糖尿病案例討論

1、四川省人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)科,病 案 討 論,,糖尿病：,陳xx,男，43歲，出租車(chē)司機(jī)。,,2011年12月5日我院門(mén)診就診,病 例 一,BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L,,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查：,診 斷：,糖尿?。?型可能性大）脂代謝紊亂,,,患者的情況及訴求：,,不方便運(yùn)動(dòng),飲食不規(guī)律進(jìn)食量大,擔(dān)心體重進(jìn)一步下降,用藥方

2、便（盡量少：藥量、服藥次數(shù)）,不發(fā)低血糖（擔(dān)心意外）,拒絕胰島素治療,對(duì)既往使用藥物信心不足,擔(dān)心并發(fā)癥,,迫切希望藥物持續(xù)有效、規(guī)范化治療,,擔(dān)心行車(chē)安全擔(dān)心丟掉工作,,,,,,,患者教育,藥物選擇,飲食控制,運(yùn)動(dòng)控制,血糖監(jiān)測(cè),醫(yī)生的考慮：,患者訴求,患者依從性,指南意見(jiàn),藥物特點(diǎn),低血糖發(fā)生,體重情況,患者特點(diǎn),,,,,,,治療選擇：,,,,8,腸促胰島激素,活性GLP-1和GIP,,,葡萄糖濃度依賴(lài)來(lái)自α細(xì)胞的胰高血糖

3、 素 (GLP-1),,,葡萄糖濃度依賴(lài) 來(lái)自β細(xì)胞的胰島素(GLP-1和GIP),,Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913. 2. Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. 4. Holst JJ. Diabetes Me

4、tab Res Rev. 2002;18:430–441.,食 物,胃腸道,,,,,胰腺,葡萄糖的攝取,肌肉,脂肪組織,,,,血糖下降,肝臟,,,肝糖生成,,α細(xì)胞β細(xì)胞,,治療選擇：,DPP-4抑制劑作用機(jī)制,,DPP-4抑制劑,,雙 管 齊 下,治療方案制定,糖尿病健康教育 糖尿病飲食+運(yùn)動(dòng) 自我血糖檢測(cè) 選擇藥物：二甲雙胍+西格列汀 降脂藥物：立普妥 每2-4周門(mén)診隨訪,病例一治療選擇：,患者隨訪：,患者隨

5、訪：,胰 島 功 能,患者隨訪：,體 重 變 化 及 低 血 糖 情 況,監(jiān)測(cè)無(wú)低血糖發(fā)生無(wú)低血糖相關(guān)癥狀,,病例一治療體會(huì),1、口服藥物治療患者 2013 AACE 藥物聯(lián)合選擇（個(gè)體化原則）2、DDP4藥物作用 與二甲雙胍聯(lián)合優(yōu)勢(shì)3、全面管理理念：血脂、血壓,,,,2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南,HbA1c < 7.5%,HbA1c ≥ 7.5%,HbA1c > 9.0%,,

6、,或,兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物聯(lián)合治療,胰島素±其他藥物,,,,GLP-1 RA,DPP4-i,考來(lái)維侖,AG-i,SGLT-2**,基礎(chǔ)胰島素,SU/GLN,若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療,TZD,溴隱亭速釋片,三種藥物聯(lián)合治療*,二甲雙胍或其他一線藥物,二線藥物,+,,,胰島素強(qiáng)化治療,*藥物按推薦使用級(jí)別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù),GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT

7、-2TZDSU/GLN,腸促胰素類(lèi)似物受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑α胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)/Glinide,,,,生活干預(yù) (包括使用藥物干預(yù)降低體重),,,無(wú)癥狀,有癥狀,2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。,2012 ADA/EASD 共識(shí)：以患者為中心,糖尿病：,病 例 二,?患者，女性，68歲 。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院

8、。,,高血壓病史，波依定5mg qd治療，入院血壓165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/L,,,頸部、下肢動(dòng)脈超聲：多條 硬化， 多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動(dòng)脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：出血、滲出ACR:278 ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺(jué)、傳導(dǎo)受損,糖耐量及并發(fā)癥檢查,診斷：

9、 1.2型糖尿病 糖尿病外周血管病變 糖尿病腎?、笃?糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 2.高血壓2級(jí) 極高危組 3.混合型高脂血癥,,胰島素起始治療,2013 成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),,,,2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南,HbA1c < 7.5%,HbA1c ≥ 7.5

10、%,HbA1c > 9.0%,,,或,兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物聯(lián)合治療,胰島素±其他藥物,,,,GLP-1 RA,DPP4-i,考來(lái)維侖,AG-i,SGLT-2**,基礎(chǔ)胰島素,SU/GLN,若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療,TZD,溴隱亭速釋片,三種藥物聯(lián)合治療*,二甲雙胍或其他一線藥物,二線藥物,+,,,胰島素強(qiáng)化治療,*藥物按推薦使用級(jí)別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù),GLP-1

11、RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN,腸促胰素類(lèi)似物受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑α胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)/Glinide,,,,生活干預(yù) (包括使用藥物干預(yù)降低體重),,,無(wú)癥狀,有癥狀,2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。,治療方案制定,糖尿病健康教育 糖尿病飲食+運(yùn)動(dòng)(指南） 自我血糖檢測(cè) 選擇藥物：諾和銳

12、30 早14u 晚12u 格華止0.85 bid 降脂藥物：立普妥 降壓藥物：代文80mg qd，波依定5mg qd 每2-4周門(mén)診隨訪,病例二治療,患者隨訪：,,病例二治療體會(huì),1、初始胰島素治療 胰島素選擇（個(gè)體化原則）2、全面管理理念：血脂、血壓3、慢性并發(fā)癥控制,糖尿?。?病 例 三,患者，女性，83歲,,高血壓病史，波依定5mg qd，安博諾162.5mg qdBMI:26.7K

13、g/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/L,相關(guān)檢查,頸部、下肢動(dòng)脈超聲：多條 硬化， 多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動(dòng)脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：白內(nèi)障ACR:139ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺(jué)、傳導(dǎo)受損,頭顱CT:多發(fā)腔隙性腦梗塞ECG:多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,,診斷： 1.2型糖

14、尿病 4、腦梗塞 糖尿病外周血管病變 糖尿病腎?、笃?糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 2.高血壓3級(jí) 極高危組 3.高脂血癥,病例三治療,糖尿病健康教育（嚴(yán)防低血糖） 糖尿病飲食+運(yùn)動(dòng) 自我血糖檢測(cè) 選擇藥物：諾和平12u （晨起注射） 拜糖平50mg t

15、id 降脂藥物：立普妥 降壓藥物：安博諾，波依定 抗栓藥物：泰嘉 75mg qd 每2-4周門(mén)診隨訪,治療方案制定,患者隨訪,頭暈好轉(zhuǎn)無(wú)癥狀性低血糖,病例三治療體會(huì),1、老年糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)防低血糖2、治療中胰島素使用調(diào)整3、合并疾病,糖尿?。?病 例 四,?患者，男性，76歲 。因“口干、多飲、多尿12+年，腹脹1+周”入院。,,入院隨機(jī)血糖13.7mmol/L 入院血壓135/71mmHgBMI:28.08K

16、g/m2 HbA1c： 7.4% CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L,相關(guān)檢查,頸部、下肢動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化，雙下肢動(dòng)脈硬化心臟彩超：主動(dòng)脈硬化肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7,胰島素自身抗體IAA：陽(yáng)性,,診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病外周大血管病變

17、 糖尿病腎病Ⅲ期 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 2.高血壓2級(jí) 極高危組 3.肝功能異常,初始治療方案及效果：,,,懷疑外源性胰島素所致胰島素自身抗體陽(yáng)性,IAA陽(yáng)性的幾種可能：,,,根據(jù)各疾病的特點(diǎn)，確診為外源性胰島素所致IAA陽(yáng)性,1.成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA） 2.胰島素自身免疫綜合征（IAS） 3.外源性胰島素所致IAA陽(yáng)性,病例四治

18、療,停用胰島素 選擇藥物：二甲雙胍0.85g po bid 抗栓藥物：阿司匹林 100mg qd 每2-4周門(mén)診隨訪,治療方案制定,調(diào)整后治療效果,血糖控制穩(wěn)定無(wú)低血糖發(fā)生,空腹血糖：6.1-7.1mmol/L餐后血糖：6.3-10.0mmol/L,病例四治療體會(huì),1、外源性胰島素所致IAA陽(yáng)性患者的診斷2、停用胰島素，改用口服胰島素控制血糖，避免低血糖的發(fā)生3、定期隨訪,Thank You !,,www.th