冠脈內(nèi)血栓和無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制及防治進(jìn)展

1、冠脈內(nèi)血栓和無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制及防治進(jìn)展郭利玲綜述高峰審校作者單位：716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科三病區(qū)作者簡介：郭利玲碩士研究生主要從事冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究Email:1501874196@通訊作者：高鋒Email:ydfygf@摘要：直接經(jīng)皮冠脈介入（PrimaryPercutaneousConaryIntervention，pPCI）目前已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentElevationMyoc

2、ardialInfarction，STEMI）患者的首選策略，雖然pPCI能獲得較好的臨床療效，但即使在成功的介入治療后，無復(fù)流和冠脈血栓遠(yuǎn)端栓塞依然存在。本文就近年來PCI介入治療中無復(fù)流和冠脈血栓遠(yuǎn)端栓塞的形成、機(jī)制及其防治作一綜述。關(guān)鍵詞：心肌梗死無復(fù)流現(xiàn)象血栓經(jīng)皮冠脈介入急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）是指心肌急性缺血性壞死，是目前心血管病中常見的死亡原因之一。近年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC

3、）最新指南[1]推薦將pPCI作為STEMI患者再灌注治療的首選策略（Ia）。在PCI中，盡管造影顯示冠狀動(dòng)脈血管已開通，但心肌組織仍低灌注的現(xiàn)象被稱為“無復(fù)流（NoReflow）”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，無復(fù)流在選擇性PCI的發(fā)生率為3%6%，在急性冠脈綜合征急診PCI時(shí)發(fā)生率可達(dá)30%以上。1無復(fù)流和冠脈血栓遠(yuǎn)端栓塞的形成無復(fù)流是影響STEMI患者急診PCI療效的重要因素。無復(fù)流是指心外膜閉塞后，冠狀動(dòng)脈經(jīng)溶栓或急診介入治療后已得到正常開通，但其

4、相關(guān)血管血流明顯緩慢（TIMI血流分級(jí)3級(jí)），或雖然梗死相關(guān)動(dòng)脈（InfarctionRelatedArtery，IRA）前向血流恢復(fù)到TIMI3級(jí)，但供血心肌仍無有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脈急性閉塞、嚴(yán)重夾層、血管痙攣或巨大血栓栓塞引起的血管截?cái)嗾飨笳?。?dāng)冠脈阻塞后立刻引起心肌缺血，通過產(chǎn)生氧自由基、肌纖維膜退化、線粒體和細(xì)胞質(zhì)鈣超載等使心肌結(jié)構(gòu)和代謝紊亂，從而降解細(xì)胞膜。上述改變使得心肌細(xì)胞ATP生成下降，繼而細(xì)胞內(nèi)氧含

5、量下降及代謝產(chǎn)物聚積，鈉鉀泵功能失調(diào)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫和功能障礙，造成心肌細(xì)胞強(qiáng)烈收縮，使得血管外壓力升高。心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載會(huì)進(jìn)一步加劇血管收縮，刺激線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔（MitochondrialPermeablityTransitionPe，mPTP）的開放，從而加重心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載這一惡性循環(huán)。近年來，Mewton等[5]研究發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑環(huán)孢霉素可以封鎖mPTP，直接靜脈給藥，環(huán)孢霉素組使心肌梗死面積明顯減少(P=0.04)，左

6、室收縮末期容積明顯下降（P=0.07）。3無復(fù)流和冠脈血栓遠(yuǎn)端栓塞的防治盡快恢復(fù)梗死區(qū)域的微循環(huán)再灌注，可使心肌的潛在功能得以恢復(fù)。改善不可逆受損細(xì)胞的組織灌注，有助于阻止梗死的擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤的發(fā)展及側(cè)支血管的形成。關(guān)于無復(fù)流和冠脈血栓遠(yuǎn)端栓塞的預(yù)防和治療有以下研究結(jié)果。3.1藥物療法最新研究證明：他汀類、血管舒張藥、硝普鈉、鈣通道阻滯劑、腺苷、尼可地爾、血小板糖蛋白ⅡbⅢa（GPⅡbⅢa）受體拮抗劑和冠脈內(nèi)溶栓藥等能夠減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)

7、生。3.1.1他汀類藥物：他汀類藥物除有降脂作用外，還具有減少炎癥反應(yīng)、清除氧自由基、改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的血管床、抗凝、抗血小板等功能。Oduncu等[6]在一項(xiàng)對(duì)1617例STEMI的病人作回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于在入院前長期接受他汀類藥物治療的患者，術(shù)中TIMI血流明顯改善（P0.05）。3.1.2血管擴(kuò)張藥物：鈣通道阻滯劑，如維拉帕米和地爾硫卓除了能減弱微血管痙攣和減少心肌缺血及梗死面積外，對(duì)無復(fù)流也有一些潛在