安全風(fēng)險(xiǎn)管理

1、民航安全風(fēng)險(xiǎn)管理,,0、民航安全管理體系,世界商用噴氣航空器（重量>60000磅）全損事故數(shù)和事故率（1993－2005）,,全球航空風(fēng)險(xiǎn)水平分布圖(根據(jù)保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,墨西哥,,不好（不可接受的）,地中海,,,,泰國印度尼西亞,馬來西亞,,,,,,,,,,,可接受的,好,0、民航安全管理體系,,,每年事故數(shù)量,年度,1990,1996,2000,2005,2010,

2、12,11,14,20,25,14,21,26,21,1985,49,21,,以目前機(jī)隊(duì)規(guī)模增長速度的事故預(yù)期,,業(yè)界目標(biāo): 將預(yù)期數(shù)據(jù)降低50%,23.6,標(biāo)準(zhǔn)偏差,,41.2,20.6,2015,現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù),預(yù)期數(shù)據(jù),10,20,30,40,50,如果按照目前行業(yè)安全水平計(jì)算,,,,,21,21,16,21,20,20,37,來源: ICAO 航行局SMS講義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基于預(yù)期的航空器數(shù)量增長速度,

3、運(yùn)輸業(yè)務(wù)量的不斷提高呼喚新的安全管理模式,0、民航安全管理體系,,0、民航安全管理體系,Slide 7,安全管理體系（SMS),SAFETY MANAGEMENT SYSTEM,“管理安全的系統(tǒng)做法，包括必要的組織結(jié)構(gòu)、問責(zé)制、政策和程序?！?——ICAO《安全管理手冊(cè)》（SMM）,0、民航安全管理體系,安全管理體系的理論基礎(chǔ),,,機(jī)械時(shí)代（物的本質(zhì)安全）,注重硬件條件的不斷完善民航的運(yùn)行圍繞著飛機(jī)、維修和飛行機(jī)械方面原因所引起的事

4、故得到高度關(guān)注航空器適航性及設(shè)計(jì)制造水平飛速提高作業(yè)環(huán)境得到改善,,,人為因素時(shí)代,在人為失誤主因論的指導(dǎo)下，關(guān)注人為失誤原因，積極尋求解決方案設(shè)計(jì)中納入人機(jī)工程學(xué)、科學(xué)的人機(jī)界面等原理駕駛艙資源管理,機(jī)組決策和配合能力訓(xùn)練、安全文化建設(shè)等科學(xué)管理手段?？茖W(xué)管理+經(jīng)驗(yàn)型管理+…,,,組織管理時(shí)代,關(guān)注整個(gè)組織建設(shè)和組織管理的有效性關(guān)注安全隱患，并將系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分析和控制作為安全組織管理的主要工作內(nèi)容關(guān)注系統(tǒng)各個(gè)部分

5、的相互配合，協(xié)同工作安全文化建設(shè)成為組織建設(shè)的核心內(nèi)容,民航安全管理的發(fā)展：,,0、民航安全管理體系,組織失效（事故）模型，James T. Reason,,0、民航安全管理體系,國際民航組織關(guān)于安全管理體系的要求用系統(tǒng)管理的概念和方式，對(duì)飛行運(yùn)行所有相關(guān)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，以便在最短時(shí)間內(nèi)，用最小的代價(jià)將風(fēng)險(xiǎn)控制在能夠接受的程度?？展軓?001年11月，國際民航組織附件11就要求成員國在所有空中交通服務(wù)單位使用安全管理系統(tǒng)（

6、Safety Management System, SMS）。,,0、民航安全管理體系,機(jī)場2001年3月，ICAO秘書處對(duì)附件14有關(guān)機(jī)場合格審定的條款作了重要修改，以建議（recommendation）的形式明確要求從2003年11月27日起，申請(qǐng)合格審定的機(jī)場要提交有關(guān)SMS的文件；并且要求2005年11月24日以后，機(jī)場都要運(yùn)行一個(gè)合適的SMS。,,0、民航安全管理體系,航空公司附件6，第一、

7、三部分，未使用安全管理體系的有關(guān)術(shù)語，但是在航空器安全運(yùn)行方面的要求均屬于安全管理體系的重要要素。事故預(yù)防方案（已經(jīng)被SMS所代替）飛行安全方案飛行數(shù)據(jù)分析（品質(zhì)管理）,0、民航安全管理體系,國際民航組織關(guān)于安全管理體系的要求國際民航組織普遍性安全審計(jì)的內(nèi)容之一；要求締約國民航管理當(dāng)局將安全管理體系作為運(yùn)行許可制度的要求；CCAR145、CCAR139、CCAR121、CCAR135。出臺(tái)了一系列指導(dǎo)文件：doc 9859等

8、。具體實(shí)施時(shí)間，幾經(jīng)推遲。,,0、民航安全管理體系,民航現(xiàn)狀與發(fā)展的矛盾各國推行SMS的狀況ICAO對(duì)SMS的要求CAAC對(duì)SMS的要求組織實(shí)施SMS的目的,客觀發(fā)展需要,國際國內(nèi)趨勢,,強(qiáng)制要求,主觀要求,為什么要實(shí)施SMS,,0、民航安全管理體系,國外民航管理當(dāng)局在SMS方面的實(shí)踐加拿大TC：出臺(tái)了大量的咨詢通告和指導(dǎo)性文件；多次來華宣講有關(guān)內(nèi)容；已經(jīng)要求新成立的航空公司建立SMS；對(duì)監(jiān)察員進(jìn)行培訓(xùn)；,,0、民航

9、安全管理體系,國際民航組織關(guān)于SMS的要求,附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和14 要求：各國應(yīng)建立國家安全綱要（SSP），以使航空運(yùn)營達(dá)到可接受的安全水平（ALoS）。作為SSP的一部分，各國應(yīng)要求培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、航空經(jīng)營者、維修組織、航空器設(shè)計(jì)/制造者、空中交通服務(wù)提供者和驗(yàn)證合格的機(jī)場經(jīng)營者實(shí)施國家認(rèn)可的安全管理體系（SMS）。,0、民航安全管理體系,CAAC 關(guān)于 SMS的要求,2007年10月23日 中國

10、民航總局發(fā)布《中國民用航空安全管理體系（SMS）建設(shè)總體實(shí)施方案》（民航發(fā)【2007】136號(hào)）2008年3月24日 《機(jī)場安全管理體系建設(shè)指南》（AC-139/140-FS-2008-1）2008年4月29日 《關(guān)于航空運(yùn)營人安全管理體系的要求》（AC-121/135-FS-2008-26）2009年8月 《民航空管安全管理體系建設(shè)指導(dǎo)手冊(cè)》其他,0、民航安全管理體系,民航安全管理的發(fā)展歷程,0、民航安全管理體系,第一階段：1

11、990年以前，經(jīng)驗(yàn)型＋行政命令型第二階段：1990～2000年，規(guī)章＋行政命令型＋經(jīng)驗(yàn)第三階段：2000～至今，科學(xué)化管理階段，以航空安全管理為龍頭，以持續(xù)監(jiān)察為手段，以信息化管理、安全評(píng)估為工具，引導(dǎo)企業(yè)實(shí)施規(guī)范化、科學(xué)化管理。,中國民航安全管理方式方法變化過程：,為什么要實(shí)施SMS,,0、民航安全管理體系,民航安全管理的發(fā)展歷程,0、民航安全管理體系,管理體系的運(yùn)行機(jī)理,基于過程的管理體系應(yīng)用系統(tǒng)方法的管理體系 “PDC

12、A”循環(huán)的管理體系以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)為核心的管理體系,0、民航安全管理體系,如何理解“安全管理體系”？,為實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)而建立和運(yùn)行的“管理體系”，而不僅僅是安全管理程序的簡單集合SMS的范圍包含組織絕大部分的活動(dòng)SMS包括且起始于高管層的管理活動(dòng)安全是組織的所有層面應(yīng)考慮的事項(xiàng)SMS致力于持續(xù)提高組織的整體安全績效水平,箱子尺寸？ 箱中的工具？,0、民航安全管理體系,SMS的角色,通過采用：系統(tǒng)

13、的安全管理方法 有效的執(zhí)行安全要求的技術(shù)和工具 正式的安全績效監(jiān)測系統(tǒng) 對(duì)航空組織的資源和目標(biāo)進(jìn)行持續(xù)的分析和管理，以達(dá)到生產(chǎn)和安全之間的現(xiàn)實(shí)平衡，最終實(shí)現(xiàn)航空組織的經(jīng)營目標(biāo)。,0、民航安全管理體系,國外民航管理當(dāng)局在SMS方面的實(shí)踐美國FAA：從系統(tǒng)安全模型到SMS；,,0、民航安全管理體系,0、民航安全管理體系,,0、民航安全管理體系,安全政策,風(fēng)險(xiǎn)管理,安全保證,安全促進(jìn),安全管

14、理體系(SMS),四大支柱,ICAO SMS 框架,安全政策和目標(biāo)1.1 – 管理承諾與職責(zé)1.2 – 安全責(zé)任1.3 – 關(guān)鍵安全人員的任命1.4 – 應(yīng)急響應(yīng)策劃的協(xié)調(diào)性1.5 – SMS 文件安全風(fēng)險(xiǎn)管理 2.1 – 危險(xiǎn)識(shí)別 2.2 – 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與緩解,安全保證 3.1 – 安全績效檢測 3.2 – 變革管理 3.3 – SMS的持續(xù)改進(jìn)安全促進(jìn)

15、 4.1 – 培訓(xùn)與教育 4.2 – 安全溝通,0、民航安全管理體系,,SMS的主要特征,核心——風(fēng)險(xiǎn)管理驅(qū)動(dòng)——信息管理本質(zhì)——系統(tǒng)管理基礎(chǔ)——安全文化,系統(tǒng)性主動(dòng)性明確性,0、民航安全管理體系,《CAAC十一五發(fā)展綱要》　 航空企業(yè)應(yīng)建立自我監(jiān)督、自我審核、自我完善的安全管理體系和長效機(jī)制，實(shí)施主動(dòng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管理。,,0、民航安全管理體系,《 中國民航安全生產(chǎn)“十二五”規(guī)劃》

16、 全面推行企事業(yè)單位安全管理體系( SMS)建設(shè)，航空公司基本通過SMS補(bǔ)充合格審定，機(jī)場、空管運(yùn)行單位SMS建設(shè)和航空保安管理體系(SeMS)建設(shè)也取得積極進(jìn)展。,常見的安全管理手段與措施,行政手段：安全與生產(chǎn)的統(tǒng)一原則，“誰主管，誰負(fù)責(zé)”。事故查處的“四不放過原則”；科學(xué)的安全檢查；規(guī)范化管理；法制手段：健全法律法規(guī)體系；實(shí)施運(yùn)行許可制度；輿論監(jiān)督；人員；企業(yè)內(nèi)部審核機(jī)制；“三負(fù)責(zé)”：“向上級(jí)負(fù)責(zé)、向職工負(fù)責(zé)、

17、向自己負(fù)責(zé)”；,系統(tǒng)管理手段：“四全”管理：全員、全面、全過程、全天候；“三群”管理：群策、群力、群管；經(jīng)濟(jì)管理手段：經(jīng)濟(jì)處罰；經(jīng)濟(jì)激勵(lì)；風(fēng)險(xiǎn)抵押；積分制；保險(xiǎn)；文化手段：“標(biāo)志建設(shè)”；全員教育；民航行業(yè)的寶貴管理經(jīng)驗(yàn)“四不放過” “五嚴(yán)要求” “規(guī)范化管理” “安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化”,0、民航安全管理體系,管理體系的定義,,定義：建立方針和目標(biāo)，并實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的體系；管理體系是管理知識(shí)和方法的綜合。,管理體系的特征

18、：系統(tǒng)性；關(guān)聯(lián)性；有序性；動(dòng)態(tài)性 。,安全管理體系的優(yōu)勢八項(xiàng)管理原則作理論基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)管理思想的應(yīng)用采用過程的管理方法持續(xù)改進(jìn)機(jī)制的建立,安全管理體系的本質(zhì)安全管理體系代表者新一代航空安全管理模式安全管理手段：技術(shù)、管理人為差錯(cuò)、文化,,“管理體系”定義與特征,0、民航安全管理體系,,管理體系的定義,,內(nèi)部監(jiān)察,,政府監(jiān)察,,糾正措施預(yù)防措施,,應(yīng)急響應(yīng),,不安全事件糾正,,過程控制,,安全文化,,安全文件體

19、系,,人員培訓(xùn),,安全資源分配,,責(zé)任制與職責(zé),,安全方針和目標(biāo),SMS,安全管理體系（SMS）： 指建立安全政策和安全目標(biāo)，通過對(duì)組織內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任制度、程序等一系列要素進(jìn)行系統(tǒng)管理，形成體系以風(fēng)險(xiǎn)管理為核心，實(shí)現(xiàn)安全政策和安全目標(biāo)。,,0、民航安全管理體系,0、民航安全管理體系,,A,B,Present & Suitable,Operating & Effective,An Effective SM

20、S,階段一,階段二,階段三,SMS建設(shè)與實(shí)施之旅,空間,時(shí)間,SMS成熟度,BEST PRACTICE & TOWARDS EXCELLENCE,Slide 35,- ? weeks ? days ? hours ?? minutes1 January 2012,0、民航安全管理體系,風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念風(fēng)險(xiǎn)管理全過程（有思路）各方人員職責(zé)（有隊(duì)伍）風(fēng)險(xiǎn)政策的制定系統(tǒng)工作分析危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣的

21、設(shè)計(jì)（有標(biāo)準(zhǔn)）根原因分析風(fēng)險(xiǎn)的控制與緩解殘余風(fēng)險(xiǎn)決策、預(yù)警系統(tǒng)及紀(jì)錄、表單（有工具）困點(diǎn)、難點(diǎn)與誤區(qū)（有監(jiān)督）,Slide 36,,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,成功的SMS 是提供一套系統(tǒng)化、明確且廣泛的風(fēng)險(xiǎn)管理程序；包含目標(biāo)設(shè)定、規(guī)劃、文件化和達(dá)成目標(biāo)的考量方法等。ICAO SMS ：「航空運(yùn)營人對(duì)于安全政策的執(zhí)行，包含組織架構(gòu)、職責(zé)、程序及資源，以確保航空運(yùn)營服務(wù)安全地被控制與營運(yùn)」。,Slide 37

22、,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,安全（Safety）現(xiàn)代安全管理思想：大眾普遍對(duì)「安全」觀感為「零」失事或「零」重大意外。 「安全」即是免除可能引起傷害之危險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)因素。 員工對(duì)于不安全的行為和情況的態(tài)度，反應(yīng)其企業(yè)的「安全」文化。 航空活動(dòng)存在既有風(fēng)險(xiǎn)的接受度。 危害確認(rèn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的程序。 失事?lián)p害的控制（人、財(cái)產(chǎn)或?qū)Νh(huán)境的傷害）。安全是一種狀態(tài)，通過持續(xù)的危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理過程，將人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境破壞的風(fēng)

23、險(xiǎn)降至并保持在可接受的水平或以下。安全的定義是隨著安全經(jīng)濟(jì)學(xué)的出現(xiàn)而發(fā)生了根本性的變化。,Slide 38,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,Titanic鐵達(dá)尼號(hào)?! 曾號(hào)稱全世界最安全的船,Slide 39,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,Slide 40,杰出的飛安紀(jì)錄（快達(dá)）？!兩家號(hào)稱最安全的航空公司!,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,「表面的安全」不等于「真正安全」安全必須被不斷的提升與評(píng)量安全=風(fēng)險(xiǎn)管理的概念平均浮于海面1公尺，將有超過75

24、公尺是潛于海面下冰山平均將近80-90% 是潛于海洋當(dāng)中的,Slide 41,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,Slide 42,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,危險(xiǎn)（源）（Hazard）：,定義：事物處于一種不安全狀態(tài)，將可能導(dǎo)致一種事故或者一系列的損害或損失事件的出現(xiàn)。,Slide 43,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,,,,,Slide 44,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,Slide 45,風(fēng)險(xiǎn)（Risk）：定義：按照國際標(biāo)準(zhǔn)化組織的定義,風(fēng)險(xiǎn)是衡量危險(xiǎn)出現(xiàn)的概率

25、和由其引起的不安全事件的嚴(yán)重性。風(fēng)險(xiǎn)是危險(xiǎn)發(fā)生概率和嚴(yán)重性的表征。風(fēng)險(xiǎn) = 意外概率 X 后果危機(jī)（Crisis）：定義：班克思(BANKS)：危機(jī)是對(duì)一個(gè)組織、公司及其產(chǎn)品或名聲等產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響的事故。安全文化（Safety Culture）：定義：安全文化是一支無形的手，指導(dǎo)人的行為；安全價(jià)值觀與行為準(zhǔn)則的總和。,,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,Slide 47,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,“安全第一”是人類社會(huì)一切活

26、動(dòng)的最高準(zhǔn)則； 安全是灰色的，介于發(fā)生事故的黑色與絕對(duì)安全的白色之間的中間狀態(tài)； 社會(huì)可接受、組織能做到，風(fēng)險(xiǎn)在“可控制之下（Under Control）”的“安全第一”； “安全第一”公理并非要求時(shí)時(shí)處處把安全擺在形式上的第一位，但當(dāng)安全和效益、質(zhì)量、進(jìn)度發(fā)生矛盾的時(shí)候，必須把安全放在第一位，執(zhí)行“不能安全地做就堅(jiān)決不做”的原則。,Slide 48,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,Slide 49,近期重特大

27、事故：2008年8月1日，山西婁煩山體滑坡，死亡41人；2008年9月8日，山西襄汾潰壩事故，死亡？？？？人；2008年9月14日，俄羅斯客機(jī)（莫斯科－彼爾姆）失事，死亡88人；2008年9月20日，深圳舞王俱樂部大火，死亡44人；2008年8月，查出的多家牛奶安全問題，牽出食品安全隱憂。國資委《中央企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》；企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金制度；問責(zé)風(fēng)暴震撼全國，大批政府公職人員被免職……,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本

28、概念,“新安全運(yùn)動(dòng)” 倡導(dǎo)的新安全觀：安全是企業(yè)經(jīng)營管理中第一位的大事，安全生產(chǎn)管理部門是企業(yè)的第一部門；安全是人力資源、投資管理、運(yùn)營流程等一切經(jīng)營管理行為的否決標(biāo)準(zhǔn)；所有事故都可以通過管理預(yù)防；事故預(yù)防可以產(chǎn)生效益，安全是最大的財(cái)富，人的傷害是最大的損失；管理人員對(duì)于事故預(yù)防有直接責(zé)任，所有員工必須對(duì)自己的安全行為負(fù)責(zé)。,Slide 50,Slide 51,SMS: Safety Management SystemS

29、afety:可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平；Management:對(duì)資源的有效分配；System:一系列過程與方法的整合；,,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,Slide 52,懸掛在中關(guān)村一建筑工地的安全管理標(biāo)語強(qiáng)化管理措施重拳出擊砸隱患，掰開揉碎抓意識(shí)，真刀真槍搞管理，指明道姓說責(zé)任。,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,,,,,,,,,,,,,,,Safety Risk Management,天氣風(fēng)險(xiǎn)管理(Weather Risk Manageme

30、nt, WRM),運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管理（Operationl Risk Management, ORM）,,,決策風(fēng)險(xiǎn)管理(Decision Making, DM),疲勞風(fēng)險(xiǎn)管理(Fatigue Risk Management, FRM）,威脅與差錯(cuò)管理(Threat and Error Management, TEM),,,,,1、風(fēng)險(xiǎn)管理基本概念,,,2、風(fēng)險(xiǎn)管理全過程（有思路）,Slide 56,2、風(fēng)險(xiǎn)管理全過程（有

31、思路）,AC-121/135-FS-2008-26,民用機(jī)場安全管理體系建設(shè)指南,Slide 57,,3、各方職責(zé)（有隊(duì)伍）,一個(gè)可接受的安全管理體系應(yīng)該有清晰的安全責(zé)任線貫穿整個(gè)組織（航空公司、維修單位、ATS提供者、持證機(jī)場），包括高級(jí)管理層的一部分-安全直接責(zé)任。 注：國際民航組織《安全管理手冊(cè)》（Doc 9859）有關(guān)于安全管理體系的指南,Slide 58,3、各方職責(zé)（有隊(duì)伍）,Slide 59,Ac

32、countable Manager & Responsible Manager安全經(jīng)理 & 安全委員會(huì)(SCM)SMS技術(shù)工作小組崗位運(yùn)行人員,Slide 60,3、各方職責(zé)（有隊(duì)伍）,3、各方職責(zé)（有隊(duì)伍）,安全委員會(huì) (SCM) 各權(quán)責(zé)相關(guān)單位組成的正式組織，負(fù)責(zé)處理安全管理系統(tǒng)相關(guān)的諸多程序理（定期召開會(huì)議）檢查并審核風(fēng)險(xiǎn)管理政策檢查并審核風(fēng)險(xiǎn)降低策略發(fā)布安全信息給所有員工和利益相關(guān)方

33、提供安全專業(yè)意見檢查并審核內(nèi)部、外部審計(jì)報(bào)告向全體職員與使用者倡導(dǎo)、宣傳SMS 協(xié)助職責(zé)主管與權(quán)責(zé)主管并提出建議SMS技術(shù)工作小組 (Technical groups)由具特定專業(yè)技術(shù)者所組成，依其特定專業(yè)技術(shù)從事風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)工作成員們通常熟悉一項(xiàng)或多項(xiàng)營運(yùn)方面的專業(yè)領(lǐng)域開展危害確認(rèn)及相關(guān)作業(yè)、開展危險(xiǎn)源辨識(shí)工作提出風(fēng)險(xiǎn)降低策略、協(xié)助職責(zé)主管/安全主管，并提供建議適時(shí)地提供安全專業(yè)意見、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理分析,Slide

34、61,3、各方職責(zé)（有隊(duì)伍）,崗位作業(yè)人員：技術(shù)能力Technical skill人為能力Human skill概念能力 Conceptual skillAbility: 會(huì)不會(huì)作Priority: 愿不愿意作Opportunity: 容不容許他作ASK: 態(tài)度、技能、知識(shí)最佳狀態(tài)：全員參與+TOT,Slide 62,有記憶的是企業(yè)中的人，而不是企業(yè)企業(yè)中的人發(fā)生了變化（崗位變化、工作調(diào)動(dòng)、退休）等，人的

35、知識(shí)也就帶走了,Slide 63,3、各方職責(zé)（有隊(duì)伍）,美國：寫你干的、干你寫的 以人為本歐洲：量化、細(xì)化、全面化制度至上日本：預(yù)知預(yù)警、傷害早知道本質(zhì)安全,3、各方職責(zé),Slide 64,,,Slide 67,3、各方職責(zé),4、風(fēng)險(xiǎn)政策的制定,風(fēng)險(xiǎn)管理平臺(tái)：－－政策平臺(tái)和系統(tǒng)平臺(tái)；－－政策平臺(tái)是關(guān)于組織與個(gè)人在處理風(fēng)險(xiǎn)中的原則、角色和責(zé)任的哲理體系；－－系統(tǒng)平臺(tái)則是一系列在日常工作的流程

36、與業(yè)務(wù)活動(dòng)實(shí)踐中貫徹風(fēng)險(xiǎn)政策的做法和工具：,Slide 68,4、風(fēng)險(xiǎn)政策的制定,Slide 69,You have my full commitment… Apart from money, time resources and attention and just so long as I don’t have to be involved.我將全力支持你們…除了資金、重視…對(duì)了！ 千萬注意不要讓我牽涉在里面。,4、風(fēng)險(xiǎn)政策的制定

37、,,Slide 70,5、系統(tǒng)工作分析,劃分原則： ☉ 生產(chǎn)工程相對(duì)獨(dú)立； ☉ 空間上相對(duì)獨(dú)立； ☉ 事故范圍相對(duì)固定； ☉ 具有明顯的界限。,Slide 71,5、系統(tǒng)工作分析,AC 120-92Flight operations;Dispatch / flight followings; Maintenance and inspection;Cabin safety;Ground handling and s

38、ervicing;Cargo handling; andTraining.,Slide 72,(1) 飛行運(yùn)行； (2) 運(yùn)行控制； (3) 維修； (4) 客艙安全； (5) 地面服務(wù)； (6) 貨運(yùn)； (7) 訓(xùn)練等。,,飛行運(yùn)行系統(tǒng)包括飛行標(biāo)準(zhǔn)、飛行訓(xùn)練、航班運(yùn)行、資料管理四個(gè)子系統(tǒng)； 運(yùn)行控制系統(tǒng)包括簽派、平衡、航務(wù)、現(xiàn)場、應(yīng)急管理、通信管理六個(gè)子系統(tǒng)； 機(jī)務(wù)維修包括工程技術(shù)、維修管理、質(zhì)量管理、生產(chǎn)保障、維

39、修實(shí)施和機(jī)務(wù)培訓(xùn)六個(gè)子系統(tǒng)； 客艙服務(wù)包括客艙訓(xùn)練、業(yè)務(wù)管理、生產(chǎn)協(xié)調(diào)、外籍乘務(wù)四個(gè)子系統(tǒng) 地面保障包括值機(jī)、旅客運(yùn)輸、行李運(yùn)輸、客艙清潔、特種車輛五個(gè)子系統(tǒng)； 貨物運(yùn)輸包括貨物收運(yùn)、貨物保安、貨物的到達(dá)與交接、特種貨物運(yùn)輸、貨物倉儲(chǔ)、貨物集控和特種車輛七個(gè)子系統(tǒng)；,Slide 73,,以航線維修系統(tǒng)為例的系統(tǒng)和工作分析。（1）將航線維修系統(tǒng)分為航線工作、技術(shù)文件管理、人員培訓(xùn)管理、工具設(shè)備管理、航材管理、生產(chǎn)控制、外委項(xiàng)目及外

40、委單位管理、維修記錄及報(bào)告、維修過程的質(zhì)量控制、航線工作實(shí)施機(jī)構(gòu)與管理、航線工作協(xié)議管理、人員授權(quán)管理等12個(gè)子系統(tǒng)。（2）將航線工作流程分勤務(wù)工作、例行工作和非例行工作三個(gè)一級(jí)流程。（3）將勤務(wù)工作劃分為離港、進(jìn)港、牽引飛機(jī)、除防冰等二級(jí)流程。,Slide 74,進(jìn)港工作,,Slide 75,,Slide 76,,Slide 77,,,Slide 78,,,Slide 79,,,Slide 80,,,Slide 81,,,Slid

41、e 82,,,Slide 83,,,Slide 84,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,危險(xiǎn)源識(shí)別的時(shí)機(jī)： 當(dāng)SMS 計(jì)劃初始階段 當(dāng)主要組織發(fā)生變更或考慮進(jìn)行變更時(shí) 當(dāng)新程序?qū)嵤┗蚺f程序改變時(shí) 當(dāng)新設(shè)施或設(shè)備開始運(yùn)作或停用時(shí) 當(dāng)載運(yùn)量顯著的成長時(shí) 當(dāng)相關(guān)服務(wù)被增加或終止時(shí) 當(dāng)顯著地?cái)U(kuò)展或減少相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí) 當(dāng)主要職位發(fā)生變動(dòng)時(shí) 定期進(jìn)行檢視，例如每半年、每年或每兩年的檢視 單位組織迅速擴(kuò)展或縮減

42、 影響組織運(yùn)作的相關(guān)法規(guī)有所變動(dòng)時(shí),Slide 85,降低最低飛行間隔標(biāo)準(zhǔn)；變更管制方式；新技術(shù)首次應(yīng)用；實(shí)施新的飛行程序或管制程序；調(diào)整空域范圍或空域結(jié)構(gòu)；新建、改建、擴(kuò)建空管運(yùn)行設(shè)施、設(shè)備等建設(shè)項(xiàng)目；上一級(jí)主管單位認(rèn)為有必要的情況。,Slide 86,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Slide 87,重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)小于最小飛行間隔；低于最低安全高度；空管雷達(dá)出現(xiàn)低高度告警或飛行沖突告警；非法侵入跑道；

43、陸空通信失效；無線電干擾；影響空管運(yùn)行安全的設(shè)備故障。,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,危險(xiǎn)源的分類：按照時(shí)態(tài)：過去、現(xiàn)在、將來按照態(tài)勢：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)按照4M要素：Man \ Machine \ Media \ Mgmt按照3E 原則： 第一類危險(xiǎn)源、第二類危險(xiǎn)源、第三類危險(xiǎn)源 3E: Engineering 、Education、 Enforceme

44、nt 按照認(rèn)知程度：已知有效管控、已知未有效管控、未知按照對(duì)運(yùn)行的影響：自然危險(xiǎn)源、技術(shù)危險(xiǎn)源和經(jīng)濟(jì)危險(xiǎn)源其他分類方法,Slide 88,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,第一類危險(xiǎn)源是指能量載體，或者是危險(xiǎn)物質(zhì)，這是事故發(fā)生的物質(zhì)性前提，它影響事故發(fā)生的后果的嚴(yán)重程度，是事故發(fā)生的物質(zhì)根源；第二類危險(xiǎn)源包括物的故障、物理性的環(huán)境因素、個(gè)體人的失誤，這類危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的出發(fā)條件、必要條件；第三類危險(xiǎn)源是指不符合安全

45、的組織因素，包括組織程序、組織文化、規(guī)則、制度等，它不同于個(gè)體的人，個(gè)體的人是在第二類危險(xiǎn)源里，第三類危險(xiǎn)源是第一類、尤其是第二類危險(xiǎn)源之后的深層原因，是事故發(fā)生的一個(gè)組織性前提，是充分條件。,Education教育,Enforcement管理,Engineering技術(shù),6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,,Slide 91,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Slide 92,危險(xiǎn)源與隱患之間存在著許

46、多共通、交叉和包容的地方，同時(shí)也具有一些相互獨(dú)立的區(qū)別之處?！　。?）危險(xiǎn)源的概念范圍比隱患大，隱患包含在危險(xiǎn)源之中，是對(duì)第一類危險(xiǎn)源控制存在缺陷的危險(xiǎn)源。　?。?）危險(xiǎn)源的概念主要應(yīng)用于安全評(píng)價(jià)領(lǐng)域，其系統(tǒng)性、理論性、科學(xué)性更強(qiáng)；隱患的概念主要應(yīng)用于監(jiān)督執(zhí)法實(shí)踐，它具有直接、簡明、通俗的特征?！　。?）危險(xiǎn)源包含了對(duì)其辨識(shí)、評(píng)價(jià)和控制上認(rèn)知程度的不足，而隱患只針對(duì)已經(jīng)被人們所認(rèn)知且普遍認(rèn)同的客觀規(guī)律?！　。?）隱患源尤其是第一

47、類危險(xiǎn)源的存在是一種客觀的狀態(tài)，它可以永久地存在，也可以完全的消除，它的存在不一定會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生；而隱患更多地表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)特征，它可能伴隨危險(xiǎn)源存在而存在，實(shí)際中很難完全消除，它的出現(xiàn)會(huì)使危險(xiǎn)源轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿实倪^程成為必然趨勢，表現(xiàn)為引發(fā)事故征候或者致使事故危害增大。,Slide 93,隱患在監(jiān)管機(jī)構(gòu)執(zhí)法實(shí)踐中的適用性表現(xiàn)　　目前，隱患的概念在監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督執(zhí)法中使用最為廣泛，其定義是否適應(yīng)監(jiān)督執(zhí)法工作具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。　　我們

48、提出的隱患定義，其適用性表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：　?。?）法律依據(jù)。監(jiān)管檢查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)事故隱患，應(yīng)當(dāng)依法行使行政執(zhí)法權(quán)力，要求單位、個(gè)人立即或限期消除。而什么情況構(gòu)成事故隱患，不能由監(jiān)管機(jī)構(gòu)或者執(zhí)法人員根據(jù)自己的主觀認(rèn)知來確定，必須依照法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行，否則監(jiān)督管理將存在極大的隨意性。所以在執(zhí)法實(shí)踐中，隱患的構(gòu)成應(yīng)當(dāng)是因違反法規(guī)行為導(dǎo)致產(chǎn)生的不安全因素。　?。?）執(zhí)法對(duì)象。監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督執(zhí)法的對(duì)象，并不是隱患，而是存在隱患建（構(gòu)）筑物

49、或設(shè)施設(shè)備的所有者、使用者或管理者。　?。?）監(jiān)督內(nèi)容。定義中不僅指出可能導(dǎo)致發(fā)生事故的各類潛在不安全因素，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)可能致使事故危害增大的各類潛在不安全因素，這與監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督執(zhí)法的內(nèi)容具有一致性。,Slide 94,（1）決定性。事故的發(fā)生以危險(xiǎn)源的存在為前提，危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的基礎(chǔ)，離開了危險(xiǎn)源就不會(huì)有事故?！　。?）可能性。危險(xiǎn)源并不必然導(dǎo)致事故，只有失去控制或控制不足的危險(xiǎn)源才可能導(dǎo)致事故?！　。?）危害性。危險(xiǎn)

50、源一旦轉(zhuǎn)化為事故，會(huì)給生產(chǎn)生活帶來不良影響，還會(huì)對(duì)人的生命健康、財(cái)產(chǎn)安全以及生存環(huán)境等造成危害。如果不能造成這些影響和危害，就不能稱之為危險(xiǎn)源?！　。?）隱蔽性。危險(xiǎn)源是潛在的，一般只有當(dāng)事故發(fā)生時(shí)才會(huì)明確的顯現(xiàn)出來。人們對(duì)危險(xiǎn)源及其危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)往往是一個(gè)不斷總結(jié)教訓(xùn)并逐步完善的過程，對(duì)于尚未宣傳認(rèn)識(shí)的現(xiàn)有和新危險(xiǎn)源，其控制必然存在隱藏的缺陷。,自然危險(xiǎn)源是運(yùn)行發(fā)生的自然環(huán)境，它包括：惡劣天氣或氣候環(huán)境（如颶風(fēng)、雪災(zāi)、旱災(zāi)、龍卷風(fēng)、

51、雷雨、閃電和風(fēng)切變）；不利天氣情況（如結(jié)冰、冰雹、大雨、下雪、風(fēng)以及對(duì)能見度造成限制的情況）；地球物理事件（如地震、火山爆發(fā)、海嘯、洪水和滑坡）；地理?xiàng)l件（如不利的地形和大片水域）；環(huán)境（如森林大火、野生動(dòng)物活動(dòng)、蟲害）；公共健康問題（如流感或其它流行病）。 技術(shù)危險(xiǎn)源是能源（電、燃料、水壓、氣壓等等）和對(duì)運(yùn)行必要的安全功能（硬件失靈、軟件失誤或出現(xiàn)警告等等）。造成不足或漏洞的地方包括：飛機(jī)和飛機(jī)組成部分、系統(tǒng)、

52、次系統(tǒng)和相關(guān)設(shè)備；組織的設(shè)備、工具和相關(guān)儀器；組織外部的設(shè)備、系統(tǒng)、次系統(tǒng)和相關(guān)儀器。 經(jīng)濟(jì)危險(xiǎn)源是運(yùn)行時(shí)的社會(huì)政治環(huán)境。它包括：經(jīng)濟(jì)增長；經(jīng)濟(jì)衰退；材料和儀器成本；等等。,Slide 95,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,目前，常用于危害辨識(shí)的系統(tǒng)安全技術(shù)分為：基本分析法（頭腦風(fēng)暴、問卷調(diào)查、業(yè)務(wù)流程分析、行業(yè)參照、情景分析法、研討會(huì)、調(diào)查與審計(jì)）工作安全分析（JSA/

53、JHA）安全檢查表（SCL）預(yù)先風(fēng)險(xiǎn)分析（PHA）、危害與可操作性分析（HAZOP）、故障類型和影響分析（FMEA）FTA-ETA-BowTie-基元事件分析法MORT-MEDA,Slide 96,國內(nèi)常規(guī)安全評(píng)價(jià)方法 安全檢查表(SCL) 專家評(píng)議法 預(yù)先危險(xiǎn)性分析(PHA) 日本六階段安全評(píng)價(jià)法 作業(yè)條件危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)法(LEC) 美國道化學(xué)公司火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)價(jià)(道化法) 帝國化學(xué)公司蒙德火災(zāi)爆炸,國際通行

54、安全評(píng)價(jià)方法毒性危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)價(jià)(蒙德法) 事件樹分析(ETA) 故障樹分析(FTA) 火災(zāi)爆炸分析(FEA) 故障模型與影響分析(FMEA) 危害與可操作性分析(HAZOP) What-if 分析 作業(yè)安全分析(JSA) 隱患辨識(shí)(HAZID) 定性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(風(fēng)險(xiǎn)矩陣) 定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(QRA) 基于風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)(RBI) 以可靠性為核心的維護(hù)(RCM) 安全等級(jí)評(píng)價(jià)(SIL),,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）

55、,基本分析法— 頭腦風(fēng)暴（集思廣益法）具體做法: (1)召集一種特殊的會(huì)議,與會(huì)人數(shù)在5-10人之間.成員最好有不同的學(xué)科背景,不一定全部是專家. (2)會(huì)議要有一名主持人,1-2名記錄員.主持人在會(huì)議開始時(shí)簡要地說明會(huì)議的目的:要解決的問題和要找出的答案.主持人必須確保會(huì)議遵循剛才所說的四條規(guī)則,確保會(huì)議保持熱烈的氣氛,確保每個(gè)人都發(fā)言,必要時(shí)點(diǎn)名不說話的人發(fā)言.記錄員一般最好不是正式參加會(huì)議的人員,要求記錄所有的設(shè)想與方案

56、,甚至看起來是平庸 荒誕 古怪的設(shè)想.當(dāng)記錄有困難時(shí),請(qǐng)主持人作必要?dú)w納. (3)會(huì)議以一小時(shí)為限,一般在半小時(shí)與一小時(shí)之間. (4)會(huì)議地點(diǎn)選擇安靜而不受干擾的場所,切斷所有的電話 手機(jī) 謝絕會(huì)客. (5)事先通知.選定與會(huì)人員后,至少提前幾天發(fā)出通知與會(huì)者有關(guān)會(huì)議的議題,使他們有所準(zhǔn)備,也使他們能夠集中一個(gè)目標(biāo),避免會(huì)議偏離方向. (6)展開各抒己見的討論,做好記錄整理.,Slide 99,用于解決問題樹中的某一個(gè)節(jié)

57、點(diǎn),？,,提出某個(gè)問題,不要離題太遠(yuǎn)不要太深入,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Brain Storming 的流程,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,從明確問題到會(huì)后評(píng)價(jià)，頭腦風(fēng)暴法有三個(gè)階段,介紹問題如組員感到困惑，可做一簡單練習(xí),指定一人在看板記錄所有見解鼓勵(lì)組員自由提出見解,會(huì)后以鑒別的眼光討論所有列出的見解也可以讓另一組人來評(píng)價(jià),明確闡述問題,主持人在看板上記錄,小組成員提出見解,會(huì)后評(píng)價(jià),6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有

58、方法）,主持人的要求,對(duì)主題有深刻的理解 不獨(dú)斷 有激情 能控制場面和進(jìn)度 會(huì)戴2頂帽子，一頂帽子充當(dāng)主持人，一頂帽子 充當(dāng)參與者 有引導(dǎo)能力,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,技巧,引導(dǎo)技巧 隨時(shí)記錄，不漏 打斷循環(huán)，從一點(diǎn)開始討論 思維發(fā)散，但主題不發(fā)散 鼓勵(lì)發(fā)言 禁止評(píng)論 限制時(shí)間（10－60分鐘）,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,不許評(píng)價(jià)！—— 要到評(píng)估階段才能進(jìn)行評(píng)價(jià),討論

59、 評(píng)價(jià) 支持 宣揚(yáng) 提問皺眉 咳嗽 冷漠 嘆氣,規(guī)則一,,,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,妄加評(píng)論的負(fù)面影響,如果進(jìn)行評(píng)論，許多人就會(huì)變得更加拘謹(jǐn)。他們未發(fā)表的意見或許非常好，或許可以激發(fā)別人的好意見人們花費(fèi)在評(píng)論上的精力未能用在產(chǎn)生好意見的現(xiàn)實(shí)任務(wù)上,,6、危險(xiǎn)

60、源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,異想天開！——說出能想到的任何主意,規(guī)則二,,,,,,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,規(guī)則三,越多越好！——重?cái)?shù)量而非質(zhì)量,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,見解無專利！—— 鼓勵(lì)綜合數(shù)種見解或在他人見解上進(jìn)行發(fā)揮,規(guī)則四,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Brain Storming 之后,合并問題的同類項(xiàng)對(duì)問題進(jìn)行排序組合問題評(píng)論問題，認(rèn)證問題的可行性,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,魚骨圖

61、是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。魚骨圖原本用于質(zhì)量管理。 5個(gè)方面就象魚的“主刺”一樣，每個(gè)主刺上還有很多的小刺，這些小刺就是與主刺相關(guān)的問題，來構(gòu)成了一條難以下咽的魚骨頭，如果不拔掉，一不小心就會(huì)卡住喉嚨，讓人痛苦不堪。,魚骨圖,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,因果分析圖（魚刺圖）(Causal Relation Analys

62、is),,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,Slide 113,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Slide 114,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,FTA介紹： 事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。事故樹分析的幾個(gè)階段： 1、選擇合理的頂上事件 2

63、、資料收集準(zhǔn)備 3、建造故障樹 4、簡化或者模塊化 5、定性分析 6、定量分析,Slide 115,2008-10,機(jī)場標(biāo)志,機(jī)組準(zhǔn)備,標(biāo)志不全,標(biāo)志不規(guī)范,,,,,,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,2008-10,,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,ETA介紹： 從一個(gè)初因事件開始，按照事故發(fā)展過程中事件出現(xiàn)與不出現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為

64、新的初因事件進(jìn)行分析，直到分析最后結(jié)果為止。事件樹分析的幾個(gè)步驟 確定或?qū)ふ页跻蚴录?構(gòu)造事件樹 進(jìn)行事件樹的簡化 進(jìn)行事件序列的定量化,Slide 118,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,Slide 119,2008-10,F1=管制員是否正確發(fā)布進(jìn)近指令F2=飛行員是否正確接受進(jìn)近指令F3=飛行員是否正確進(jìn)行進(jìn)近準(zhǔn)備和進(jìn)近操作F4=飛行員有儀表進(jìn)近轉(zhuǎn)為目視進(jìn)近過程中是否建立正確的目視參考,,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方

65、法（有方法）,Slide 121,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Bow-Tie 介紹： “蝴蝶結(jié)”圖表用圖示的方式說明了假定威脅怎樣帶來風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)一步演化成一系列后果。左邊的圖表是通過對(duì)故障樹分析得出的，涉及與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的威脅，與每威脅相對(duì)應(yīng)的控制措施，以及任何一個(gè)導(dǎo)致可能性升級(jí)的因素。右邊的圖表是從風(fēng)險(xiǎn)事件樹（推論）分析得出的，涉及了升級(jí)因素和補(bǔ)救準(zhǔn)備措施。蝴蝶結(jié)中心就是通常所指的“頂級(jí)事件

66、”，代表了風(fēng)險(xiǎn)釋放。,Slide 122,,,Slide 123,領(lǐng)結(jié)模型（見下圖）以危險(xiǎn)源為中心，考察可能造成危險(xiǎn)源被釋放的原因，釋放后可能造成的損失后果，以及針對(duì)每個(gè)危險(xiǎn)源的預(yù)防措施和應(yīng)急措施。 “領(lǐng)結(jié)”模型對(duì)隱患、控制措施以及操作任務(wù)的表達(dá)方式是對(duì)SM管理程序的一個(gè)十分直觀有效的描述，容易被公司上下各層次理解。,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Bow-Tie 介紹：,Slide 124,,,S

67、lide 125,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,,Slide 126,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,,Slide 127,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,Bow-tie model,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,,,Slide 129,6、危險(xiǎn)源辨識(shí)技術(shù)方法（有方法）,130,The information for assessment can be presented as a bow-tie diagram,Haz

68、ards,Controls,Preventative Controls,Controls,Mitigative Controls,Consequences,Risk Assessment - Semi-Quantitative Approach (LOPA),131,Example Example Bowtie Assessment – System Format,,,Slide 132,2 0 0 4年間，美國聯(lián)邦航空局(Federa