咽旁間隙的解剖與腫瘤診斷

1、一、咽旁間隙正常解剖咽旁間隙(parapharyngealspacePPS)是位于咽肌環(huán)與咀嚼肌群和腮腺之間由深筋膜圍成的脂肪間隙，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，大致呈倒置的錐形。嚴格而言，咽旁間隙并非由深筋膜圍繞而成，而是位于這些結(jié)構(gòu)之間的為脂肪充填的一個間隙，其構(gòu)成和周圍結(jié)構(gòu)復雜，通過組織亦較繁雜，以往文獻對此的敘述很多，但常有所出入。咽旁間隙的內(nèi)側(cè)壁為頰咽筋膜，此筋膜上自顱底，包繞咽顱底筋膜和咽縮肌外側(cè)；外側(cè)壁為翼內(nèi)外肌、腮腺

2、和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次為蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板后緣及其頰咽筋膜、翼內(nèi)肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁為覆蓋頸錐和錐前肌的錐前筋膜；頂部為巖錐和蝶骨大翼部分；底部為二腹肌后腹和舌骨大角連接處及頜下腺的包膜。由此可見，咽旁間隙內(nèi)鄰鼻、口咽側(cè)壁，其內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)有咽肌環(huán)、腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隱窩和扁桃體等；外鄰翼內(nèi)外肌、下頜骨、腮腺、二腹肌后腹等；后鄰頸錐橫突、頭長肌和頭前直?。^長肌位于頭前直肌之內(nèi)側(cè)）；前鄰翼內(nèi)肌和翼內(nèi)板；上起

3、自顱底；下止于頜下腺和舌骨。由莖突及其附著肌肉（莖突舌骨肌、莖突咽肌和莖突舌?。?、韌帶（莖突舌骨和莖突下頜韌帶）和莖突咽筋膜組成的隔膜將咽旁間隙分為莖突前、后兩個間隙（或稱莖突前、后區(qū)）。莖突前間隙內(nèi)主要為脂肪組織，外側(cè)有腮腺深葉伸入，內(nèi)側(cè)有腭帆張肌和腭帆提肌通過（腭帆張肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆張肌后方，呈橢圓形），間隙內(nèi)有許多神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)通過，包括下頜神經(jīng)（第Ⅴ顱神經(jīng)第三支Ⅴ3神經(jīng)）及其分支舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、顳神經(jīng)，上

4、頜動脈及其分支、咽升動脈、咽靜脈叢和淋巴組織等。莖突后間隙主要通過頸動脈鞘（ＣＳ），其中包括頸內(nèi)動靜脈、ⅨⅫ顱神經(jīng)、頸交感干、球體組織和淋巴結(jié)等。有人認為頸動脈鞘并不屬于咽旁間隙，它是由深筋膜包裹的一個獨立的間隙，下達主動脈弓，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。其內(nèi)貫穿全長的成份有頸內(nèi)靜脈、迷走和交感神經(jīng)及頸深淋巴鏈；舌骨上區(qū)還有第ⅨⅫ對顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，舌骨下區(qū)為頸總動脈。但因頸動脈鞘為穿過咽旁間隙的結(jié)構(gòu)，且包裹的同為頸深筋膜，故多數(shù)文獻都將舌

5、骨上頸動脈鞘歸于咽旁間隙的一部分。第ⅨⅫ顱神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)的位置接近，ⅨⅪ顱神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，Ⅻ顱神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)，其中迷走神經(jīng)于頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈之間后方下行，并發(fā)出咽支并入舌咽神經(jīng)；舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后于頸內(nèi)動脈外側(cè)向前斜行止于咽側(cè)壁和莖突咽??；副神經(jīng)往前繞向頸內(nèi)靜脈外側(cè)向后止于胸鎖乳突肌和斜方??；舌下神經(jīng)與迷走神經(jīng)分離后在頸內(nèi)靜脈前方下行，達下頜角水平向前發(fā)出分支形成頸袢。頸交感干走行于頸動脈內(nèi)側(cè)。以上結(jié)構(gòu)均位于莖突深面

6、。雙側(cè)咽旁間隙的寬度和面積多數(shù)相等，國外統(tǒng)計30%正常人群中存在側(cè)別差異，國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示僅個別人有差異，且無明顯統(tǒng)計意義(P0.05)。瘤和各種感染性反應(yīng)性淋巴腺病等，其中以神經(jīng)鞘膜瘤最常見，其次為副神經(jīng)節(jié)瘤。三、臨床表現(xiàn)各種咽旁間隙腫瘤臨床表現(xiàn)相似。良性腫瘤生長緩慢，因病變部位隱匿，早期常無癥狀，神經(jīng)源性腫瘤亦很少具有神經(jīng)癥狀，因此臨床診斷困難，不少病例是在常規(guī)體檢時才偶然發(fā)現(xiàn)的。多數(shù)病人在腫瘤較大(直徑達30MM以上)、出現(xiàn)鄰近器官或

7、神經(jīng)癥狀后才就診。臨床常表現(xiàn)為咽部不適、吞咽不適、耳鳴耳悶或頸部腫塊等，腫瘤大者可引起打鼾、呼吸困難、說話不清和張口困難等表現(xiàn)，亦可壓迫或侵犯后組顱神經(jīng)引起聲嘶、吞咽嗆咳、聲帶麻痹、伸舌偏移和HNER綜合癥等癥狀(以惡性腫瘤者較多見)，原發(fā)于腮腺的惡性腫瘤易引起面癱。體檢可見咽側(cè)壁隆起，扁桃體內(nèi)移或軟腭下塌，但表面光滑無新生物，多數(shù)觸之質(zhì)中（血管瘤較軟），部分病例下頜或上頸部可捫及腫塊。四、影像學檢查因咽旁間隙部位深在，重要的神經(jīng)血管結(jié)

8、構(gòu)交錯復雜，發(fā)生于該區(qū)的病變僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以作出明確診斷，活檢亦較困難和危險，手術(shù)解剖難度高，故影像學檢查作出正確診斷和了解腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系就顯得尤為重要。在無CT和MRI的時代，只能依靠平片、腮腺造影和血管造影來診斷咽旁間隙腫瘤。在咽側(cè)位和顱底位平片上可見咽側(cè)壁隆起，并大致推斷腫瘤的范圍，除了含有靜脈石的血管瘤能明確診斷外，對其它腫瘤均不能確診。而腮腺和血管造影只能根據(jù)腮腺導管或血管的移位來推斷腫瘤是否來自腮腺、部位和大小等，診

9、斷的價值均有很大限度。自CT和MRI技術(shù)發(fā)展以來，咽旁間隙腫瘤的診斷水平有了質(zhì)的飛速的提高。CT和MRI圖像能直接顯示腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供和與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，尤其是螺旋掃描、動態(tài)掃描、三維重建等技術(shù)的不斷發(fā)展，對組織結(jié)構(gòu)的分辨率更加提高，能更簡便和清楚地顯示腫瘤的血供和引流情況、與周圍結(jié)構(gòu)和血管的關(guān)系，因而大多數(shù)咽旁間隙腫瘤均能在術(shù)前作出明確診斷。CT、MRI平掃和增強等多種檢查方法結(jié)合有助于咽旁間隙腫瘤的診斷。MRI對軟組織的