用,1.呼吸機(jī)發(fā)展史、組成、工作原理2.機(jī)械通氣的的適應(yīng)證及禁忌證3.呼吸機(jī)與患者的連接方式4.呼吸機(jī)的通氣模式及常用參數(shù)調(diào)節(jié)5.機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治6.常見呼吸機(jī)報(bào)警及處理7.氣管插管、切開的護(hù)理注意事項(xiàng),定義,1：當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持2：僅為一種支持療法，不能消除病因，為治

2、療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。,機(jī)械通氣的作用,1：改善通氣2：改善換氣3：緩解呼吸肌 疲勞4：改善呼吸道分泌物引流,機(jī)械通氣的副作用,1：氣壓傷2：誘發(fā)肺感染3：增大肺循環(huán)阻力，抑制心功能,呼吸機(jī)發(fā)展史,1。呼吸機(jī)的萌芽2。近代呼吸機(jī)3。早期現(xiàn)代呼吸機(jī)4。第三代現(xiàn)代呼吸機(jī),第三代現(xiàn)代呼吸機(jī),1。一機(jī)多能2。開發(fā)出多種新的通氣模式3。同步性更佳4。監(jiān)測(cè)齊全，報(bào)警完善5。附屬加溫加濕充分，帶有氣道 霧化給藥裝置,呼吸

3、機(jī)的組成,1。氣源2。電源3。主機(jī)4。加熱濕化器5。管道6。接頭、人工氣道,機(jī)械通氣的的適應(yīng)證：,原則：動(dòng)態(tài)觀察，盡早通氣1。意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則2。氣道分泌物多且有排痰障礙3。嚴(yán)重低氧血癥和/或二氧化碳滁留危及生 命4。合并多器官功能障礙5。全身狀態(tài)差，有較大嘔吐反吸可能,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：,機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)，下列情況 可認(rèn)為屬相對(duì)禁忌證：１．氣胸、嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或

4、氣 道梗阻者. ２．失血性休克血容量嚴(yán)重不足未 補(bǔ)充血容量之前.,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：,３．急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者.４. DIC 有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí).,呼吸機(jī)與患者的連接方式,1。無(wú)創(chuàng)通氣 鼻罩 口鼻罩2。人工氣道 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻腔氣管插管 氣管切開,,呼吸機(jī)與患者的連接方式,1.經(jīng)口氣管插管急救預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間小于1周 2. 經(jīng)鼻腔氣管插

5、管。時(shí)間大于1周估計(jì)能拔管有一定的操作時(shí)間3.氣管切開插管。單純切開引流預(yù)計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間通氣的急性呼衰需長(zhǎng)時(shí)間通氣的慢性呼衰一生只有一次,導(dǎo)管,材料：硬塑料→硅膠管徑：與氣管徑匹配（經(jīng)口男8-9 女7-8，經(jīng)鼻小0.5號(hào))位置：隆突上2厘米，門齒21-23厘米氣囊：低容高壓→高容低壓 最小漏氣技術(shù),呼吸機(jī)與患者的連接方式,無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,1。神志清醒能配合2?？人杂辛?，痰液引流通暢3

6、。對(duì)面罩不過(guò)敏,無(wú)創(chuàng)通氣的副作用,1。腹脹2。面部壓迫3。眼耳鼻損傷,無(wú)創(chuàng)通氣,優(yōu)點(diǎn)：對(duì)病人創(chuàng)傷小并發(fā)肺部感染幾率小病人相對(duì)容易耐受缺點(diǎn)：實(shí)施難度遠(yuǎn)較有創(chuàng)通氣大對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求高需要病人良好的合作,人工氣道,將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢及機(jī)械通氣提供條件,建立指征,1、上呼吸道梗阻2、氣道保護(hù)性機(jī)制受損3、清除氣道分泌物4、為機(jī)械通氣提供通道,副作用,1.防止下呼吸

7、道感染的機(jī)制被破壞2.抑制正?？人苑瓷?.影響病人語(yǔ)言交流4.影響病人自尊,呼吸機(jī)與患者的連接方式,氣管插管的兩大目的?暢通氣道，清除氣道分泌物?為機(jī)械通氣創(chuàng)造條件注意固定牢固，保持合適的深度及時(shí)吸除氣道內(nèi)分泌物，注意適當(dāng)?shù)臐窕图訙胤乐挂馔獍喂芤坏┌l(fā)生意外拔管，切忌盲目插回導(dǎo)管,氣管切開的優(yōu)點(diǎn),無(wú)上呼吸道并發(fā)癥易于固定，易于引流經(jīng)口進(jìn)食，口腔護(hù)理附加阻力低耐受性好,并發(fā)癥,早期（24小時(shí)內(nèi)）：出血、氣胸、空氣

8、栓塞、皮下氣腫、縱隔氣腫晚期：感染、出血、氣道梗阻、吞咽困難、瘺,無(wú)創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重并 發(fā)癥明顯減少患方易于接受上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大,無(wú)法提供有效的氣道管理不能確保高度的和精確的 通氣支持水平,,,,,序貫通氣 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 王辰,無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（1）,近十余年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣用于治療急性呼吸衰竭在病情相對(duì)較輕的患者取得良好療效,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,,,非機(jī)械通氣,,

9、,,無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（2）,將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開有創(chuàng)人工氣道的治療作用氣道保護(hù)（氣道分泌物引流、防止誤吸）保證強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用從“插管－上機(jī)、撤機(jī)－拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”“拔管不撤機(jī)”即為序貫通氣,每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞埽?20＋年前答案也許是肯定的，但今天，無(wú)創(chuàng)通氣已較普遍應(yīng)用，并已有前瞻性對(duì)照研究證明，COPD急性加重患者，有相當(dāng)一部分經(jīng)NPPV后

10、可避免IPPV，并縮短住ICU時(shí)間，減少費(fèi)用。,每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？,有些患者，例如上氣道阻塞（急性會(huì)厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對(duì)患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（5~8cmH2O）的壓力支持（PSV）。,,研究顯示：插管導(dǎo)管內(nèi)徑≥ 7mm，VE≤10L/min；內(nèi)徑≥8m

11、m，VE≤15L/min所增加的呼吸輔助功是不大的。因此可以推斷，如果插管導(dǎo)管≥7mm，即使需要較大的每分通氣量，一般也不必使用呼吸機(jī)。,呼吸機(jī)的通氣模式 及常用參數(shù)調(diào)節(jié),呼吸機(jī)的通氣模式及常用參數(shù)調(diào)節(jié),基本通氣模式 控制 VS 輔助 壓力 OR 容量,控制通氣與輔助通氣,控制通氣即機(jī)械控制通氣（CM）,呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機(jī)的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機(jī)承當(dāng)。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。由病人觸發(fā)呼吸

12、機(jī)通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參數(shù)預(yù)先設(shè)置，呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人。,控制通氣和輔助通氣,壓力型 vs 容量型？,壓力型保證氣道壓力在一定范圍內(nèi)，避免氣壓傷病情穩(wěn)定時(shí)，潮氣量相對(duì)穩(wěn)定潮氣量大小和壓力高低、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、自主呼吸能力有關(guān)，有時(shí)波動(dòng)較大,容量型保證有效通氣量，避免容積傷通過(guò)調(diào)整吸氣流速、吸氣波形、吸呼比等，可將壓力控制在適當(dāng)范圍胸肺順應(yīng)性、氣道阻力以及人機(jī)對(duì)抗時(shí)吸氣壓

13、力增高，可能引起氣壓傷,通氣模式,容量控制通氣（CMV）壓力控制通氣（ PCV ）控制/輔助通氣（ A/C ）,通氣模式,間歇正壓通氣（IPPV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）分鐘指令通氣（MMV）反比通氣（IRV）氣道壓力釋放通氣（APRV）,通氣模式,壓力限制通氣（PLV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）雙相氣道正壓（BiPAP, BiLev

14、el, SPAP）自動(dòng)模式（Automode）容量支持壓力通氣（VAPSV）成比例通氣（PAV）,通氣模式,適應(yīng)性支持通氣（ASV）適應(yīng)性壓力通氣（APV）分隔肺通氣（ILV）液體通氣（LV）控制頻率通氣（MRV）最小容量保證壓力支持（PS-VTmini）負(fù)壓通氣（NPV）高頻通氣（HFV）,,同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIM

15、V)指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率間斷進(jìn)行IPPV，在IPPV的間歇允許病人保持不經(jīng)輔助的自主呼吸,同步間歇指令通氣（SIMV),提供從完全到部分的不同水平的通氣支持，所以應(yīng)用較為廣泛，既可用于通氣支持的主要手段，也可作為撤機(jī)的主要方法。通氣支持和自主呼吸并存，既滿足通氣需求，也有利于病人呼吸肌的鍛煉，減少呼吸肌萎縮的發(fā)生。增加患者舒適度，可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。,,壓力支持通氣（Pressure Support Ventilatio

16、n， PSV）,壓力支持通氣（PSV）,由患者的自主吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)提供一恒定的預(yù)設(shè)氣道正壓，直至吸氣結(jié)束，以幫助患者克服氣道阻力和胸肺彈性阻力，減少呼吸功，達(dá)到通氣支持的目的。設(shè)置參數(shù)壓力支持水平和觸發(fā)靈敏度（壓力上升速率）呼吸頻率、吸／呼比由患者自主呼吸控制潮氣量和分鐘通氣量取決于預(yù)設(shè)支持壓力水平和自主呼吸的強(qiáng)度,壓力支持通氣（PSV）,壓力支持通氣（PSV）,PSV開始后，當(dāng)吸氣流速降低至最高吸氣流速的25%時(shí)，或吸氣

17、時(shí)間超過(guò)5秒，送氣停止，呼氣閥打開，病人轉(zhuǎn)入呼氣相，如Dräger Evita呼吸機(jī)。氣流速度下降到預(yù)設(shè)的觸發(fā)值后即終止吸氣而轉(zhuǎn)為呼氣，如Engström Erica和Elvira呼吸機(jī)。,壓力支持通氣（PSV）,與自主呼吸有很好的相容性，患者自覺(jué)舒適，從而減少了鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑的需要。通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力支持水平，一方面可以不同程度分擔(dān)患者的呼吸功，有利于撤機(jī)，另一方面還可以減慢呼吸頻率、增大潮氣量，減少呼吸功耗，

18、提高呼吸效率。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常者，通氣時(shí)PaCO2的高低可以使患者反饋性地調(diào)節(jié)自主呼吸的頻率和強(qiáng)度，減少了通氣不足或通氣過(guò)度的發(fā)生機(jī)會(huì)。,,PSV已在臨床廣泛應(yīng)用，是臨床采用較多的撤機(jī)方式之一。大量的臨床實(shí)踐表明，SIMV+PSV是一個(gè)很好的撤機(jī)方式。預(yù)置吸氣壓力支持水平比較困難。通常理想的支持壓力應(yīng)使潮氣量達(dá)到8～10ml／kg，呼吸頻率維持在15～25次／分。吸氣壓力支持的提供必須由患者自主吸氣觸發(fā)，因此中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或

19、不穩(wěn)者單獨(dú)使用PSV也有較大危險(xiǎn)性。胸肺順應(yīng)性的改變可引起潮氣量的變化，可能產(chǎn)生通氣不足或通氣過(guò)度,PSV和SIMV在撤機(jī)時(shí)的比較,歐洲一項(xiàng)多中心研究114例病人隨機(jī)分成3組，分別以SIMV、PSV、T管試驗(yàn)撤機(jī)成功撤機(jī)時(shí)間PSV 6天SIMV 10天失敗率PSV 6%SIMV 40%T管 32%,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,在患者進(jìn)行自主呼吸的過(guò)程中，呼吸機(jī)在吸氣期通過(guò)按需活瓣方式或/和持續(xù)恒流系統(tǒng)（Flow

20、-by）提供一個(gè)超過(guò)自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期則通過(guò)呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從而使氣道壓力在整個(gè)呼吸周期中始終高于大氣壓。設(shè)置參數(shù)氣道壓力水平（即CPAP水平）,持續(xù)氣道正壓的作用,吸氣時(shí)正壓氣流的存在有助于減少呼吸用力。呼氣時(shí)氣道正壓的存在則有助于防止和逆轉(zhuǎn)肺泡萎陷、增加功能殘氣量、改善氧合。,持續(xù)氣道正壓的調(diào)節(jié),一般插管病人可從2～5cmH2O開始，根據(jù)需要可增至10～15cmH2O，最高不超過(guò)25cmH2O。

21、未插管而采用面罩或鼻罩通氣者，通?？刹捎?～10cmH2O的CPAP，一般不得超過(guò)15cmH2O。,呼氣末正壓(PEEP),吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP通過(guò)使萎陷的肺泡復(fù)張和進(jìn)一步擴(kuò)張通氣的肺泡來(lái)增加FRC,,,,,肺泡,肺泡內(nèi)壓(PEEPi),肺泡內(nèi)壓(PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,,,PEEP,,呼氣末正壓(PEEP),設(shè)置參

22、數(shù)應(yīng)用PEEP時(shí)，應(yīng)從低水平開始，一般從2.5~5cmH2O開始，逐步增加，每次增加幅度不超過(guò)2~3cmH2O，至有效改善血?dú)鉅顟B(tài)（FiO2≤0.6，PaO2≥60mmHg）。,PEEP臨床應(yīng)用,ARDSCOPD急性加重期危重型哮喘手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用,PEEP臨床應(yīng)用,既往認(rèn)為PEEP對(duì)COPD患者是不適宜的，但近年來(lái)的病理生理和臨床研究都表明，適當(dāng)水平的PEEP可支撐小氣道，降低氣道阻力和呼氣末肺泡-氣道壓力差，抵消內(nèi)源性PEE

23、P（intrinsic PEEP，PEEPi），利于CO2的排出，并減輕患者的吸氣負(fù)荷。,最佳PEEP,所謂最佳PEEP，就是對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最佳的氧合、最佳氧運(yùn)輸、最小的肺內(nèi)分流、最低FiO2時(shí)的最小PEEP值。Swan-Ganz導(dǎo)管可以通過(guò)測(cè)定心輸出量監(jiān)測(cè)其對(duì)心血管的不利影響，一般勿使PAWP超過(guò)15mmHg。,Control,SIMV,MMV,BiPAP,CPAP,APRV,PRVC,VSV,VAPS,PS

24、-VTmin,ILV,LV,HFV,LFV,最好的呼吸模式是哪種?,最好的呼吸模式是哪種?,我們所面對(duì)的危重病人，首先是一個(gè)人，然后才是病人必須要了解和熟悉自己所使用的呼吸機(jī)以及相應(yīng)的呼吸模式，更重要的是理解病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況及其發(fā)展過(guò)程最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,呼吸機(jī)的常用參數(shù)設(shè)置,潮氣量（Vt）頻率（f）吸氣流速吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I:E）觸發(fā)靈敏度吸入氣氧濃度（FiO2）呼氣

25、末正壓（PEEP）吸入氣溫度,潮氣量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg應(yīng)避免氣道峰壓大于40cmH2O，平臺(tái)壓大于35cmH2O可通過(guò)壓力-容量環(huán)監(jiān)測(cè)是否潮氣量過(guò)大有效Vt=Vt-Vd小潮氣量6-8ml/kg壓力型通氣機(jī)的潮氣量取決于設(shè)置壓力和氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、自主呼吸之間的關(guān)系,頻率（Frequency, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可達(dá)20-25次/分根據(jù)每分通氣量和

26、PaCO2水平調(diào)整注意應(yīng)保證足夠的呼氣時(shí)間，即頻率不能過(guò)快，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,吸氣流速（Flow）,成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min只有容量型呼吸模式才能調(diào)整吸氣流速對(duì)于有自主呼吸的病人，吸氣流速設(shè)定應(yīng)能滿足病人的最大吸氣需求相同潮氣量情況下，吸氣流速越大，氣道峰壓越高，吸呼比越大，有助于氣體交換，但氣體分布不勻，容易產(chǎn)生氣壓傷。反之亦然減速波流速波形可能比較理想,吸氣時(shí)間或吸呼比,兩者只能選擇其中之一

27、吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒吸呼比為1:2~1:1.5吸氣暫停時(shí)間一般應(yīng)控制到整個(gè)呼吸周期的10%左右,觸發(fā)靈敏度（Sensitivity or Trigger）,應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換（auto-cycling）壓力觸發(fā)設(shè)置于-0.5~-2cmH2O流量觸發(fā)設(shè)置于1~3L/min有些通氣機(jī)可以設(shè)置基礎(chǔ)流量（base flow）和流量觸發(fā)靈敏度,吸入氣氧濃度（FiO2）,一般應(yīng)低于0.50應(yīng)保持S

28、pO2>90%，相當(dāng)于PaO2>60mmHg吸痰前后吸氧100%。當(dāng)SpO2>90%，先降吸氧濃度，再降壓力。,吸入氣溫度,保證測(cè)溫探頭位于吸入氣端30~35℃短時(shí)間機(jī)械通氣患者（≤96小時(shí)）可以考慮應(yīng)用熱濕交換器（HME）（俗稱“人工鼻”）使用濕化器后應(yīng)注意氣道分泌物的粘稠情況,常見呼吸機(jī)波形,使用呼吸機(jī)的基本步驟,開機(jī)順序,連接管路及模擬肺，濕化器加水連接交流電并開機(jī)呼吸機(jī)自檢調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)（包括設(shè)置

29、參數(shù)及報(bào)警參數(shù)），觀察試運(yùn)行情況接病人并嚴(yán)密觀察其呼吸情況使用15-30分鐘后查血?dú)夥治?機(jī)械通氣的常規(guī)管理,病人的管理一般生命體征監(jiān)護(hù)胸部體征呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸氣壓力血?dú)獗O(jiān)測(cè),機(jī)械通氣的常規(guī)管理,呼吸機(jī)的管理運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中有無(wú)異常聲響報(bào)警聲氣源壓力是否正常管路連接是否緊密管路中、集水器中是否積水過(guò)多氣管套管壓力是否過(guò)高，有無(wú)漏氣,常見呼吸機(jī)報(bào)警及處理,低壓報(bào)警常見于接頭脫落、漏氣高壓報(bào)警氣路問(wèn)

30、題氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）通氣機(jī)的吸氣或呼氣活瓣故障,常見呼吸機(jī)報(bào)警及處理,窒息報(bào)警在自主呼吸或SIMV模式時(shí)病人呼吸突然停止或明顯變慢低潮氣量或低每分通氣量報(bào)警可能與管路中有漏氣有關(guān)，或自主呼吸病人順應(yīng)性減退、阻力增加，或呼吸頻率減慢,氣管插管、切開的護(hù)理注意事項(xiàng),1、吸痰、氣道內(nèi)濕化2、氣囊放氣3、氣管插管外置部份長(zhǎng)度測(cè)量4、管道消毒5、定時(shí)記錄 HR、BP 、 SaO2 給氧濃度、潮氣量、

31、氣道壓力、呼吸頻率。,NPPV操作管理要點(diǎn),在NPPV，氣道開口壓力的提高并不必然地使氣道內(nèi)壓和肺泡內(nèi)壓有相應(yīng)的提高，這是NPPV的特點(diǎn)，也正是其與經(jīng)由人工氣道進(jìn)行通氣支持的不同之處。NPPV時(shí)，聲門的充分開放是呼吸機(jī)輸出氣流順利進(jìn)入人下氣道的必要條件。以BiPAP進(jìn)行面罩通氣時(shí)，面罩戴置是否位置正且舒適，面罩是否密合是一個(gè)最重要的因素。,患者的教育,講述治療的目的NPPV治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）