大型腸胃癌放療進(jìn)展

1、AGC的治療策略一位67歲的退休軍官出現(xiàn)上腹飽脹的癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)有一腫塊，經(jīng)活檢證實(shí)為中度分化的腺癌，外科手術(shù)切除后，最后的病理切片顯示腫瘤組織已經(jīng)穿透胃壁，在12個(gè)淋巴結(jié)中有1個(gè)陽(yáng)性?；颊邲](méi)有接受術(shù)后的輔助化療。兩年后，出現(xiàn)右上腹疼痛和體重降低，CT顯示多處肝轉(zhuǎn)移病灶。ECOG一般狀況評(píng)分為1，肝功能檢查顯示他的堿性磷酸酶水平略有升高。________________________________________JafferA

2、janiMDM.D.ersonCancerCenterHoustonTexasUSA美國(guó)德克薩斯州，休斯頓M.D.erson癌癥研究中心________________________________________胃癌在男性中屬于高發(fā)的一種癌癥，經(jīng)常發(fā)生于胃竇部。這位患者接受了適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，但是明顯地具有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。目前他的一般狀態(tài)評(píng)分為1，并有輕度的肝功能異常。對(duì)這位患者，我會(huì)立即排除第一個(gè)選項(xiàng)“最佳支持治療”，因?yàn)榛颊咄ǔ２粫?huì)

3、接受單純的最佳支持治療（尤其是當(dāng)他們已經(jīng)選擇了就醫(yī)時(shí)），化療聯(lián)合支持治療優(yōu)于單純的支持治療。讓我們先回顧晚期胃癌的目前化療現(xiàn)狀。除了S1以外，單藥治療只能產(chǎn)生邊緣的療效。S1是第三代口服氟尿嘧啶類藥物。目前在日本，由于高緩解率，其單藥已經(jīng)獲準(zhǔn)用于胃癌治療。S1需要進(jìn)一步評(píng)估聯(lián)合化療的療效，并且在歐美國(guó)家也需要進(jìn)行臨床驗(yàn)證。近來(lái)十多年的晚期胃癌隨機(jī)臨床研究顯示，化療盡管產(chǎn)生了較高的緩解率，但是患者的中位生存時(shí)間均低于9個(gè)月，包括最近在JC

4、O上發(fā)表的JACOG研究的結(jié)果也是如此。在晚期胃癌的臨床研究中，泰索帝和開(kāi)普拓（CPT11）比奧沙利鉑、S1和其他正在進(jìn)行早期研究的新藥顯得更有發(fā)展前景。開(kāi)普拓在胃腺癌治療中顯示了較高的療效，而開(kāi)普拓順鉑聯(lián)合方案治療胃癌也引起了廣泛的興趣。開(kāi)普拓的各種聯(lián)合化療方案均顯示了相當(dāng)好的緩解率。這些聯(lián)合方案包括開(kāi)普拓聯(lián)合順鉑，開(kāi)普拓聯(lián)合5FU和亞葉酸以及開(kāi)普拓聯(lián)合絲裂霉素。現(xiàn)在讓我們來(lái)關(guān)注一些最新的研究。V306研究是一項(xiàng)隨機(jī)的II期研究，在研

5、究的第一階段，比較了開(kāi)普拓加順鉑（根據(jù)歐洲方法）與開(kāi)普拓加靜脈滴注5FU和亞葉酸治療晚期胃癌的療效。入組的對(duì)象為未經(jīng)治療的晚期胃癌患者，開(kāi)普拓加5FU和亞葉酸組的緩解率達(dá)40％，高于開(kāi)普拓聯(lián)合順鉑組。TTP，中位生存期和一年生存率均有利于開(kāi)普拓加5FU和亞葉酸組。開(kāi)普拓加5FU和亞葉酸組產(chǎn)生較多的腹瀉，而開(kāi)普拓聯(lián)合順鉑組中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率較高。隨后一個(gè)III期臨床研究比較了選擇的試驗(yàn)方案開(kāi)普拓加靜脈滴注5FU和亞葉酸與5FU聯(lián)合順鉑

6、治療晚期胃癌的療效，該研究目前已入組了337例患者，今年O會(huì)議將報(bào)告其結(jié)果。我認(rèn)為，基于上述II期臨床試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)于此患者不應(yīng)該推薦開(kāi)普拓聯(lián)合順鉑治療，我們可以考慮應(yīng)用開(kāi)普拓聯(lián)合5FU靜滴方案或聯(lián)合口服5FU。在一個(gè)韓國(guó)的II期臨床中卡培他濱單藥治療晚期胃癌的緩解率為34％。第2項(xiàng)日本研究也顯示了相近的結(jié)果。另外，卡培他濱也可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，其聯(lián)合化療方案正在一項(xiàng)大型III期臨床中進(jìn)行評(píng)估。奧沙利鉑在胃癌治療中也有明顯的活性。FO

7、LFOX6方案（現(xiàn)在我們改為FOX－48，不含亞葉酸，非FU推注，F(xiàn)U持續(xù)靜滴48小時(shí)）的結(jié)果最近在JCO上發(fā)表，F(xiàn)OLFOX方案達(dá)到了45％的緩解率并且毒副作用可接受。英國(guó)的REAL2研究采用了2x2設(shè)計(jì)，試圖通過(guò)研究闡述卡培他濱能否取代FU以及奧沙利鉑能否取代順鉑。該研究計(jì)劃入組600例食道癌、賁門癌和胃癌患者，早期的緩解率數(shù)據(jù)有利于應(yīng)用含卡培他濱和奧沙利鉑的患者，但這只是初步的結(jié)果。最后，我將總結(jié)有關(guān)泰索帝治療胃癌的臨床研究。泰索

8、帝與順鉑聯(lián)合可產(chǎn)生較佳的緩解率。SAKK研究組計(jì)劃將TC或TCF中的較佳方案與參考方案ECF進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示出含泰索帝方案治療胃癌的緩解率達(dá)到56％，但要得到最終的結(jié)果還需假以時(shí)日。目前TAX325研究已完成。此研究分為2個(gè)階段，第一階段是一項(xiàng)隨機(jī)的II期臨床，有兩個(gè)試驗(yàn)組；第二階段再將一個(gè)試驗(yàn)組方案與常規(guī)方案5FU順鉑進(jìn)行對(duì)照。這是目前在晚期胃癌治療領(lǐng)域報(bào)告的最大規(guī)模的臨床研究。第一階段的隨機(jī)II期臨床比較了DC方案（泰索帝85

9、mgm2D1，順鉑75mgm2D1，每3周重復(fù)）和DCF方案（泰索帝75mgm2D1順鉑75mgm2D15FU750mgm2天第15天連續(xù)靜滴，每3周重復(fù)）治療晚期胃癌的療效?？偣踩虢M了155例患者，73.5%患或多西紫杉醇5FU順鉑治療晚期胃癌均顯示了卓越的療效。在II期臨床試驗(yàn)中與多西紫杉醇順鉑比較后，多西紫杉醇5FU順鉑被選擇作為III期臨床研究的試驗(yàn)方案。這項(xiàng)大型III期隨機(jī)臨床的中期報(bào)告顯示多西紫杉醇5FU順鉑（DCF組）一線

10、治療晚期胃癌療效明顯優(yōu)于5FU順鉑（CF組）。因此這種三藥聯(lián)合可以作為晚期胃癌治療的一種新選擇（選項(xiàng)8）。盡管還沒(méi)有III期臨床研究的結(jié)果，伊立替康和多西紫杉醇的聯(lián)合（選項(xiàng)7）也是一個(gè)有效的晚期胃癌治療方案。EricVanCutsemMDPhDUniversityHospitalGasthuisbergLeuvenBelgium金懋林教授中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員內(nèi)科學(xué)組組長(zhǎng)北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院__________

11、______________________________進(jìn)展轉(zhuǎn)移期胃癌至今沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)全身化療方案，四十余年來(lái)推陳出新，與時(shí)俱進(jìn)，近年新藥新方案形成治療主流，O（2003）含新藥治療報(bào)告占90％，CSCO（2004）報(bào)告占76％。選擇化療方案的原則有二：有效性，安全性。有效性：起始有效率高，無(wú)進(jìn)展期及終點(diǎn)生存期長(zhǎng)。生活質(zhì)量改善，總生存期是主目標(biāo)。安全性：不良反應(yīng)少而輕。無(wú)治療相關(guān)死亡，因毒性終止治療少。認(rèn)定化療使用方案的有效性與安全性應(yīng)

12、以循證醫(yī)學(xué)方法，大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（romizedcontrolledRCT）進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，選擇勝出的化療方案用于臨床治療可信、可靠、可行。1最佳支持治療（BSC）：自1993年以來(lái)至少有五篇東西方隨機(jī)對(duì)照體力狀況0－2的晚期胃癌患者行全身化療與BSC結(jié)果?；煼桨高€是20世紀(jì)90年代傳統(tǒng)藥如FAMTX、FEMTX，ELF等。病例數(shù)：化療組109，BSC組88。中位生存期分別為10vs.3.1個(gè)月(pDC，獨(dú)立數(shù)據(jù)評(píng)估委員

13、會(huì)推薦DCF，因此這位患者不應(yīng)采用DC方案。4CAPEDDPOXA：韓國(guó)及中國(guó)都對(duì)CAPE＋DDP治療進(jìn)展期胃癌開(kāi)展II期非隨機(jī)臨床試驗(yàn)。方法：韓國(guó)CAPE1250mgm2，po.bid，d114，順鉑60mgm2，iv.d1，q3w。中國(guó)CAPE1000mgm2，po.bid，d114，順鉑20mgm2，iv.d15，q3w。韓國(guó)和中國(guó)臨床研究的緩解率分別為CR2.4%PR52.4%(R54.8%)vs.CR7.7%PR36.9%(R

14、44.6%)。主要不良反應(yīng)：34度ANC下降分別為32.5%vs.13.1%；HFS27.5%vs.21.6%(Kim2002Jin2004)。CAPE＋OXA僅有個(gè)別二線治療報(bào)告。RR23.5%(Petrvic2003)。臨床上還沒(méi)有公認(rèn)CAPE＋DDP的標(biāo)準(zhǔn)用法：CAPE1000mgm2，DDPHDLD，有效性與安全性尚無(wú)RCT結(jié)果。CAPE＋OXA尚待擴(kuò)大驗(yàn)證，不適宜將本方案用于該患者。5ECF（EPI＋DDP＋5FU）被歐洲推薦