新生兒呼吸窘迫綜合癥與肺泡表面活性物質(zhì)的運用

1、,棗陽市一醫(yī)院兒科 翟敏,新生兒呼吸窘迫綜合癥肺泡表面活性物質(zhì)應用,新生兒呼吸窘迫綜合癥,（RDS）又稱肺透明膜病，是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而導致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合癥。多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病越高。,RDS發(fā)病與年齡關系,胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)24>8028703225365,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,PS生理,PS由肺泡II型上皮細胞分泌二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）為

2、主要物質(zhì)表面活性物質(zhì)蛋白（SP）PS于孕18~20周產(chǎn)生，35~36周達肺成熟水平PS覆蓋在肺泡表面，降低表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，減少液體自毛細血管向肺泡滲出,肺表面活性物質(zhì),窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS?,肺泡不張,PaCO2 ? 通氣 ?,V/Q ? PaO2 ?,嚴重酸中毒,肺毛細血管通透性?,,,,,,,,,,氣體彌散障礙,,,,,,透明

3、膜形成,,,,,,,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,RDS易感因素,臨床表現(xiàn),癥狀生后6h出現(xiàn)呼吸窘迫1、呼吸急促（>60次/分）2、呼氣呻吟3、呼吸窘迫進行性加重嚴重時表現(xiàn)為呼吸表淺、節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛,體 征,鼻扇發(fā)紺：氧合不足(提示：動脈血中還原血紅蛋白＞50g∕L)吸氣性三凹征胸廓扁平（吸氣時肺泡萎陷）呼吸音減弱、細濕啰音,病程進展,2、3天病情最重 3天后病情明顯好轉 3天后PS的合成和

4、分泌自然增加 恢復期可能會有動脈導管開放（約30%）,實驗室檢查,胸片,X線檢查,X線檢查通常分為四級： Ⅰ級 全肺呈細小顆粒網(wǎng)狀陰影，心影清楚，支氣管充氣征不明顯 Ⅱ級 全肺可見較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，透明度減弱，兩側膈肌 位置抬高，位于第7后肋以上，支氣管充氣征,,Ⅲ級 全肺透亮度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界部分模糊，支氣管充氣征明顯 Ⅳ級 肺野全部一致性密度增高，完全變白，呈所謂“白肺”，心影看不清

5、，支氣管充氣征不明顯,,雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影,,,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,,,白肺,肺毛玻璃樣改變,兩肺普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影,支氣管充氣征,在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示,白肺,整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,鑒別診斷,濕肺感染性肺炎B組鏈球菌肺炎膈疝胎糞吸入綜合征,濕肺 TTN,多見足月兒，系肺淋巴

6、或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般24～48小時后癥狀緩解消失；,濕肺胸片,,生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯,24小時后以上改變消失肺野正常,新生兒感染性肺炎,（1）宮內(nèi)感染性肺炎： 感染途徑：病原體經(jīng)血行通過胎盤感染胎兒； 病原體：病毒（風

7、疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）； 細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、李斯特菌）； 原蟲（弓形蟲）或支原體。,【病因】,【病因】,（2）分娩過程中感染性肺炎： 感染途徑：胎兒吸入已被污染的羊水（孕母產(chǎn)道內(nèi)病原體上行感染羊膜）病原體：細菌（大腸桿菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌、李斯 特菌和B組溶血性鏈球菌）；病毒、支原體。,【病因】,（3）產(chǎn)后感染性肺炎 感染途徑：

8、 呼吸道途徑：與呼吸道感染患者接觸； 血行感染：常為敗血癥的一部分； 醫(yī)源性途徑：吸痰器、霧化器等. 病原體： 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌多見；機會致病菌（克雷伯菌、假單胞菌、表皮葡萄球菌、枸櫞酸桿菌等）病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多見）；沙眼衣原體、解脲脲支原體、念珠菌。,【臨床表現(xiàn)】,（1）宮內(nèi)感染性肺炎多在生后24小時內(nèi)發(fā)病，常有窒息史，復蘇后可有氣促、呻吟、呼吸困難，體溫不穩(wěn)定，反應

9、差。肺部聽診呼吸音可為粗糙、減低或聞及濕啰音。嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持續(xù)肺動脈高壓。周圍血象白細胞大多正常，也可減少或增加。X線胸片常顯示為間質(zhì)性肺炎改變。,【臨床表現(xiàn)】,（2）分娩過程中感染性肺炎 一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病,生后立即進行胃液涂片找白細胞和病原體，或取血標本、氣管分泌物等進行涂片、培養(yǎng)和對流免疫電泳等檢測有助于病原學診斷。,,（3）產(chǎn)后感染性肺炎生后5-7天發(fā)??；表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不

10、升、氣促、鼻翼扇動、發(fā)紺、吐沫、三凹征等；肺部體征早期常不明顯，病程中可出現(xiàn)雙肺細濕啰音或哮鳴音；X線檢查可見點、斑片狀陰影。,是新生兒常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要病因。,,,,,,B組鏈球菌肺炎,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,膈疝,陣發(fā)性呼吸急促

11、及發(fā)紺。腹部凹陷，患側呼吸音減弱或消失，可聞及腸鳴音；X線胸片可見充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)纫莆弧?膈疝胸片,左側胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)纫莆?胎糞吸入綜合征,是指胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸人混有胎糞的羊水，導致呼吸道和肺泡機械性阻塞和化學性炎癥，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時伴有其他臟器受損的一組綜合征，多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。,【臨床表現(xiàn)】,（1）羊水中混有胎糞是診斷 MAS的先決條件 ① &#

12、160;分娩時可見羊水混胎糞； ②  患兒皮膚、臍窩和指、趾甲床留有胎糞痕跡； ③  口、鼻腔吸引物中含有胎糞； ④ 氣管內(nèi)吸引物中可見胎糞可確診,（2）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（＞60次／分）、發(fā)紺、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)，少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟。 早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音。如呼吸窘

13、迫突然加重和一側呼吸音明顯減弱，應懷疑發(fā)生氣胸。 X線：有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。,治療,治療目的保證通氣及換氣功能，等待自身PS產(chǎn)生,治療,一般治療,保溫 置于暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣保證液體和營養(yǎng)供應第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐增加到120～150ml/（㎏·d），并

14、補充電解質(zhì)病情好轉后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng),,,PDA的治療,氧療,指征吸入空氣時， PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）< 90%方式鼻導管、面罩、頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%,肺表面活性物質(zhì)應用,第二部分,PS使用指針,≤28周的早產(chǎn)兒應預防性使用PS28-32周若具備RDS 3個以上高危因素者應預防性使用PS?生

15、前未使用過糖皮質(zhì)激素或使用劑量不?出生時窒息 ?出生時需要氣管插管?母親患糖尿病 ?多胎妊娠?剖宮產(chǎn) ?男性?家族易感性,準備,復蘇囊或呼吸機負壓吸引器氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管內(nèi)導管（或5½#頭皮針）注射器,使用前檢查藥品外觀有無變色每支加2ml注射用水，將藥品復溫到室溫，輕輕振蕩，按劑量抽吸于5ml注射器內(nèi)，經(jīng)一次性針頭前接下5﹟頭皮靜脈細針管部分連接，經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，插入深度剛到氣

16、管下口為宜?？倓┝糠?次，按平臥，右側臥，左側臥，半臥位順序注入，注入速度不要太快，以免藥液嗆出或堵塞氣道，每次給藥間隔加壓給氧（40—60次/分），給藥操作由2名醫(yī)務人員合作完成。注藥過程中應該密切監(jiān)測患兒呼吸循環(huán)情況，給藥后4小時內(nèi)盡可能不要吸痰。,,,治療時機,早期給藥是治療成敗的關鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型的RDS改變。(摘自《實用新生兒學》，人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第4版，P397),劑量

17、,每種PS研制者各有推薦劑量，且各不相同，一般每次100~200mg/Kg，也有報道首劑用200mg/Kg，需用100mg/Kg，也有用50~100mg/Kg。珂立蘇70mg/Kg。(摘自《實用新生兒學》，人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第4版，P397),給藥次數(shù),早年報道僅給1次，但療效不理想，現(xiàn)主張按需給藥，如呼吸機參數(shù)FiO2＞0.5或MAP＞0.78kPa(8cmH2O),應重復給藥。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗總結，多數(shù)病例需給2-3次，間

18、隔時間10-12小時。(摘自《實用新生兒學》，人民衛(wèi)生出版社，2011年7月第4版，P397)少數(shù)嚴重病例需給4次，但4次給藥后病情仍未能改善，不必再給藥，給藥間隔時間10-12小時。（摘自《新生兒機械通氣治療學》,人民衛(wèi)生出版社,2004年3月第1版,P338.),給藥方法,PS有2種劑型，需冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻，在37℃預熱，使PS分子更好地分散。用PS前先給患兒充分吸痰，清理呼吸道，然后PS經(jīng)氣