病案討論重癥醫(yī)學(xué)科

1、病案討論,重癥醫(yī)學(xué)科 2016-11-01,病例特點(diǎn),患者，男，53歲； 畏寒、發(fā)熱（體溫39℃以上）、尿頻、尿急、尿痛、腰痛；雙腎區(qū)叩痛，左側(cè)明顯；三天后出現(xiàn)血壓下降（60/40mmHg），四肢濕冷，反應(yīng)淡漠。,問(wèn)題：,這是什么??？ 應(yīng)該怎么處理？,發(fā)生在急診（10月4日）,診斷考慮泌尿系結(jié)石并感染；院前給予快速補(bǔ)液2000ml，包含平衡液及生理鹽水；超聲提示：左腎結(jié)石、左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎積水；聯(lián)系泌外，建議緊急送入

2、重癥。,發(fā)生在重癥（10月4日）,T37.6℃，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97%右肺可聞及濕性啰音，雙腎區(qū)均有叩痛，雙手及雙腳關(guān)節(jié)均有痛風(fēng)石；有痛風(fēng)病史及泌尿系結(jié)石手術(shù)史；,發(fā)生在重癥（10月4日）,pH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+ 3.5mmol/L，Na+ 137mmol/L，隨機(jī)血糖 5.5mmol/L；乳酸 2.8mmol/L；PCT示：130ng

3、/ml；血常規(guī)：WBC:33.65(10^9/L)，NEU中:32.54(10^9/L)，NEU%:96.70(%),發(fā)生在重癥（10月4日）,處理：液體復(fù)蘇(低右、平衡液)血管活性藥物應(yīng)用(多巴胺）抗感染（頭哌，左氧、奧硝唑）留培養(yǎng)泌外會(huì)診對(duì)癥處理,發(fā)生在重癥（10月4日）,診斷考慮：嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克 泌尿系結(jié)石梗阻并感染處理后中心靜脈壓10mmHg，平均動(dòng)脈壓60-67mmHg,入院6小時(shí)尿量0.5ml/kg.

4、h,問(wèn)題：早期有沒(méi)有達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)？復(fù)蘇液體有沒(méi)有更好的選擇？比方說(shuō)白蛋白、羥乙基淀粉？應(yīng)該用碳酸氫鈉嗎？縮血管藥物應(yīng)用有無(wú)更好的選擇？比方去甲腎、腎上腺素、血管加壓素？,入院第二天,神志清楚，精神癥狀稍好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱；持續(xù)多巴胺維持血壓，血壓105/40mmHg；入院后尿量2100ml,正平衡2000ml;仍訴腰痛，活動(dòng)后氣短，無(wú)咳嗽。,入院第二天,WBC:38.20(10^9/L)，NEU中:36.84(10^9/L)，

5、NEU%:96.50(%)。肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；腎功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；心肌酶：CK:449.00(U/L)。凝血功能：PT:16.90(秒)；查血糖：10.29(mmol/L)；BNP 560pg/ml

6、。,入院第二天,胸部CT及泌尿系三維重建。,問(wèn)題：馬上造瘺引流？留培養(yǎng)規(guī)范嗎?需要抗真菌及抗病毒治療嗎？肺部是意外發(fā)現(xiàn)，算違規(guī)檢查嗎？,入院第三天,多巴胺維持血壓，逐步減量；WBC:26.95(10^9/L)，NEU中:25.40(10^9/L)，NEU%:94.20(%)；左腎造瘺術(shù)引流，引流液培養(yǎng)；痛風(fēng)發(fā)作加重；引流物培養(yǎng)：沙門(mén)氏菌屬感染。,入院第四天,出現(xiàn)高熱，體溫40℃以上；WBC:23.65(10^9/L)

7、，NEU中:20.97(10^9/L)，NEU%:88.70(%)；四肢各關(guān)節(jié)紅腫熱痛，精神及飲食較差；引流管通暢，引流液為膿性。,入院第四天,雙氯芬酸鈉及地塞米松10mg；PPI應(yīng)用；監(jiān)測(cè)血糖；調(diào)整抗生素（泰能+莫西沙星+奧硝唑）。,問(wèn)題：,抗生素應(yīng)該調(diào)整嗎？該病人的血糖管理？糖皮質(zhì)激素是用還是不用？H2受體拮抗劑還是PPI?,入院第六天,1 基本停用血管活性藥物；2 加用抗痛風(fēng)藥物(秋水仙堿)；3 引流液清亮；

8、4 WBC:37.0(10^9/L)，NEUT%:95.4(%)；,入院第七天,血象繼續(xù)上升 WBC:48.18(10^9/L)，NEUT%:93.10(%)；C-反應(yīng)蛋白187.35ml/L;膿液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌；氣促、呼吸困難，平臥位加重，無(wú)咳嗽、咳痰。,入院第七天,復(fù)查CT,入院第七天,1 調(diào)整抗生素（泰能+萬(wàn)古霉素）；2 停秋水仙堿，改用依托考昔；3 加強(qiáng)支持治療。,入院第九天（10月12日）,1 肺部癥狀加重，不

9、能平臥；2 痛風(fēng)癥狀加重；3 血象稍好轉(zhuǎn)WBC:32.02(10^9/L)，NEUT%:89.00(%)；,肺部CT,,問(wèn)題：,血象再升高的原因？沙門(mén)or金葡？它從哪來(lái)？為什么是它？下一步怎么辦？,入院第九天（10月12日）,轉(zhuǎn)武大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；繼續(xù)應(yīng)用泰能+萬(wàn)古霉素；抗霉菌治療；加強(qiáng)支持治療；支持目前診斷。,三天后,轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科病房；B超提示雙側(cè)胸腔滲出液較多，給予胸穿：胸穿后呼吸困難加重。,問(wèn)題：,1 為什么

10、呼吸困難加重？2 若是氣胸怎么辦？3 若是感染加重，關(guān)于MASA我們還有什么藥物選擇？,后續(xù)治療,1 胸片提示：氣胸；2 胸腔閉式引流；3 抗菌治療一周后降階梯；4 半月后出院；5 院外修養(yǎng)一月后處理泌尿系結(jié)石梗阻問(wèn)題。,還有很多問(wèn)題,該病診斷是清楚的，但是病原學(xué)診斷呢？ 關(guān)于MASA我們知道多少？ 膿毒癥合并ARDS的機(jī)械通氣策略？膿毒癥患者使用呼吸機(jī)時(shí)鎮(zhèn)靜與肌松建議?關(guān)于膿毒癥患者免疫調(diào)理、深靜脈血栓預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)