心衰發(fā)病機(jī)制及治療

1、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展及再同步化（CRT）治療,,中國成人患病率為 : 0.9%估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為 585萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國：1.4%; 南中國：0.5%城市人口:1.1%; 農(nóng)村人口:0.8%在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間，美國有4.5百萬心衰患者，每年新增40－70萬,心力衰竭流行病學(xué),中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6,其他有關(guān)心衰的數(shù)據(jù),心衰患者平均服6種藥3

2、78% 的心衰患者每年至少入院兩次3 美國每年因心衰的經(jīng)濟(jì)消耗大約在$10 billion到 $38 billion4 所有紐約分級(jí)心衰患者5年生存率僅為50%2,1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update3

3、English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6.4 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.,心衰會(huì)有什么感覺?,限制患者日常生活能力…,心衰的臨床評價(jià),Heart failure with preserved ejection fraction

4、(舒張功能不全)Heart failure with reduced ejection fraction (收縮功能不全)紐約心功能分級(jí)（NYHA）急性心肌梗塞時(shí)采用KILLIP分級(jí)6分鐘步行距離超聲心動(dòng)圖（左室大小，LVEF），胸片腦鈉肽（BNP）水平,,肺間質(zhì)水腫,肺水腫,心衰治療,藥物：利尿藥、ACEI、ARB、地高辛、 ß-Blockers、螺內(nèi)酯、重組腦利鈉肽、左西孟旦等心臟移植：目前因?yàn)楣w心臟缺乏，

5、美國每年僅能進(jìn)行大約2500例心臟移植器械治療： CRT、心室輔助設(shè)備、IABP基因、干細(xì)胞：探索研究中,洋地黃類藥物,William Withering最早在1785年使用毛地黃治療心衰 可逆抑制心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜的Na+ / K+ ATP酶泵，通過Na +/ Ca+交換增加胞漿鈣激活迷走神經(jīng)，減慢心率和減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度DIG研究證實(shí)可減少心衰住院率，但不減少死亡率嚴(yán)重心衰，心臟擴(kuò)大患者易出現(xiàn)地高辛中毒,地高辛,就像放在毛

6、驢前面的胡蘿卜，吸引其快跑,利尿劑,作用于亨氏袢升支利尿劑是心臟衰竭治療的基石，以速尿?yàn)榇?。它抑制Na2CI- K+轉(zhuǎn)運(yùn)，有直接血管擴(kuò)張作用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）抑制Na + CI- CO 遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)，單獨(dú)使用作用較弱保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑制鈉再吸收，螺內(nèi)酯可抑制心肌重構(gòu)，降低死亡率利尿劑抵抗持續(xù)泵入長效利尿劑+血管擴(kuò)張劑可改善利尿劑抵抗,血管擴(kuò)張劑,減輕心臟的前后負(fù)荷口服或靜脈點(diǎn)滴硝酸酯類

7、硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷硝酸甘油+烏拉地爾作用與硝普鈉類似易產(chǎn)生耐藥（每天至少8小時(shí)無藥期）,ACEI或ARB,心衰時(shí)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活促進(jìn)鹽和水潴留及周圍血管收縮，有助于增加血漿量，心輸出量，維持動(dòng)脈壓持續(xù)激活增加心臟前后負(fù)荷，心室重構(gòu) ARB用于不耐受ACEI患者，不主張兩者合用腎功能不全時(shí)需慎用ARB和ACEI可抑制促紅素生成，心衰伴貧血患者需注意醛固酮逃逸現(xiàn)象抑制心

8、肌纖維化，有抗心律失常作用,,利尿劑, ACE 抑制劑，血管擴(kuò)張劑,好比減輕貨車上的貨物,β-受體阻滯劑,交感神經(jīng)的持續(xù)激活導(dǎo)致心衰惡性循環(huán)β-受體阻滯劑能使心臟反向重構(gòu)，減小左室直徑，改善收縮功能 ，降低死亡率應(yīng)從小劑量開始，每兩周劑量加倍直至目標(biāo)劑量對伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用β2激動(dòng)劑緩慢性心律失?；颊咝杳芮杏^察心衰加重時(shí)可減量，不必完全停用美托洛爾，阿替洛爾，比索洛爾的區(qū)別,ß-Blockers

9、,限制毛驢速度，從而節(jié)約能量,其他藥物,心衰合并房顫或下肢靜脈血栓時(shí)需考慮抗凝他汀類藥物可能使患者獲益避免使用大多數(shù)抗心律失常藥物，所有非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，和所有非甾體抗炎藥物（NSAIDS）噻唑類（吡格列酮）和3型磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑） 也應(yīng)避免使用對合并心律失常患者，胺碘酮和β-受體阻滯劑是安全的能量優(yōu)化治療：左卡尼?。磺浪?，輔酶Q10,MERIT-HF Study Group. Effect of M

10、etoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.,Heart Failure －Modes of Death,,,,12%,24%,64%,,CHF,,Other,,Sudd

11、en,Death,n = 103,NYHA II,,,26%,15%,59%,,CHF,,Other,,Sudden,Death,n = 103,NYHA III,,,,56%,11%,33%,,CHF,,Other,,Sudden,Death,n = 27,NYHA IV,同步化異常在心衰發(fā)病中的作用,房室，左右室間，左室內(nèi)同步化異常引起機(jī)械收縮異常如何從心電圖判斷：I度房室傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬查體：聽診二尖

12、瓣反流引起的雜音或UCG證實(shí),心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后,寬QRS全原因死亡率增加,左室收縮功能下降者中LBBB 常見,QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數(shù)， 患者壽命QRS波群寬度呈反相關(guān)系右室起搏后QRS寬度大于250ms時(shí)，將明顯影響心臟功能,QRS寬度與死亡率的關(guān)系,QRS波群的寬度與死亡率,,,不同PR間期對血流動(dòng)力學(xué)影響,I度房室傳導(dǎo)阻滯對血流動(dòng)力學(xué)影響,心房收縮出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诤椭衅?，UCG顯示E峰與A峰重疊，在

13、舒張晚期出現(xiàn)二尖瓣反流，患者出現(xiàn)胸悶，憋氣癥狀，也稱假性起搏器綜合征,,,NSR with long PRAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100msD-MRYNNCO 3.3 L/M2.8 L/M4.5 L/M,,,左束支阻滯對心室同步性的影響,以往植入起搏器，心室電極位于右室心尖部，起搏后造成LBBB，術(shù)后患者心衰及房顫發(fā)生率增加，而將起搏模式由DDD調(diào)整為

14、AAI后，情況明顯好轉(zhuǎn)心室起搏造成LBBB，導(dǎo)致左右心室間，左室內(nèi)收縮不同步，二尖瓣反流。應(yīng)盡量開啟房室搜索功能，鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo),,A-V搜索程控,,室間隔與左室后壁不同步評價(jià)（M型）,達(dá)峰時(shí)間差SPWMD,,組織追蹤－正常人,Base segment,Middle segment,Apex segment,側(cè)壁,間隔,,,a,局部室壁運(yùn)動(dòng)速度TDI－正常人,局部室壁運(yùn)動(dòng)速度TDI－正常人,,心房收縮,等容收縮,心室收縮,等容舒張,

15、,,,,心室舒張,,室壁運(yùn)動(dòng)不同步,LV不同步的評價(jià)-組織同步顯像,前間隔和左室后壁的TSI差值>65ms預(yù)測CRT短期療效的敏感性為87％，特異性100％,正常心臟,衰竭（不同步）心臟,心臟再同步化治療充血性心衰,,,,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,何為CRT？,CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心 室起搏治療(Biventricular Pacin

16、g)心力衰竭,適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥,Jan Steffel* and David Hu¨rlimann European Heart Journal (2009) 30, 2433–2435,VV間期優(yōu)化的原理,改變CRT中左右心室電極刺激順序進(jìn)一步改善收縮同步性部分代償電極位置的不理想使患者最大受益于CRT的治療,,傳導(dǎo)阻滯,,,,2001年5月（治療前）,2004年10月（治療后）,CRT治療后QRS變窄,優(yōu)化

17、后,優(yōu)化前,主動(dòng)脈速度時(shí)間乘積（VTI）,,,CRT后二尖瓣反流減少,術(shù)前,術(shù)后,擴(kuò)張型心肌病CRT術(shù)后一周復(fù)查TSI改善,術(shù)前,術(shù)后,CARE-HF（NEJM 2005） 平均隨訪29.4個(gè)月后，CRT組與藥物對照組相比，全因死亡或因心血管事件住院的聯(lián)合終點(diǎn)下降37％,,37％,CRT的療效評價(jià),心電激動(dòng) 機(jī)械活動(dòng) 心臟同步 力和血流 MV反流 心臟功能 運(yùn)動(dòng)能力