新生兒寒冷損傷綜合癥

1、新生兒寒冷損傷綜合癥,,概念,新生兒寒冷損傷綜合癥簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，主要由受寒引起，其臨床特征是低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫，此時(shí)又稱新生兒硬腫癥/ 新生兒硬化病。本病多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)。以出生3日內(nèi)或早產(chǎn)新生兒多見。發(fā)病初用表現(xiàn)體溫降低，吮乳差或拒乳、哭聲弱等癥狀；病情加重時(shí)發(fā)生硬腫和多器官損害體征。,病理生理,(一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點(diǎn) 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足，其特點(diǎn)是：①體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟；②皮膚表

2、面積相對(duì)較大，血流豐富，易于失熱；③能量貯備少，產(chǎn)熱不足，尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更為明顯、以棕色脂肪組織的化學(xué)產(chǎn)熱方式為主，缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式。因此，新生兒期易發(fā)生低體溫。 新生兒皮下脂肪組織的飽和脂肪酸多，且比未飽和脂肪酸多，前者熔點(diǎn)高，當(dāng)受寒或各種原因引起體溫降低時(shí)，皮脂容易發(fā)生硬化、出現(xiàn)硬腫癥。(二)寒冷損傷 寒冷環(huán)境或保溫不當(dāng)可使新生兒失熱增加，當(dāng)產(chǎn)熱不敷失熱時(shí)，體溫隨即下降，繼而引起外周小血管收縮，皮膚血流

3、量減少，出現(xiàn)肢端發(fā)冷和微循環(huán)障礙，更進(jìn)一步引起心功能低下表現(xiàn)。低體溫和低環(huán)境溫度訪導(dǎo)致缺氧、各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生多器官功能損壞。(三)其他 新生兒嚴(yán)重感染(肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等)、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多癥等時(shí)，也易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。,臨床表現(xiàn),(一)低體溫 體核濕度(肛門內(nèi)5Cm處溫度)常降至<35℃ ，重癥<30℃。低體溫早期，棕色脂肪代償產(chǎn)熱良好時(shí)，腋溫-肛

4、溫差值(腋-肛溫差)為正值或0；重癥、或病程長(zhǎng)，能量貯備耗竭時(shí)，腋-肛溫差變?yōu)樨?fù)值。(二)硬腫 由皮脂硬化和水腫所形成，其特點(diǎn)為皮膚硬腫，緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，有水腫者壓之有輕度凹陷。硬腫發(fā)生順序是：小腿→大腿外側(cè)→整個(gè)下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫范圍可按：頭頸部20%；雙上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；雙下肢26%計(jì)算。(三)多器官功能損害 早期常有心音低鈍、心率緩慢、微循環(huán)障礙表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)

5、休克、DIC、急性腎衰竭和肺出血等多器官衰竭(MOF)表現(xiàn)。(四)病情分度 根據(jù)臨床表現(xiàn)，病情可分為輕、中和重度。,治療,(一)復(fù)溫 凡肛溫>30℃且腋溫高于肛溫者，可置于預(yù)熱至適中溫度的暖箱中，一般經(jīng)6～12小時(shí)左右即可恢復(fù)正常體溫；體溫低于30℃置于比肛溫高l～2℃的暖箱中，待肛溫恢復(fù)至35℃時(shí)，維持暖箱的溫度于適中溫度，亦可采用恒溫水浴法等快速?gòu)?fù)溫措施。復(fù)溫中應(yīng)觀察腹壁溫、肛溫及腋溫的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)暖箱溫度，并同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、

6、心率、血壓及血?dú)獾?。也可置嬰幾于懷抱中緊貼人體，比較安全。(二)熱量和液體供給 經(jīng)靜脈給予熱量者應(yīng)達(dá)到每日210kJ/kg(每日50kcal/kg)；可進(jìn)乳者應(yīng)盡早喂哺，熱量漸增至每日419～502kJ/kg(I00～120卡/kg)。體溫低時(shí)構(gòu)注葡萄糖的速度宜慢，一般為每分鐘6～8mg/kg；體溫恢復(fù)后可根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果加快輸注速率。液量可按0.24ml/kJ(1ml/kcal)計(jì)算。(三)糾正器官功能紊亂 ①有微循環(huán)障礙、休克者

7、應(yīng)進(jìn)行糾酸、擴(kuò)容，可用2:1液15～20ml/kg(明顯酸中毒可用14%碳酸氫鈉液代替)，在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈滴入；繼用1/3或l/4張液70～90ml/kg緩慢滴入，早期心率低者可給血管活性藥多巴胺，每分鐘5～10μg/kg靜脈輸注；②有肺出血時(shí)應(yīng)及早氣管內(nèi)插管，進(jìn)行正壓通氣治療③及時(shí)處理腎功能障礙和DIC。(四)其他 根據(jù)并發(fā)癥選用適當(dāng)抗生素防止感染；給予其他對(duì)癥處理。,護(hù)理診斷,1.體溫過低 與新生兒體溫調(diào)節(jié)不足.早產(chǎn).感染等因素。

8、2.皮膚完整性受損 與皮膚硬化.水腫，局部血液循環(huán)不良有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn) 與皮膚黏膜屏障功能低下有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 肺出血.DIC 與寒冷導(dǎo)致的多臟器功能損傷有關(guān)。6.知識(shí)缺乏 患兒家長(zhǎng)缺乏正確保暖及育兒知識(shí)。,護(hù)理措施,（一） 體溫過低的護(hù)理：復(fù)溫時(shí)護(hù)理本病患兒的關(guān)鍵，根據(jù)不同采取不同的復(fù)溫的方原則為循序漸進(jìn)，逐步復(fù)溫。（1）輕中度（肛溫＞30攝氏度）直接將患兒至于預(yù)熱30攝

9、氏度溫箱中，隨溫上升控制箱溫于32－34攝氏度，在612小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。（2）重度（肛溫＜30攝氏度）先至于高于患兒體溫1－2攝氏度的溫箱中進(jìn)行加溫。每小時(shí)提高箱溫05－1攝氏度（箱溫不超過34攝氏度）在12－2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。然后根據(jù)患兒體溫調(diào)整溫箱溫度。（3）無條件者可采用溫水浴，熱水袋，包惠或至于母體懷抱中保暖，要注意溫度防止?fàn)C傷。（4）提供適宜的環(huán)境。調(diào)節(jié)室溫在24－26攝氏度，濕度達(dá)55％-65％，注意隨時(shí)調(diào)整暖箱溫度

10、和濕度，靜脈輸入液體應(yīng)加溫至35攝氏度左右。（5）供氧：吸氧能使棕色脂肪分解產(chǎn)熱，有助于體溫恢復(fù)正常，輸入氧氣必須加溫．加濕（ニ）．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理，病重者按醫(yī)囑靜脈輸入能量和液體。熱量供給從每日210KJkg（ 50kcal／ko）開始，漸增至419－502KGkg（100－120 kcal／kg）以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，2－3天后視病情改為經(jīng)口喂養(yǎng)。液體量每日60－80mlkg，用5／1－54張液體，有心臟或臟功能功能損害時(shí)必須嚴(yán)格限制輸液

11、量及速度。對(duì)吸吮著要謹(jǐn)防室息，用滴管或鼻飼時(shí)，每次5－10ml每2小時(shí)一次。,護(hù)理措施,（三）．預(yù)防感染的護(hù)理（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，定期檢查血常規(guī)，以觀察有無感染征象。如有感染嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物不良反應(yīng)。（2）與感染性疾病患兒分室收治，室內(nèi)定期通風(fēng)換氣，并每日紫外消毒。（3）．向家長(zhǎng)講解感染后的危險(xiǎn)及預(yù)防措施。限制探視人員和次數(shù)。（4）護(hù)理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，操作前后嚴(yán)格洗手。保持患兒皮膚的完整性。5）注意部皮膚和筋部

12、的護(hù)理6）做好暖箱的清潔消毒《四》．病情觀察（1）觀察并詳細(xì)記錄體溫，脈搏，呼吸，硬腫程度和范圍變化。2）詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，主要是進(jìn)奶量和尿量。尿量是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。出現(xiàn)尿少尿閉時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，并按醫(yī)囑處理，防止衰竭的發(fā)生。3）觀察有無出血傾向，患兒如出現(xiàn)嘔血，便血提示消化道出血，如突然面色青灰，呼吸增快，肺部濕羅音增多提示肺出血，肺出血是本病死亡的重要原因。一旦發(fā)生及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，配合醫(yī)生做好搶救工作。,預(yù)防,①加強(qiáng)新生