壓瘡的護(hù)理及新進(jìn)展

1、壓瘡的護(hù)理及新進(jìn)展,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1.了解壓瘡的現(xiàn)狀及國內(nèi)、外對壓瘡的認(rèn)識2.掌握壓瘡的定義3.了解壓瘡的流行病學(xué)及病理生理4.掌握壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)5.掌握壓瘡的預(yù)防及處理措施6.了解壓瘡護(hù)理新進(jìn)展,審視壓瘡的現(xiàn)狀,壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%—8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%—25%脊髓損傷的病人的發(fā)生率在25%—85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%—

2、66%美國壓瘡的發(fā)生率為9.2%,審視壓瘡的現(xiàn)狀,壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%—8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%—25%脊髓損傷的病人的發(fā)生率在25%—85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%—66%美國壓瘡的發(fā)生率為9.2%,國內(nèi)、外對壓瘡的認(rèn)識,國外的認(rèn)識：壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院時局部組織已有不可逆的損傷，24~48h就可以發(fā)生壓瘡；嚴(yán)重負(fù)氮平衡

3、的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗多，失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)也很困難是難以防止壓瘡的發(fā)生,,國內(nèi)、外對壓瘡的認(rèn)識,國內(nèi)認(rèn)識：認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防 這種觀點(diǎn)在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。林菊英先生在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出壓瘡的標(biāo)注為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大,一、壓瘡（Pressure Sore）,2007NPUAP新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限

4、性損傷。,壓力的強(qiáng)弱,×,時間,＝,壓瘡的產(chǎn)生,,,二、壓瘡的流行病學(xué)概況,壓瘡的發(fā)生率及治療費(fèi)用：普遍較高壓瘡的年齡分布：老年患者壓瘡發(fā)生率明顯 高于年輕患者壓瘡發(fā)生地點(diǎn)分布：院外>綜合性醫(yī)院壓瘡部位分布：骶尾部最高發(fā),壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是: 受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死。,三、壓瘡的生理病理學(xué),局部組織,三、壓瘡的生理病理學(xué),,受壓,缺血缺

5、氧 營養(yǎng)不良,潰爛、壞死,,,,,四、壓瘡的危險因素,壓瘡的危險因素,,,,外在因素,內(nèi)在因素,其他因素,,,外在因素,,垂直壓力剪切力摩擦力潮濕,,,內(nèi)在因素,,體溫年齡感覺皮膚情況活動力營養(yǎng)狀況血流灌注狀態(tài),,,其他因素,,麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑矯形器械的使用不當(dāng)吸煙,,,五、壓瘡的臨床表現(xiàn),根據(jù)壓瘡不同臨床表現(xiàn)可分為以下幾期 可疑的深部組織損傷

6、 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不明確分期,,,壓瘡好發(fā)部位,,,壓瘡好發(fā)部位,,,壓瘡好發(fā)部位,,,1.可疑的深部組織損傷 局部皮膚完整，但出現(xiàn)顏色改變，出現(xiàn)充血水皰；伴疼痛、硬塊等。,,,2. Ⅰ期 骨隆突處皮膚完整伴壓之不退的局限性紅斑,,,3. Ⅱ期

7、 真皮部分缺失，淺的開放性潰瘍，粉紅色傷口床，完整或破裂的血清性水皰。,,,4. Ⅲ期 全層皮膚組織缺失，皮下脂肪暴露，腐肉存在，可有潛行和隧道。,,,5. Ⅳ期 全層組織缺失，骨、肌腱、肌肉外露，有腐肉或焦痂，常有潛行和隧道。,,,6.不明確分期全層組織缺失,潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著(碳色、褐色)。,,,六、壓瘡的評估,,壓瘡評估量表在壓瘡預(yù)防的應(yīng)用運(yùn)用壓瘡評估量表對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作

8、定性定量的綜合性分析，以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓瘡的患者，是預(yù)防壓瘡的關(guān)健的步驟。,,,六、壓瘡的評估,,國內(nèi)臨床常用的壓瘡估評量表主要有Braden 評估表、Narton評估表、Watenlow 評估表。,,,,,,,Braden,評估表,Braden,評估表的評估內(nèi)容包括,感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力,和剪切力,六個部分，每項,1,—,4,分，總分,6,—,23,分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。,18,分時發(fā)生壓瘡危險的臨界值

9、，,15~18,分提示輕度危險，,13~14,分提示中度危險，,10~12,分提,示高度危險，,9,分以下提示極度危險。,Braden 評估表,,,,Braden,評估表,Braden,評估表的評估內(nèi)容包括,感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力,和剪切力,六個部分，每項,1,—,4,分，總分,6,—,23,分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。,18,分時發(fā)生壓瘡危險的臨界值，,15~18,分提示輕度危險，,13~14,分提示中度危險，,

10、10~12,分提,示高度危險，,9,分以下提示極度危險。,Braden 評估表,,Braden,評估表的評估內(nèi)容包括,感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力,和剪切力,六個部分，每項,1,—,4,分，總分,6,—,23,分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。,18,分時發(fā)生壓瘡危險的臨界值，,15~18,分提示輕度危險，,13~14,分提示中度危險，,10~12,分提,示高度危險，,9,分以下提示極度危險。,輕度危險 15~18分

11、 中度危險 13~14分高度危險 10~12分 極度危險 小于等于9分,,壓瘡上報流程,評估部位，大小，分期——報告病區(qū)護(hù)士長——報告護(hù)理部——填寫壓瘡報表——制定相應(yīng)的護(hù)理措施——專家檢查、指導(dǎo)提出建議——健康宣教——跟蹤處理——評價,,,七、壓瘡的預(yù)防措施,1.間歇性解除壓力 每1 ～ 2h 翻身1 次是預(yù)防壓瘡簡便而有效的方法。,,,七、壓瘡的預(yù)防措施,2.正確的體位 患者平臥時床頭應(yīng)抬

12、高以15 ～ 30°為宜，同時把膝下床抬起或墊軟枕；臥位時床頭抬高45°。,,,七、壓瘡的預(yù)防措施,3.預(yù)防壓瘡的工具 使用輔助性工具，改善局部組織循環(huán)。,,,七、壓瘡的預(yù)防措施,4.加強(qiáng)營養(yǎng) 應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。,,,七、壓瘡的預(yù)防措施,5.皮膚的保護(hù)清潔時應(yīng)用溫水及中性清潔劑；干燥可使用潤膚露；易潮濕浸漬的可使用保護(hù)膜。,,,八、壓瘡的分期護(hù)理措施,,（1） Ⅰ

13、期：去除病因，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況；禁止按摩，可使用水膠體敷料。,,,八、壓瘡的分期護(hù)理措施,,（2） Ⅱ期：未破的水泡讓其自行吸收，避免感染；大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，水膠體敷料覆蓋；如水泡已破潰，應(yīng)消毒后再用水膠體敷料覆蓋，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。,,,八、壓瘡的分期護(hù)理措施,,（3） Ⅲ期：做創(chuàng)面菌培養(yǎng)，定時換藥，增加營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（4）Ⅳ期：清創(chuàng)，祛除壞死組織，清

14、潔傷口，處理滲液，祛除死腔，必要時手術(shù)治療。（5）可疑深部組織損傷及不明確分期：去除壞死組織后按各期具體處理,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,1.壓瘡創(chuàng)面物理療法：紅外線燈照射，半導(dǎo)體激光治療儀。,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,2.壓瘡局部氧療：氧氣面罩于壓瘡上部2 cm~5 cm，8~10 L/min 持續(xù)給氧，每日1 次，每次20 min。,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,3.渦流式水流沖洗傷口：每日換藥時用20毫升注射器先后抽取3%的雙氧水和生理鹽水

15、以每秒2毫升的速度推出水流,由瘡面中心點(diǎn)環(huán)形向外沖洗，形成渦流式水流，反復(fù)沖洗直至傷口清潔。,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,4.新型外用敷料：膠片敷料,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,4.新型外用敷料：泡沫敷料,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,4.新型外用敷料：水膠體敷料,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,4.新型外用敷料：水凝膠敷料,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,4.新型外用敷料：其他敷料,,,九、壓瘡治療新進(jìn)展,4.新型外用敷料：其他敷料,賽膚潤

16、,水凝膠,,壓敏膠,,,對患者及家屬進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識宣教,取得理解和配合; 教會家屬預(yù)防壓瘡的措施,如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等； 使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理,樹立信心和勇氣,盡早康復(fù)。,十、健康教育,,,總結(jié) 壓瘡是長期臥床患者，特別是老年患者的常見并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識其危害性和嚴(yán)重性,不斷學(xué)習(xí)掌握新的方法和技術(shù)，降低壓瘡的發(fā)生率。,,,參考文獻(xiàn)[1]周長青,韓

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