新生兒血小板減少癥

1、,,新生兒血小板減少癥,,發(fā)病率： NICU：18-35%發(fā)生率，和胎齡成反比，73%超低出生體重兒至少發(fā)生過(guò)1次，800g以下發(fā)生比率達(dá)85%，801-900g發(fā)生率為60%。,危害性： 出血 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 死亡,,新生兒血小板減少癥,概 念,血小板<150×109/L為新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,定義及分類,無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒血小板低＜150×10

2、9/L為新生兒血小板減少癥血小板＜100×109/L（確診），＜ 150×109/L（疑診）。分度：（100-150）×109/L 輕度 （50-99）×109/L 中度 ＜50×109/L 重度 分類：早發(fā)型-出生后72小時(shí)內(nèi)（母親先兆子癇或 慢性高 血壓導(dǎo)致胎盤(pán)功能不全） 遲

3、發(fā)型-出生后72小時(shí)后（細(xì)菌性或病毒性敗血癥、單純皰疹病毒、獲得性巨細(xì)胞病毒感染或腸道病毒感染、 壞死性小腸結(jié)腸炎等）,新生兒血小板減少的原因分析,,,,,,,,,,,其 他,肝素誘導(dǎo)的血小板減少,自身免疫性血小板減少,同族免疫性血小板減少,藥物誘發(fā)免疫性血小板減少,,胎兒與母體血小板抗原不相合導(dǎo)致母體產(chǎn)生針對(duì)胎兒血小板抗原的抗體—僅破壞胎兒或新生兒血小板,繼發(fā)于母體的自身免疫性疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅

4、斑狼瘡等—破壞母體及胎兒的血小板,①先天性:過(guò)敏體質(zhì)的孕婦在妊娠期用某些藥物(磺胺類\奎尼丁\ 對(duì)氨基水楊酸鈉等)產(chǎn)生特異性抗體—破壞母體及胎兒的血小板②后天性:新生兒使用某些藥物(磺胺類\地高辛\吲哚美辛等),繼發(fā)新生兒免疫性溶血性疾病的血小板減少，嚴(yán)重的新生兒溶血?。ㄈ鏡h血型不合引起）,免疫因素,新生兒血小板減少癥,,,,（1）宮內(nèi)感染：以病毒感染多見(jiàn)，如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹 病毒、梅毒螺旋體、乙肝病毒、麻疹病

5、毒和HIV等均可引起（2）圍生期感染：以細(xì)菌感染為主，多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌和革蘭 陰性桿菌感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎臍炎等,先天性：先天性巨核細(xì)胞增生不良如血小板減少—無(wú)橈骨綜合征， 先天性代謝病（丙酸血癥）遺傳性：遺傳性血小板減少性紫癜,,非免疫性因素,新生兒硬腫癥、巨大血管瘤、呼吸窘迫綜合癥、血栓性血小板減少性紫癜、先天性白血病 、藥物引起、Fancono貧血,新生兒血小板減少癥,新生兒血小

6、板減少發(fā)病機(jī)制,血小板產(chǎn)生受損： 血小板產(chǎn)生：TPO產(chǎn)生、巨核祖細(xì)胞增生、巨核細(xì)胞成熟、血小板釋放。 75%患兒血小板減少發(fā)生在出生時(shí)或<72小時(shí)，多數(shù)由于妊娠合并癥，如先兆子癇、胎盤(pán)功能不全、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩及宮內(nèi)缺氧，引起巨核細(xì)胞及血小板生成受損,新生兒血小板減少癥,2. 血小板消耗增加：母親同種免疫性抗體和自身免疫性抗體通過(guò)胎盤(pán)途徑進(jìn)入嬰兒體內(nèi)引起圍產(chǎn)期窒息和嚴(yán)重感染導(dǎo)致DICNEC和大的血管瘤3.

7、 聯(lián)合機(jī)制：以上多種因素同時(shí)存在,新生兒血小板減少癥,幾種主要的新生兒血小板減少,（一）同族免疫性新生兒血小板減少性紫癜a.流行病學(xué)：占所有新生兒血小板減少的25%，發(fā)病 率約1/5000b.特點(diǎn)： 血小板具有多種抗原型，其中以PIA1抗原 性最強(qiáng)，占人群95%以上。 如胎兒具有PIA1陽(yáng)性抗原，而母親為PIA1 陰性（2-3%），妊娠時(shí)母可因輸入PIA1抗原血

8、 而致敏，（與Rh溶血病相同），產(chǎn)生抗體通過(guò)胎盤(pán)入胎兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒血小板破壞。,新生兒血小板減少癥,c.臨床表現(xiàn),(1)第一胎即可發(fā)病。占40%-50%，以后胎次受累者 為75%(2)出生后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)瘀點(diǎn)，以后可見(jiàn)紫 癜、瘀斑（以骨骼突出及受壓部位明顯），頭顱 血腫，嚴(yán)重者有嘔血、黑便、血尿、臍帶殘端出 血、針刺處滲血、顱內(nèi)出血。(3)黃疸多在生后第2天出現(xiàn)，膽紅素為257μmol/

9、L- 342μmol/L(4)肝脾不腫大,新生兒血小板減少癥,d.實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血小板計(jì)數(shù)在30×109/L以下，嚴(yán)重者<1×109/L，MPV、PDW增大。臍血測(cè)定可發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板減少持續(xù)時(shí)間平均2周。(2)白細(xì)胞正常，貧血少見(jiàn)，出血嚴(yán)重者有貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞增加。(3)出血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常，Coombs試驗(yàn)一般陰性。(4)骨髓象主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨

10、核細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。(5)高間接膽紅素血癥。,新生兒血小板減少癥,e.診斷,(1)先天性血小板減少(2)生后不久出現(xiàn)出血現(xiàn)象(3)母親血小板計(jì)數(shù)正常，且無(wú)出血傾向，無(wú)特發(fā)性 血小板減少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小 板減少的藥物的歷史(4)新生兒無(wú)其它可致血小板減少的疾病，如感染、窒息、用藥、血管瘤、硬腫等(5)肝脾不腫大，常伴有黃疸(6)Coombs試驗(yàn)一般陰性(7)能檢測(cè)出母、兒血小板抗體（HPA1,3,

11、5)，可確診,新生兒血小板減少癥,f.治療,(1)血小板30×109/L以上，出血不嚴(yán)重，不作處理，數(shù)日到1-2周可自然回復(fù)(2)血小板30×109/L以下或出血嚴(yán)重，采取以下處理腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：強(qiáng)的松1-2mg/Kg.d，療程1月?lián)Q血療法：血小板抗原匹配的血（P1A1抗原陰性）血小板輸注：用正常的血漿洗滌患兒母親的血小板或PIA1陰性的血小板。如無(wú)上述血小板，有學(xué)者建議可用一般獻(xiàn)血員血小板加γ球蛋白靜注

12、。輸注新鮮血：與患兒血小板同型的新鮮全血輸注丙球（400mg/Kg.d，5天或1g/Kg.d，2天）黃疸者光療,新生兒血小板減少癥,,g.預(yù)后,未治療病例死亡率12%-14%，治療有效者常在生后2-3周血小板高于60×109/L。,新生兒血小板減少癥,（二）自身免疫性血小板減少,a.病因： 母患原發(fā)性血小板減少（ITP)或紅斑狼瘡： 懷孕時(shí)抗體可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞血小板。b.臨床表現(xiàn)：(1)臨床

13、表現(xiàn)與同種免疫血小板減少相似(2)重癥很快出現(xiàn)出血現(xiàn)象，輕癥可3周后發(fā)病(3)血小板減少持續(xù)時(shí)間平均1月，個(gè)別4-6月(4)肝脾不腫大。當(dāng)出現(xiàn)紫癜或出血時(shí)，可見(jiàn)黃疸現(xiàn)象,新生兒血小板減少癥,c.實(shí)驗(yàn)室檢查： (1)血小板常為（5-10）×109/L，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，注 意血小板大小 (2)Hgb正常，出血量多時(shí)有貧血，有核紅細(xì)胞及網(wǎng)織 紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞形態(tài)正常 (3)膽紅素可增加，以間膽為主，

14、常在出生24小時(shí)后 發(fā)生 (4)骨穿：巨核細(xì)胞數(shù)增加，形態(tài)不成熟,新生兒血小板減少癥,d.處理,(1)母親如確診ITP，產(chǎn)前2周使用強(qiáng)的松10-20mg/d，并且檢測(cè)母血中血小板抗體及胎兒頭皮血血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)低，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)(2)新生兒如僅有瘀點(diǎn)和血小板減少者，不用激素。(3)嚴(yán)重出血者或血小板<30×109/L可考慮使用強(qiáng)的松2mg/kg.d或地塞米松（0.5-1mg/kg.d），療程一般1-2

15、周。(4)當(dāng)血小板<10.0×109/L，可考慮輸血小板、新鮮全血、換血等，母血禁用(5)當(dāng)血小板<3.0×109/L，無(wú)論有無(wú)出血，應(yīng)給IVIG,新生兒血小板減少癥,,e.預(yù)后,本病為自限性，一般幾周至4個(gè)月消失，死亡率約7%-10%。如產(chǎn)前使用激素，選擇性剖宮產(chǎn)，輸注血小板，對(duì)嚴(yán)重出血者使用激素，可明顯降低死亡率。,新生兒血小板減少癥,其他主要的新生兒血小板減少,藥物所致血小板減少性紫癜

16、新生兒溶血病并有血小板減少感染性血小板減少先天性或遺傳性血小板減少血小板減少伴巨大血管瘤,母 親,母有出血（包括藥物和疾病所致）、子女紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板減少,1.母特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或藥物所致新生兒血小板減少性紫癜2.遺傳性血小板減少性紫癜,母無(wú)出血、子女紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板數(shù)正常,肝脾不腫大,1.同種免疫性血小板減少性紫癜2.藥物所致的血小板減少紫癜3.早發(fā)先天性再生障礙性貧血4.血栓性

17、血小板減少性紫癜5.新生兒某些危重癥、DIC等,肝脾腫大,1.感染性血小板減少性紫癜（細(xì)菌性敗血癥、先天性梅毒感染）2.先天性白血病3.溶血合并血小板減少性紫癜,先天畸形,1.風(fēng)疹綜合征2.巨大血管瘤3.血小板減少伴撓骨缺失,,診斷與鑒別診斷,新生兒血小板減少癥,治療方法,,,補(bǔ)充血小板促進(jìn)血小板產(chǎn)生減少血小板破壞,,主要手段,血小板輸注,,,,血小板生成素,白介素11（IL-11）,其他,治療方法,靜脈丙球、激素,臨

18、床實(shí)驗(yàn),新生兒血小板減少癥,TPO 和IL-11,2008年兩種新的TPO產(chǎn)品被應(yīng)用于慢性復(fù)發(fā)性ITP，但在新生兒方面尚無(wú)相關(guān)研究。用法：rhTPO皮下注射300u/Kg，療程14d，IL-11皮下注射25-50ug/Kg，療程7-14d。在新生兒中尚待進(jìn)一步研究。,血小板輸注指征,當(dāng)血小板減少或血小板功能缺損時(shí)，可以考慮輸注。 但不是任何原因引起的血小板減少癥都適用。,明確指征: 血小板減少或功能異常 引起的活動(dòng)性出

19、血,新生兒血小板減少癥,,新生兒血小板減少癥,,何時(shí)需要輸注血小板，目前仍無(wú)定論。根據(jù)有限的研究結(jié)論，目前推薦胎齡＜33周的早產(chǎn)兒和臨床情況不穩(wěn)定的新生兒生后第1周輸注血小板的標(biāo)準(zhǔn)為PLT＜50×109/L，1周后PLT＜30×109/L才予輸注。只有當(dāng)患兒存在活動(dòng)性出血時(shí)血小板輸注指征才放寬到＜100×109/L。,（一）血小板輸注與ABO關(guān)系,1、盡可能使用ABO相同的血小板。這是因?yàn)锳BO血型相同的血

20、小板存活時(shí)間長(zhǎng)于ABO血型不同者，且分離血小板時(shí)難免混入紅細(xì)胞2、用ABO不同的血小板可能會(huì)引起血小板輸注無(wú)效。,新生兒血小板減少癥,血 小 板 選 擇,（二）RhD與血小板輸注,1.Rh陰性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可輸注給Rh陽(yáng)性患者2.Rh陰性患者一般只能接受同型輸注，但緊急情況下，無(wú)抗體時(shí)可輸注Rh陽(yáng)性血小板。注意有可能產(chǎn)生抗體，以后則只能輸注Rh陰性血小板。3.特殊情況下，若RhD陽(yáng)性血小板輸注給可能懷孕的R

21、hD陰性婦女時(shí)，可考慮使用抗—D免疫球蛋白阻止其致敏,新生兒血小板減少癥,（三）γ輻照的血小板,有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險(xiǎn)的患者應(yīng)接受輻照的血小板。最低照射劑量為25Gy 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實(shí)體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者等,新生兒血小板減少癥,劑 量,年長(zhǎng)兒如血小板減少不是由于破壞增加，則給1u/5kg，可使患兒1小時(shí)后血小板增加50×109/L足月兒1u/3k

22、g，可使血小板增加(75-100)×109/L，如為破壞性血小板減少，則劑量及輸注次數(shù)增加（根據(jù)血小板反應(yīng)決定）如為同族免疫性血小板減少，則用1u洗滌后母親血小板替代治療濃縮血小板 0.1-0.2單位/Kg,新生兒血小板減少癥,血小板輸注療效評(píng)估,1、止血效果（治療性輸注最重要的指標(biāo)）2、外周血血小板計(jì)數(shù)（預(yù)防性輸注）,新生兒血小板減少癥,血小板治療禁忌癥,血小板輸注禁忌癥,,血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,肝素誘

23、導(dǎo)血小板減少癥（HIT）,輸 血 后 紫 癜(PTP),新生兒血小板減少癥,血小板輸注不良反應(yīng),1、細(xì)菌污染2、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)3、巨細(xì)胞病毒的傳播4、血小板輸注無(wú)效（PTR）5、輸血相關(guān)的肺損傷（TRALI）6、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。℅VHD）7、輸血相關(guān)的免疫抑制（TRIM ）8、血漿引起的不良反應(yīng)等,新生兒血小板減少癥,血小板輸注無(wú)效,(一)血小板輸注無(wú)效的概念: 多次輸入血小板后，由于

24、產(chǎn)生了免疫相關(guān)及非免疫相關(guān)因素的影響，致使血小板輸注無(wú)效，出血趨勢(shì)不減輕，甚至加重出血。發(fā)生率30-70%，此外還可引起發(fā)熱反應(yīng)或輸血性紫癜。 2次及2次以上輸注血小板效果都不好,新生兒血小板減少癥,(二) 血小板無(wú)效輸注的判斷標(biāo)準(zhǔn),1、臨床表現(xiàn):出血趨勢(shì)不減輕，或出現(xiàn)輸血性紫癜、 出血加重2、實(shí)驗(yàn)室:血小板計(jì)數(shù)較輸注前又有下降. CCI（血小板增高指數(shù)） PPR

25、（血小板回收率）,,,新生兒血小板減少癥,,注：全血容量=體表面積×2.5 P=2/3,若：24h CCI<4.5×109/L或PPR<20%為無(wú)效 或 1h CCI<7.5×109/L或PPR<20%為無(wú)效,新生兒血小板減少癥,(三） 血小板輸注無(wú)效的原因,1、免疫性（17.5%）： ABO血型不合(多次輸注后)

26、 HLA（人類白細(xì)胞抗原A系統(tǒng)）抗原不合2、非免疫性(67.5%)： 發(fā)熱、感染 DIC 脾腫大 藥物治療(二性霉素 、萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星等）,,,新生兒血小板減少癥,1、免疫為主： （1）采用配型相合的血小板輸注 （2）去白細(xì)胞的血小板輸注 （3）大劑量靜脈丙種球蛋白的輸注 （4）血漿置換 （5）輸注前加用腎上腺皮質(zhì)激素等藥物 （6）冰凍保存自身血小板等,新生兒血小板減少

27、癥,(四)血小板輸注無(wú)效的處理,2、非免疫為主： （1）積極治療原發(fā)病，控制感染，糾正DIC（2）適當(dāng)增加血小板輸注數(shù)量及次數(shù)（3）盡可能輸注24h內(nèi)采集的新鮮血小板（4）脾腫大者，需增加每次輸入的血小板數(shù)量， 脾切除可糾正此情況（5）病人情況許可條件下，避免使用萬(wàn)古霉素、 環(huán)丙氟哌酸等,新生兒血小板減少癥,總結(jié),血小板減少在新生兒中常見(jiàn)早產(chǎn)兒早發(fā)的血小板減少通常與胎盤(pán)功能不全、IUGR、妊高