acs急性冠脈綜合征急診快速診療指南

1、急性冠脈綜合征急診快速診療指南,高臺縣中醫(yī)醫(yī)院,目錄,,1,,急性冠脈綜合征（ＡＣＳ） 是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不穩(wěn)定性心絞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ與ＵＡ合稱非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的發(fā)病率在我國逐年增加， 《中國心血管病報告２０１４》顯示，全國有心肌梗死患者２５

2、０萬；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，２０１３年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率為６６.６２／１０萬，城市地區(qū)為５１.４５／１０萬。,,目前，絕大多數(shù)ＡＣＳ患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短ＡＣＳ患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及時更新國內(nèi)ＡＣＳ的診療流程、使其簡便易行、且與國際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、中華電子音像出版社，參考《２０１５年歐洲心臟病學(xué)會（Ｅ

3、ＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》和２０１５年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、《中華心血管病雜志》編輯委員會《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。,,,１.ＡＣＳ的診治規(guī)范流程ＡＣＳ患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（ＦＭＣ） 后盡可能短的時間內(nèi)實施以下措施，

4、作出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖１）。,,,若患者出現(xiàn)心臟驟停或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標(biāo)記物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚體及凝血功能、肝腎功能等。,,２、ＡＣＳ的診斷　　心肌肌鈣蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的ｃＴｎＩ／Ｔ稱為高敏肌鈣蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。推薦首

5、選ｈｓ-ｃＴｎ檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔１～２ｈ再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過３０％，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ＡＣＳ可能，則在３～６ｈ后重復(fù)檢查。在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高階段，ＣＫ-ＭＢ對于判斷再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心電圖有特殊診斷價值。,,２、ＡＣＳ的診斷①至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)Ｊ點后新出現(xiàn)ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２-Ｖ３導(dǎo)聯(lián)≥０.２５ｍＶ （＜４

6、０歲男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０歲男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；③超急性期Ｔ波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見表１、表２。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。,,,,,,３　風(fēng)險評估（１）ＳＴＥＭＩ：風(fēng)險評估

7、是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明顯升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為ＳＴＥＭＩ危

8、險分層提供重要信息。,,３　風(fēng)險評估（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用確定的風(fēng)險評分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評估（Ⅰ，Ｂ）。①缺血風(fēng)險：ＧＲＡＣＥ評分（表３）對入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。②出血風(fēng)險：對于接受冠狀動脈造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ評分（表４）的應(yīng)用價值較高。,,,,,,４　院內(nèi)急診處理（１）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表５７。,,,,,,,,（２）溶栓治療①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治療，見表８～１２。溶栓治療

9、快速、簡便，在不具備ＰＣＩ條件的醫(yī)院或因各種原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治療：不推薦ＮＳＴＥ-ＡＣＳ患者行靜脈溶栓治療。,,,,,,,,,,,,（３）ＰＣＩ治療①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ：見表１３。,,,,ＰＣＩ治療②ＮＳＴＥ-ＡＣＳ的ＰＣＩ：準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊?。對于極高?；蚋呶；颊撸ㄗh采取積極的早期介入

10、策略（表１４）。,,,,（４）急診特殊臨床情況處理① ＡＣＳ臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）聯(lián)用注意事項：ＡＣＳ患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時常合用ＰＰＩ以減少消化道出血風(fēng)險。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與ＰＰＩ均通過ＣＹＰ２Ｃ１９酶代謝，ＰＰＩ可競爭性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代謝途徑，聯(lián)合ＰＰＩ時不會對藥代動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。Ｐ

11、ＬＡＴＯ及其亞組研究也證實，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用ＰＰＩ不影響其抗血小板療效。,,②ＡＣＳ合并消化道出血的處理　急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用ＰＰＩ；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容＞２５％或血紅蛋白＞８０／Ｌ的患者可暫不輸血。ＰＰＩ是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。

12、阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過ＰＰＩ治療和／或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測至少２４ｈ，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與ＰＰＩ聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能。,,③ 腎功能不全的ＡＣＳ患者抗栓用藥選擇　慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表１５。,,,,④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的處理　心源性休克可為ＳＴＥＭＩ的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療

13、效。除ＳＴＥＭＩ一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為［５～１５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺［３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的急診血運(yùn)重建治療建議見表１６。,,,,⑤血小板減少患者的抗栓處理　在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜１００００００／Ｌ（或

14、者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞５０％ ），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至３００００～４００００／Ｌ，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機(jī)對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血