重癥醫(yī)學科護理新進展

1、重癥醫(yī)學科護理新進展,,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,一、原理　　是將動脈導管置入動脈內直接測量動脈內血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg，危重病人可高10-30mmHg.）,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,二、適應癥　　適用于休克、重癥疾病、嚴重的周圍血管收縮、進行大手術或有生命危險手術病人的術中和術后監(jiān)護、其他存在高危情況病人的監(jiān)護。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,三、優(yōu)點1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及

2、松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。4、反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,四、所需設備　　合適的動脈導管、充滿液體帶有開關的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護儀。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,五、動脈內置入導管的部位及方法（一）部位：常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次為股動

3、脈。（二）、置管方法：以經皮橈動脈穿刺置管法為例1、用物準備（1）動脈套管針（根據患者血管粗細選擇）、12號或16號普通針頭，5ML注射器、無菌手套、無菌治療巾及1％普魯卡因。（2）動脈測壓裝置。（3）常規(guī)無菌消毒盤。（4）其他用物：小夾板及膠布等。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,2、患者準備　?。?）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。　?。?）檢查尺動脈側支循環(huán)情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管?！　。?）前臂與手

4、部常規(guī)備皮，范圍約20cmX10cm，應以橈動脈穿刺處為中心。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,3、穿刺與置管 　?。?）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。　?。?）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠端用1％普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側，以免穿刺時引起橈動脈痙攣。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,（4）用套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時

5、有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm，使外套管的圓錐口全部進入血管腔內，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內并推至所需深度，拔出針芯。（5）將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。第24h局部消毒并更換1次治療巾。（6）固定好穿刺針，必要時用小夾板固定手腕部。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,六、動脈內壓力圖形的識別與分析　　正常動脈壓力波形：正

6、常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經大動脈流向外周，當心室內壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓，正常值60-90mmHg.從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓

7、比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,七、監(jiān)測注意事項：　　注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時準確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準確判斷患者的病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,八、測壓時注意事項： 　　直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差

8、，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測壓管道，防止凝血的發(fā)生；校對零點，換能器的高度應于心臟在同一水平；,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,九、臨床護理　　1、嚴防動脈內血栓形成  除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，尚應做好以下幾點?！　。?）每次經測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血?！　。?）管道內如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。

9、　?。?）動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應及早拔出。　?。?）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密，壓力袋內肝素生理鹽水袋漏液時，應及時更換，各個三通應保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,2、保持測壓管道通暢　?。?）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導管受壓或扭曲?！　。?）應使三通開關保持在正確的方向。　　3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作　?。?）穿刺部位每24h用安

10、爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應按上述方法及時處理?！　。?）自動脈測壓管內抽血化驗時，導管接頭處應用安爾碘嚴密消毒，不得污染。　?。?）測壓管道系統(tǒng)應始終保持無菌狀態(tài)。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,4、防止氣栓發(fā)生  在調試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內造成氣栓形成?！　?、防止穿刺針及測壓管脫落  穿刺針與測壓管均應固定牢固，尤其是患者躁動時，應嚴防被其自行拔出。,有創(chuàng)

11、動脈血壓監(jiān)測,十、并發(fā)癥監(jiān)護　　1、遠端肢體缺血  引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導管太硬太粗及置管時間長等因素有關，監(jiān)護中應加強預防，具體措施如下?！　。?）橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應?！　。?）穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,（3）選擇適當?shù)?/p>

12、穿刺針，切勿太粗及反復使用?！　。?）密切觀察術側遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應及時的拔管?！　。?）固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,2、局部出血血腫  穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應用抗凝藥的患者，壓迫止血應在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,3、感染 

13、動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴重者也可引起血液感染，應積極預防?！　。?）所需用物必須經滅菌處理，置管操作應在嚴格的無菌技術下進行?！　。?）置管過程應加強無菌技術管理　?。?）加強臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應用抗生素。　?。?）置管時間一般不應超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應立即拔除導管。,床旁血濾技術,血液濾過(hemofiltrat

14、ion，HF)是模仿正常人腎小球濾過及腎小管再吸收原理，以對流的方式清除血液中小分子物質及水分。當患者血液被引入血液濾過器，血液內除蛋白質、細胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質均被濾出，以達到清除血中過多的溶質及水分的目的。每次治療總的濾液量要達到20L左右，為了補償濾出液和電解質，保持機體內環(huán)境的平衡，必須在濾器后(前)補充相應的置換液,,血濾的基本原理：溶質的傳遞方式基本上有兩大類形式，即彌散和對流，血液濾過主要是模擬正常腎

15、小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質的。血液濾過通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質，即超濾液。同時，補充與血漿液體成分相似的電解質溶液（即置換液），以達到血液凈化的目的。血液濾過的整個過程模擬腎小球的濾過功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過補充置換液來完成腎小管的部分功能。,,血液濾過基本上可以分為四個大類：1.連續(xù)動靜脈血液濾過（CAVH

16、）：是指將動脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依靠人體自身動靜脈壓力差作為循環(huán)動力，清除體內潴留水分及部分代謝產物，并將已經凈化的血液經靜脈輸回體內。其工作原理為超濾，是通過濾器膜兩側壓力差來清除水分和部分溶質的。2.連續(xù)動靜脈血液濾過透析（CAVHD）：是由于CAVH對小分子尿毒物質的清除較差，清除氮質不多，故發(fā)展而來。CAVHD是在CAVH的基礎上實施的超濾和透析，是通過濾器膜兩側的壓力差及濃度梯度達到清除水分和溶質的目的，

17、從而可以清除過多的水分，保證足夠熱卡補液，又能清除一定的氮質，保持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。,,3.連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）：是在CAVH原理的基礎上借助單針雙腔管建立單靜脈通道，外加血泵驅動血液維持一定的血流量，建立的一種持續(xù)性血液濾過療法。其簡化了CAVH的技術，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥。CVVH使用血泵可使血流量達到100~150ml/min，平均超濾可達到11ml/min左右，尿素氮的清除率可達20~30mmol/L。4

18、、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）：原理基本與CAV血液透析相同，但血管通路的建立則與CVVH一樣，其可避免動靜脈短路引起的血液分流，它不僅可以更完善的清除患者體內過多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并發(fā)癥減低到最少,,血濾適用于下列情況：1. 頑固性高血壓：藥物和血透不能控制的頑固性高血壓患者，應用血濾后，血壓都恢復正常?？赡芘c血濾時清除了血漿中某些加壓物質有關。也可能與血濾時心血管系統(tǒng)及細胞外液比較穩(wěn)定，減少了對腎素-血

19、管緊張素系統(tǒng)的剌激有關。2. 水潴留和低血壓：對于水潴留伴有低血壓的患者，不可能通過血透排除足夠的水分，因為透析早期即出現(xiàn)低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環(huán)障礙的表現(xiàn)明顯改善。血濾最主要的優(yōu)點就是能清除大量的液體而不引起低血壓。,,3. 高血容量性心力衰竭：這類病人在血液透析時往往會加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，因為①血液濾過可迅速清除過多的水分,減輕心臟前負荷。②雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬于等滲脫水

20、，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩(wěn)定性。③清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內，減輕水腫。④不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴張和心臟收縮力抑制。由于上述種種優(yōu)點，故對于利尿劑無反應的心功能不全患者，血液濾過是一個有效的治療方法。,,(四) 尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除中分子毒性物質

21、較好之故。(五) 急慢性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點。(六)肝昏迷許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。,,禁忌癥：相對禁忌癥為嚴重血容量不足、血壓過低、重癥心臟疾病及嚴重出血,,1．發(fā)熱反應由于維持性血液濾過的患者每周需作3次治療，每次靜脈輸入20-35L 置換液。置換液配制、運輸過程中破損可引起致熱原及

22、細菌污染。防治：① 嚴格無菌配制置換液。② 置換液運輸、貯藏應小心謹慎，使用前認真檢查。如有漏液及混濁禁用。③ 復用濾器及管道必須認真清洗消毒。④ 在置換液輸入通道中安置微型濾器。⑤ 有發(fā)熱反應應作血培養(yǎng)及置換液培養(yǎng)，同時應用抗生素。2．置換液污染由于轉置換液輸入量大，污染機會多，故有可能發(fā)生敗血癥，防治：嚴格執(zhí)行各項衛(wèi)生指標，規(guī)范操作。,,3、耗減綜合征長期血液濾過可致機體內氨基酸、蛋白質及某些小分子激素與金屬離子的丟失而引

23、起耗減綜合征。氨基酸平均分子量140，Streicher測出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質丟失量各家報告不一，3～14g之間，也有為2～4g。防治：① 置換液中的電解質濃度應與正常人血漿濃度相近，并根據丟失量作相應調整。② 定期作有關生化測定，及時補充所丟失物質。,,4．低血壓主要由濾過速度過快或補液量不平衡所致。防治：① 血液濾過機監(jiān)護器的液體平衡系統(tǒng)應監(jiān)測后方可用于臨床。② 老年人心血管功能不穩(wěn)定或首次血液濾過治療

24、，不宜選用大面積高效的血液濾器。③ 血壓降低時應將血液流速適當降低，必要時預充晶體或膠體溶液。,,血液濾過除了自身相關的并發(fā)癥。還有以下其他相關并發(fā)癥：1.導管相關的并發(fā)癥（1）穿刺部位出血、血腫（2）穿刺引起氣胸、血氣胸等（3）導管相關感染（4）導管異位,,2.血液濾過器及管道相關的并發(fā)癥（1）濾器內漏血，與濾器中空纖維中壓力過高有關（2）濾器和管道內血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導管貼壁或未應用肝素抗凝有關（3）泵管破裂

25、，與泵管使用時間過長有關3.與抗凝相關的并發(fā)癥（1）肝素用量過大引起全身多個部位出血（2）濾器內凝血（3）血小板降低,,4.全身并發(fā)癥（1）超濾液過多，置換液補充不足，導致血容量不足和低血壓（2）補液不當引起酸堿平衡失調及電解質紊亂（3）長期血液濾過的患者還應注意激素丟失引起內分泌系統(tǒng)紊亂,,床旁血液濾過的護理要點：1．病人應住單間，專人護理。2．持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及

26、早察覺血液動力不穩(wěn)定的情況。3．確保體液及電解質平衡：（1）定時抽取血標本做電解質化驗；（2）確保準確的置換液量，每小時準確量取濾出液量。,,4．確保血液管路系統(tǒng)通暢：（1）觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度；（2）如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，應立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3）定時抽取血標本做凝血時間測定，如凝血時間太短，應立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。,

27、,5．維持病人充足營養(yǎng)：鼻飼/TPN，密切觀察及記錄病人出入量。6．維持穿刺導管的完整性：（1）穿刺部位應用無菌敷料蓋好，并觀察有無出血、扭曲及感染征兆。（2）穿刺部位的連接處應用消毒溶液紗布包裹，免受細菌入侵。7．預防病人體溫過低：（1）持續(xù)性的體外循環(huán)會引致病人有體溫過低現(xiàn)象；（2）預先加溫置換液；（3）給予病人保溫。8．給予病人及其家屬心理上支持；,,9．及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調慢過濾液量，若情況

28、持續(xù)應通知醫(yī)生，并按處方輸入體液，或升壓劑；嚴重者要暫時終止治療。（2）電解質不平衡：密切觀察病人的電解質、肌酐、尿素氮等化驗報告；觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動脈管路壓力報警：A．確保管道無受壓、屈曲；B．檢查病人血壓，如因血壓過低，應通知醫(yī)生處理；C．調慢血濾泵；D．可能由于穿刺導管貼著血管壁，可嘗試調整導管位置；E．將病人靜脈及動脈導管交換連接以維持較好的血流；F．如以上措施無效，須通知醫(yī)生決定是否

29、重新插入新的靜脈穿刺導管。,,（4）靜脈管路報警：A．壓力過高：*確保靜脈管路/穿刺管無扭曲、受壓情況；檢查管路、濾器有無凝血（嚴重覆蓋層）現(xiàn)象；必要時需暫時終止治療，重新預備血液管路裝置。B．壓力過低：*檢查及確保管路系統(tǒng)無松動現(xiàn)象。（5）濾過液減少：*檢查病人血壓；*檢查管路是否扭曲，濾器是否有凝血癥狀；,PICCO技術,PICCO是一種技術，是一種簡便，微創(chuàng)，高效比的，對重癥病人主要血流動力學參數(shù)進行檢測的工具。 基本原理

30、　　利用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術， 進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。同時可計算胸內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學者證明是一項可重復、敏感、且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜壓(CVP)更能準確反映心臟前

31、負荷的指標。,,優(yōu)點　　1.創(chuàng)傷小- 只需放置中心靜脈和動脈導管 ，無需肺動脈導管 ， 可用于兒童。 　　2.初始設置時間短- 可在幾分鐘內開始使用。 　　3.動態(tài)、連續(xù)測量- 每次心臟跳動測量心輸出量、后負荷和容量反應 性（beat by beat）。 　　4.無需胸部X線- 來確認導管位置。 　　5.效費比- 比連續(xù)肺動脈導管價格便宜 - 動脈PiCCO導管可以放置10天， 減少重癥監(jiān)護時間及花費。 　　6.參數(shù)更明確-

32、 即使對于沒有多少經驗的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。 　　7.血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫。,,使用方法經肺溫度稀釋法和PCCO的測定需要一根特殊的動脈導管。該導管通常置于股動脈或腋動脈，小兒只能置于股動脈。通過該導管，可連續(xù)監(jiān)測動脈壓力，同時監(jiān)測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。動脈導管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。監(jiān)測儀利用熱稀釋法測量單次的心輸出量。測量

33、單次的心輸出量可用于校正PCCO。通常需要測定3次心輸出量，求其平均值來校正PCCO。 動脈導管外，尚需一條常規(guī)的深靜脈導管用于注射冰鹽水。通常深靜脈導管置于上腔靜脈或右心房。,,測定參數(shù)　　PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)： 　　每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 　　動脈壓(AP) 　　心率(HR) 　　每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 　　每搏量變化(SVV) 　　外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI

34、),,正常值　　 參數(shù)正常值單位CI 3.0-5.0L/min/m2ELWI 3.0-7.0ml/kgCFI 4.5-6.5l/minHR 60-90b/minCVP 2-10mmHgMAP 70-90mmHgSVRI 1200-2000dyn.seccm-5.m2SVI 40-60ml/m2

35、SVV≤10%,ECMO,ECMO的原理 　　ECMO是走出心臟手術室的體外循環(huán)技術。其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 　　ECMO的基本結構：血管內插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設計為可移動，提高應急能力。,,氧合器（人工肺）　其功能是將

36、非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點是排氣困難，價格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內更換合適的氧合器。,,動力泵（人工心臟）　作用是形成動力驅使血液向管道的一方流動，類似心臟的

37、功能。臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動力泵。其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便，血液破壞?。辉诤侠淼呢搲悍秶鷥扔谐槲饔?，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。,,肝素涂抹表面（HCS）技術　在管路內壁結合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術的成功對ECMO技術有強大的促進作用。

38、使用HCS技術可以使血液在低ACT水平不在管路產生血栓；HCS技術可減少肝素用量、減少炎癥反應、保護血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。,,ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別 　　ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路，ECMO由于是由肝素涂層材質，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120-

39、180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s；ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導，體外循環(huán)一般不超過8小時；體外循環(huán)需要開胸手術，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術，相對操作簡便快速。,,以上特點使ECMO可以走出心臟手術室成為生命支持技術。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導致嚴重的肺

40、出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎上支持肺功能，等待肺功能恢復的時機。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復時間，提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團隊可將時間縮短到10分鐘以內，這使ECMO可廣泛應用于臨床急救。,,ECMO主要分為兩種方式：V-V轉流與V-A轉流 　　V-V轉流　經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內靜脈泵入，也可根

41、據病人情況選擇雙側股靜脈。原理是將靜脈血在流經肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調V-V轉流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復循環(huán)現(xiàn)象。重復循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復氧合。,,V-A轉流　經

42、靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選擇頸動靜脈；也可開胸手術動靜脈置管。V-A轉流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉過程會增加心臟后負荷，同時流經肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因

43、。當心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產生血栓而導致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。,,ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V轉流方法為肺替代的方式，V-A轉流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能

44、衰竭選用V-V轉流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉流方法，經過治療心功能恢復而肺還需要時間恢復。為了肺功能的快速恢復，轉為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進原發(fā)癥的進展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。,,ECMO急救適應癥 　　ECMO適應癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多

45、危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。,,1、各種原因引起的心跳呼吸驟停。我們認為在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：①最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護重要臟器;②防止反復出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經過訓練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復蘇支持下，團

46、隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會很快恢復，若長時間未恢復則可轉A-A-A模式。實施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療,,無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經過支持可以逐漸恢復，待恢復后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復，應迅速進一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支

47、持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術或冠狀動脈脈支架植入術是可迅速恢復心功能的。此治療路徑的關鍵是：①確認排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復蘇，迅速的ECMO啟動，保護重要臟器功能；③及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。,,急性嚴重心功能衰竭。嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及

48、心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術后、急性心肌梗塞。需要進一步治療，必要時進行手術治療。在ECMO實施同時可實施主動脈內球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進心功能恢復。同時主動脈內球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。如

49、若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。,,3、急性嚴重呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大多數(shù)嚴重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持

50、時間長，一般選擇V-V轉流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉流方法，可減少肺血流，同時可應對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內。有學者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。,,4、各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患、酸堿電解質重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨

51、時可受原發(fā)病影響?？蓪е鹿δ芟陆瞪踔羻适?。出于保障可預見性地實施ECMO支持，或準備隨時實施。 　　對于一些心肺功能沒有恢復可能的病例，仍能通過日益強大的移植技術來脫離ECMO達到康復。這就使一些被認為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術，并與移植技術結合形成一個理想的救治過程，甚至促進了移植技術的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個趨勢——人工臟器在移植技術中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績。而這一切