急性冠脈綜合征診療流程解讀及本院急診stemi診治

1、急性冠脈綜合征診治流程解讀及本院急診STEMI診治,李璨,急性冠脈綜合征診治流程,癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸（FMC） 1 評(píng)估生命體征，保持氣道通暢，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定 2 詢問病史、體格檢查 3 10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖 4 進(jìn)行肌

2、鈣蛋白或CK-MB檢查,,,,初診或擬診為ACS1 心電監(jiān)測(cè)，吸氧，建立靜脈通道，對(duì)癥處理 2 完善相關(guān)檢查：心臟損傷與功能標(biāo)記物、血生化、 D-二聚體、凝血功能、肝腎功能等 3 藥物治療：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀類藥物 STEMI NSTE-ACS

3、 行介入治療（分組）PCI醫(yī)院 非PCI醫(yī)院 （極高危、高危24h介入 中危72h介入 低危無(wú)創(chuàng)檢查與評(píng)估）,,,,,,PCI醫(yī)院直接PCI(FMC至PCI時(shí)間小于90分鐘)非P

4、CI醫(yī)院 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間小于120min，可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院 否成功 靜脈溶栓（最好是在到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)實(shí)施） 不成功3-24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影和血運(yùn)重建治療 轉(zhuǎn)PCI醫(yī)院 行補(bǔ)救性PCI,,,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于ACS診療,因各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件有限，對(duì)于此類病人需迅速轉(zhuǎn)至有條件行PCI的醫(yī)院

5、！但早期、迅速開通犯罪血管是挽救AMI病人的關(guān)鍵。根據(jù)ACS診療流程，對(duì)于本院（非PCI醫(yī)院）擬定的簡(jiǎn)易流程圖,急性胸痛在本院就診醫(yī)院急診部門10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI，且發(fā)病小于12小時(shí)心梗急救包口服及靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功是否聯(lián)系120送上級(jí)醫(yī)院行PCI,,,,,,,急性冠脈綜合征是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

6、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,,心肌梗死（MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死STEMI 心電圖上表現(xiàn)ST段弓背樣抬高,,,,,,,病理演變,心肌病變 冠脈閉塞后 20～30分鐘少數(shù)壞死 1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解→肉芽形成

7、 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合,臨床表現(xiàn),先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛（部位胸骨后、心前區(qū)可向其他部位放射）:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛,,4、心律失常:最多見，尤其室性搏；房室傳導(dǎo)阻滯；

8、5、低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致；6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫；,體格檢查,密切觀察生命體征，觀察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張；聽診有無(wú)肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、奔馬律。 心臟體征、心界輕中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；

9、收縮期雜音；血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)； 建議采用killip分級(jí)評(píng)估心功能,,泵衰竭 （ Killip分級(jí) ） Ⅰ 級(jí) 無(wú)明顯心衰 Ⅱ 級(jí) 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 級(jí) 有急性肺水腫 Ⅳ 級(jí) 有心源性休克,心電圖表現(xiàn),特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型

10、 3. T波倒置 無(wú)Q波心肌梗死者 無(wú)病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV,心肌梗死ECG的演變及分期分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 　　 數(shù)分鐘 ST抬高　T高大 無(wú)Q波急性期 　　小時(shí)→日→

11、周 T下降→倒置 ST抬高→下降　　 Q波出現(xiàn)近　期（亞急期） 　　 數(shù)周→月 ST段正?！波　　　

12、 T波改變陳舊期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正常或T稍異常Q波,,I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁,,V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,,,,,10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電

13、圖，對(duì)于下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R – V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)建議18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,,實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清

14、心肌壞死標(biāo)記物,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化,心肌梗死鑒別診斷,1、 心絞痛 2、急性心包炎 3、急性肺動(dòng)脈栓塞 4、急腹癥 5、急性主動(dòng)脈夾層,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) :缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1）

15、新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,心肌梗死的分型,1型 自發(fā)性心肌梗死 由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛、夾層引起的一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成。2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死：冠脈痙攣、心律失常、呼吸衰竭、休克心源性猝死PCI治療后相關(guān)心肌梗死CABG相關(guān)心肌梗死,心肌梗死并發(fā)癥,1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高

16、達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全；2、心臟破裂 <1周 ，少見 心包填塞—心室游離壁； 室間隔缺損—室間隔破裂,,3、栓塞：周圍動(dòng)脈栓塞；4、心室壁瘤： 5%～20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常；5、心肌梗死后綜合征： 表現(xiàn)為心包炎、 胸膜炎、肺炎；6、肩手綜合癥：肩部疼痛，活動(dòng)受限。,MI治療,1、監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理2、解除疼痛:嗎啡 3mg靜脈

17、注射 必要時(shí)5min后重復(fù)一次 一般不超過15mg 但嗎啡會(huì)引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用；硝酸制劑3、再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛4、消除心律失常5、控制低血壓、休克6、治療心力衰竭7、保持患者大便通暢，避免用力導(dǎo)致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。,,抗血小板治療：1、阿司匹林：300mg嚼服 繼以100mg/d長(zhǎng)期維持2、P2Y12受

18、體抑制劑：氯吡格雷300mg口服 或 替格瑞洛 180mg 口服（心梗急救包）抗凝治療：低分子肝素 肝素抗心肌缺血：美托洛爾 硝酸甘油 他汀類藥物 螺內(nèi)酯,,,MI并發(fā)癥及處理,心力衰竭：利尿劑 硝酸甘油心源性休克： 多巴胺 去甲腎上腺素 低右（合并有右室梗死）大量補(bǔ)液500-1000ml。心律失常：室性心律失常 胺碘酮聯(lián)合美托洛爾 電復(fù)律 心房顫動(dòng) 房室傳導(dǎo)阻滯 臨時(shí)起搏器支持機(jī)械性并發(fā)癥：心臟破裂 及時(shí)的外

19、科手術(shù)、心包引流 室間隔穿孔 乳頭肌功能不全或斷裂,心肌梗死治療原則,1、保護(hù)和維持心臟功能2、挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大3、及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭 和各種并發(fā)癥,心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary i

20、ntervention, PCI),溶栓治療,溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院，對(duì)有適應(yīng)癥的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓是較好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。（左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。,溶栓適應(yīng)癥,發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，年齡≤70歲，無(wú)溶栓禁忌癥（Ⅰ A）證實(shí)

21、和一致公認(rèn)此治療措施或操作有益、有效，應(yīng)該采用。發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高大于0.1mv，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，無(wú)直接PCI條件，溶栓是合理的（Ⅱa C）,溶栓治療時(shí)間窗口,起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高,距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大時(shí)間就是心??！ 時(shí)間就是生命！,溶栓禁忌證-絕對(duì)禁忌證,①活動(dòng)性內(nèi)出血和出

22、血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,常用藥物及用法,①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬(wàn) U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完其他 阿替普酶 替奈普酶,,介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀

23、動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù),,,,,,,總結(jié)：,STEMI確診基于心肌壞死標(biāo)志物、心電圖、癥狀（在本院這類患者確診并無(wú)困難）。需充分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)交代清楚（擬定了一個(gè)急性心肌梗死靜脈溶栓治療知情同意書的溝通）。對(duì)于STEMI病人早期、迅速和完全的開通相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI預(yù)