冠脈血栓抽吸指南

1、冠狀動(dòng)脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2017）,心內(nèi)一科 張仁杰,,冠脈血栓病理生理冠脈血栓的影像學(xué)特征：冠脈造影、IVUS、OCT血栓抽吸器械血栓抽吸的臨床應(yīng)用建議血栓抽吸操作技術(shù)血栓抽吸并發(fā)癥,一、冠脈血栓病理生理,無(wú)論是血栓形成還是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、紅細(xì)胞、中性

2、粒細(xì)胞、纖維蛋白和膽固醇結(jié)晶等。研究顯示，冠狀動(dòng)脈血栓成分與缺血時(shí)間密切相關(guān)。 缺血時(shí)間與纖維蛋白含量呈正相關(guān)，與血小板含量呈負(fù)相關(guān)。,血栓分類,二、血栓影像學(xué)特征：TIMI血栓分級(jí)（TTG）,2001年，Ｇｉｂｓｏｎ等根據(jù)血栓負(fù)荷的最大線性尺寸 提出了 ＴＩＭＩ 血栓分級(jí)（ＴＴＧ）：０ 級(jí)，造影下未見(jiàn)血栓影；１ 級(jí)，可疑血栓，表現(xiàn)為造影下管腔顯影模糊、云霧影、病變輪廓不規(guī)則或完全閉塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但無(wú)法確診血

3、栓；２ 級(jí)，明確存在血栓，線性尺寸≤１/２血管直徑；３ 級(jí)，明確存在血栓，線性尺寸為血管直徑的 １ ／２ ～２倍；４ 級(jí)，明確存在血栓，線性尺寸≥２倍的血管直徑；５ 級(jí)，血栓形成導(dǎo)致完全閉塞。 ＴＴＧ ２ ～５ 級(jí)定義為造影可見(jiàn)血栓 ；大于等于4級(jí)定義為高負(fù)荷血栓,高負(fù)荷血栓,2002年yip等提出，滿足至少兩項(xiàng)以下特征可稱為“高血栓負(fù)荷”：（１）梗死相關(guān)動(dòng)脈目測(cè)參考血管直徑≥４.０ ｍｍ；（２）血栓呈長(zhǎng)條狀，線性尺寸超

4、過(guò)參考血管直徑的 ３ 倍；（３）“截?cái)唷睒踊螨R頭閉塞，閉塞近端沒(méi)有逐漸變細(xì)的管腔；（４）閉塞近端血栓堆積（線性尺寸 ＞５.０ ｍｍ）；（５）閉塞近端存在漂浮的血栓；（６）閉塞遠(yuǎn)端持續(xù)對(duì)比劑滯留。,冠狀動(dòng)脈血栓的 ＩＶＵＳ 特征,（１）凸向管腔的分葉狀團(tuán)塊；（２）伴有斑點(diǎn)的閃爍樣外觀；（３）可疑血栓和基礎(chǔ)斑塊之間有明確的分界；（４）可見(jiàn)明顯的血液流經(jīng)的微通道；（５）可隨血流發(fā)生局部位移。 新鮮血栓以低回聲為主，呈現(xiàn)略松散的

5、棉絮狀、層片狀結(jié)構(gòu)，可在管腔內(nèi)隨血流局部移動(dòng)。 由于血栓回縮和分層機(jī)化，陳舊性血栓的回聲強(qiáng)度較強(qiáng)，且無(wú)新鮮血栓的點(diǎn)狀閃爍樣回聲。,OCT,ＯＣＴ 顯示的紅、白色血栓均表現(xiàn)為突出于管腔的中等亮度的團(tuán)塊，亮度低于內(nèi)膜。 由于紅色血栓富含紅細(xì)胞，其對(duì)近紅外光線的遮擋（吸收）作用較白色血栓更強(qiáng)。 因此，紅色血栓表現(xiàn)為在紅細(xì)胞形成的高信號(hào)表面及其后很強(qiáng)的衰減區(qū)域，其密度較低；而白色血栓則表現(xiàn)為與內(nèi)膜信號(hào)相似的突出管腔的不規(guī)則團(tuán)塊，其密度較高，且

6、與斑塊之間存在聯(lián)系。突出于管腔的血栓一般較容易識(shí)別，而位于潰瘍或破裂斑塊內(nèi)部不突出于管腔的血栓易與脂質(zhì)核混淆,逐幀分析前后圖像有助于鑒別。,三、冠脈血栓抽吸器械,1、手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管2、機(jī)械血栓抽吸裝置,手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管,手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管抽出的血栓,RCA近段血栓抽吸前后,,,四、血栓抽吸的臨床應(yīng)用建議,1. STEMI?血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的應(yīng)用建議如下：1）直接PCI時(shí)不推薦常規(guī)血栓抽吸；2）血栓負(fù)荷較重

7、、TIMI血流0～1級(jí)、血管直徑或供血范圍較大的患者，應(yīng)用血栓抽吸可能獲益；3）反復(fù)手動(dòng)抽吸無(wú)效的患者可以考慮改用機(jī)械血栓抽吸。?對(duì)于心肌梗死后未行直接PCI的患者，擇期PCI時(shí)使用血栓抽吸能否獲益無(wú)明確證據(jù)。,,2. NSTE-ACS?NSTE-ACS中應(yīng)用血栓抽吸裝置的相關(guān)研究證據(jù)尚不充分，不推薦常規(guī)使用。?但當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)罪犯血管直徑較大、TIMI血流0～1級(jí)且存在大量的血栓負(fù)荷時(shí)，可考慮血栓抽吸。3. 其他?支

8、架血栓形成患者使用手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管是合理的。?靜脈橋血管應(yīng)用手動(dòng)血栓抽吸導(dǎo)管的臨床證據(jù)尚不充分，但是對(duì)于明確含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變，也可考慮使用手動(dòng)血栓抽吸裝置，以減少血栓栓塞和預(yù)防無(wú)復(fù)流。,,ＳＴＥＭＩ 患者直接 ＰＣＩ 時(shí)不推薦常規(guī)血栓抽吸，但對(duì)于血栓負(fù)荷較重、ＴＩＭＩ 血流 ０ ～１ 級(jí)、血管直徑或供血范圍較大、支架血栓以及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者，仍可考慮使用。 下列患者不推薦血栓抽吸：（１）抽吸裝置

9、需要通過(guò)無(wú)保護(hù)左主干病變（狹窄超過(guò)管腔直徑 ５０％以上）；（２）抽吸裝置需穿過(guò)原有支架網(wǎng)眼才能到達(dá)血栓抽吸部位；（３）陳舊性或機(jī)化的血栓；（４）嚴(yán)重凝血功能異常（如血液病導(dǎo)致的高凝狀態(tài)等）。,冠脈血栓抽吸流程,,五、血栓抽吸操作技術(shù),１．術(shù)前準(zhǔn)備從包裝中取出抽吸導(dǎo)管套件（不要從環(huán)鞘中直接抽出抽吸導(dǎo)管），充分沖洗環(huán)鞘，以激活抽吸導(dǎo)管頭端表面親水涂層。 將延長(zhǎng)管連接到抽吸導(dǎo)管尾端。 用肝素生理鹽水沖洗抽吸導(dǎo)管內(nèi)腔，排盡導(dǎo)管腔內(nèi)空氣。

10、 關(guān)閉旋塞閥，連接專用注射器。 將注射器抽至最大負(fù)壓，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鎖定。,,２．推送抽吸導(dǎo)管： 從環(huán)鞘中抽出抽吸導(dǎo)管，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)絲交換腔插入抽吸導(dǎo)管，充分打開(kāi) Ｙ閥，固定導(dǎo)引導(dǎo)絲，開(kāi)始推送抽吸導(dǎo)管。 推送速度不宜過(guò)快，手握抽吸導(dǎo)管不宜過(guò)緊，手握抽吸導(dǎo)管的位置與 Ｙ 閥入口一般不宜超過(guò) ５ ｃｍ，并盡量使抽吸導(dǎo)管與導(dǎo)引導(dǎo)絲和指引導(dǎo)管保持平行，以免損壞抽吸導(dǎo)管。推送抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓病變的近端。,,３．血栓抽吸 抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓病變近

11、端后，關(guān)閉 Ｙ 閥，打開(kāi)旋塞閥，開(kāi)始抽吸（部分產(chǎn)品需要先撤出通芯保護(hù)鋼絲）。 在透視下緩緩前送抽吸導(dǎo)管如出現(xiàn)回血減慢，提示抽吸導(dǎo)管端孔已接觸血栓。若遇無(wú)回血或回血極度緩慢，不宜快速推送，可在抽吸過(guò)程中適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，或?qū)⒊槲鼘?dǎo)管回撤血栓近端并適度旋轉(zhuǎn)后重新前送并抽吸。 抽吸過(guò)程中應(yīng)持續(xù)保持充足負(fù)壓，若抽吸血量已達(dá)注射器容量的一半（１５ ～２０ ｍｌ），應(yīng)關(guān)閉旋塞閥并更換注射器后重新開(kāi)始抽吸。 導(dǎo)管頭端到達(dá)遠(yuǎn)端預(yù)定部位后，應(yīng)在負(fù)壓下緩慢

12、回撤抽吸導(dǎo)管直至血栓病變近端。一般建議，應(yīng)由近及遠(yuǎn)地進(jìn)行抽吸。 由遠(yuǎn)及近地抽吸可能在導(dǎo)管通過(guò)病變的過(guò)程中引起血栓移位，導(dǎo)致或加重遠(yuǎn)端栓塞。,,４．抽吸次數(shù)與時(shí)間一般將導(dǎo)管從病變近端至遠(yuǎn)端、再由遠(yuǎn)端至近端移動(dòng)并抽吸定義一次抽吸。單次抽吸時(shí)間不宜過(guò)短，在回血變緩的病變部位應(yīng)延長(zhǎng)抽吸時(shí)間。 部分患者經(jīng)單次抽吸即可恢復(fù)ＴＩＭＩ３ 級(jí)血流，血栓負(fù)荷明顯減輕；若抽吸后血栓負(fù)荷仍較重或 ＴＩＭＩ 血流 ０ ～２ 級(jí)，應(yīng)考慮多次抽吸。但抽吸總次

13、數(shù)也不宜過(guò)多，操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般以回抽總血量不超過(guò)２００ ｍｌ為宜，以免造成患者失血過(guò)多。,,5．抽吸終點(diǎn)：出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮終止血栓抽吸：（１）抽吸后血栓負(fù)荷明顯減輕，血流達(dá)到 ＴＩＭＩ２ ～３級(jí)；（２）反復(fù)抽吸效果仍不理想，殘余大量血栓負(fù)荷；（３）操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或回抽血量較多。,六、血栓抽吸的并發(fā)癥--手動(dòng)血栓抽吸,手動(dòng)抽吸過(guò)程中出現(xiàn)血壓、心率下降可見(jiàn)于：（１）血管閉塞或痙攣；（２）血管再通導(dǎo)致再灌注損傷。 無(wú)

14、論哪種情況，應(yīng)及時(shí)撤出抽吸導(dǎo)管并進(jìn)行相應(yīng)的處理。血栓抽吸回撤過(guò)程中栓子脫落可導(dǎo)致非梗死相關(guān)動(dòng)脈栓塞和腦栓塞等。,預(yù)防措施,（１）抽吸導(dǎo)管撤出體外前保持負(fù)壓；（２）保持抽吸導(dǎo)管和指引導(dǎo)管的同軸性；（３）抽吸導(dǎo)管撤出后，回吸指引導(dǎo)管內(nèi)的血液避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞；（４）使用更大內(nèi)腔的抽吸導(dǎo)管。,六、血栓抽吸的并發(fā)癥--機(jī)械血栓抽吸,機(jī)械抽吸過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為緩慢心律失常，可伴血壓下降。 其可能機(jī)制包括：（１）血栓抽吸時(shí)