婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)及護(hù)理新進(jìn)展

1、婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)及護(hù)理新進(jìn)展,菏澤市立醫(yī)院婦產(chǎn)科陳玲,古希臘醫(yī)學(xué)寓言,醫(yī)學(xué)干預(yù)首先必須盡可能的無創(chuàng)傷，否則，治療效果可以比疾病的自然病程更壞,婦產(chǎn)科無創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù),應(yīng)用現(xiàn)代科技的電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，在直視或電子鏡下代替肉眼直觀，用或不用手術(shù)刀或以細(xì)微器械代替手術(shù)刀，力求以最小的路徑或無切口，至最少的組織損傷或無損傷完成對體表或體內(nèi)病灶的觀察、診斷、治療的技術(shù)。它具有手術(shù)中出血少、無痛、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快、瘢痕細(xì)小或無

2、瘢痕。,婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)所包含的內(nèi)容,腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡輔助的小切口手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)宮腔鏡手術(shù)介入治療,婦科腹腔鏡的分類,診斷性腹腔鏡及Ⅰ類手術(shù)輕微的盆腔松解術(shù)卵巢活檢卵巢囊腫穿刺術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管部分切除術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)直徑小于3cm子宮漿膜下肌瘤摘除術(shù),腹腔鏡Ⅱ手術(shù),中重度的盆腔松解術(shù)輸卵管。卵巢切除術(shù)子宮漿膜下肌瘤挖除術(shù)腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)直徑小于3cm子宮肌壁間肌瘤挖除術(shù),腹腔鏡Ⅲ手

3、術(shù),腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)盆腔腹腔廣泛粘連松解術(shù)（腸、輸尿管、膀胱等臟器的粘連全子宮切除術(shù),腹腔鏡Ⅳ手術(shù),盆腔淋巴節(jié)切除術(shù)根治性子宮切除術(shù)卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)輸卵管切除術(shù)及再植術(shù)腸切除術(shù),腹腔鏡的適應(yīng)癥,絕大多數(shù)女性盆腔器官的疾病進(jìn)行診斷處理能在剖腹手術(shù)下完成的幾乎均可以，但手術(shù)效果在爭論之中使用腹腔鏡可完成絕大多數(shù)婦科手術(shù)，具有比剖腹手術(shù)多的優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡的適應(yīng)癥,輸卵管妊娠輸卵管良性疾病多囊卵巢綜合癥卵巢良性腫瘤卵巢整

4、形子宮肌瘤挖除術(shù)子宮切除術(shù)不孕癥檢查子宮內(nèi)膜異位癥,婦科腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥（相對）,彌漫性腹膜嚴(yán)重的低血容量性休克腸梗阻心功能Ⅲ級巨大腹部包塊宮內(nèi)妊娠大于16周盆腔膿腫腹壁多次外科手術(shù)膈疝晚期卵巢癌肺部慢性疾病,,相對禁忌癥：肥胖、重度粘連、腹部瘢痕、癌癥、腹壁疝、妊娠、低血容量休克、腸穿孔般彌漫性腹膜炎。以前是絕對禁忌癥。現(xiàn)在已有突破性報道,腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn),腹腔鏡優(yōu)點(diǎn),損傷小,出血少,恢復(fù)快,腹壁瘢痕小，

5、,手術(shù)后盆腔粘連少,診斷與治療同時進(jìn)行,腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn),損傷血管、腸管、膀胱、輸尿管創(chuàng)傷上不是微創(chuàng)是巨創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用高擴(kuò)大了醫(yī)生的視野失去了觸覺功能。,取決的條件：手術(shù)經(jīng)驗與技術(shù)儀器設(shè)備是否完全功能是否正常手術(shù)人員配合是否協(xié)調(diào),腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)同時并存,手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前的診斷與評價：手術(shù)前的檢查診斷有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的成功率常規(guī)檢查：病史、體格檢查、驗血、尿、便、肝腎功能、凝血功

6、能。盆腔檢查、宮頸細(xì)胞涂片血型、交叉配血及腸道準(zhǔn)備心理支持，緩解不同的心理應(yīng)激,手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)野的準(zhǔn)備：臍孔處的清潔。同一般手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)前導(dǎo)尿。手術(shù)結(jié)束可去除導(dǎo)尿管腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前給予清潔洗腸，如一般的手術(shù)可在手術(shù)前當(dāng)晚給予清潔洗腸,腹腔鏡手術(shù)的體位,手術(shù)中體位：膀胱截石位。手術(shù)開始后改為頭低腳高位，有時還需要向左或向右側(cè)臥位注意：擺放膀胱截石位。兩腿上的關(guān)節(jié)伸展時，要小于60度以防損傷神經(jīng)雙臂不要過度外展臀部突出于

7、手術(shù)臺，利于對子宮的操作,腹腔鏡手術(shù)出血的預(yù)防與處理,手術(shù)中出血的預(yù)防做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)開始后可預(yù)防使用止血劑如：立止血手術(shù)中使用水分離來預(yù)防出血,手術(shù)中出血的處理,預(yù)防使用止血藥物保持腹腔內(nèi)的一定的壓力局部滲血可用止血紗布或膠等電凝止血縫合止血,手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后的內(nèi)容取決于麻醉方式、術(shù)式、患者年齡、病情、是否有并發(fā)癥,全麻手術(shù)后護(hù)理：生命體征觀察飲食管理：呼吸道管理：喉部不適：氣管阻塞疼痛管理傷口管理,引流管理

8、體位護(hù)理抗生素使用管理尿管管理右側(cè)肩痛下肢靜脈血栓,全麻手術(shù)后護(hù)理：,生命體征觀察：血壓、脈搏、呼吸，并常規(guī)給予低流量吸氧3~4h，以中和過多吸收的CO2。 腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿?。若術(shù)中大量吸收二氧化碳易出現(xiàn)高碳酸血癥、血流動力學(xué)的改變，因此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測的變化直至平穩(wěn)，減少不適。,呼吸道管理：喉部不適、氣管阻塞,全身麻醉，氣管插管損傷氣管黏膜，麻醉沒有清醒，咳嗽反射較弱，易發(fā)生咽喉部疼痛、咳嗽、痰多。

9、護(hù)理：可口服含片及祛痰藥，協(xié)助患者翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物；用生理鹽水10 mL加入糜蛋白酶一支、慶大霉素8萬u和地塞米松5mg培做超聲霧化吸入，,飲食管理,術(shù)后6 h可進(jìn)流食，如米湯、菜湯、蘿卜湯等，未排氣前禁食雞蛋、牛奶、豆?jié){、甜品等食物，以免引起腸脹氣。排氣后進(jìn)半流食，少食多餐，術(shù)后第2天可視情況給予軟食或普食。,胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐,原因：多因麻醉藥物所致及c02人工氣腹引起催吐中樞興奮性增高，麻醉作用消失后即

10、可停止。術(shù)前應(yīng)禁食12 h、禁水8 h，以防手術(shù)中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸人性肺炎，還可防止術(shù)后腹脹。術(shù)后早期(6 h內(nèi))吸入高濃度氧可顯著降低手術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后持續(xù)吸氧也可加速排除腹腔內(nèi)殘留氣體，糾正高碳酸血癥，減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生?；颊邞?yīng)頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時清理嘔吐物，指導(dǎo)患者用手按壓穿刺口，減輕嘔吐時增加腹壓對穿刺口的影響。減少各種刺激，保證充足睡眠，加速麻醉藥物的排泄。,疼痛管理,腔

11、鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，疼痛輕微，但對個別痛閥值低的患者，提早予以止痛劑 腹腔鏡手術(shù)因切口小，術(shù)后很少需要止痛藥來控制疼痛，通過取舒適體位，分散注意力等方法疼痛多可緩解，如盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)時間較長而引起腹痛較重者可應(yīng)用適量止痛藥物。,右側(cè)肩痛,原因：患術(shù)后出現(xiàn)鎖骨周圍疼痛，是由于腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過高及C02氣體殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)反射所致。體位影響：頭低足高位患者術(shù)后肩痛發(fā)生率較高，且康復(fù)時間較長。術(shù)后護(hù)理：持續(xù)低流盈吸

12、氧變換體位，讓CO氣體向盆腔聚集，必要時肌肉注射鹽酸哌替啶，2—3 d后疼痛可緩解,傷口管理,穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)口貼牽拉不牢導(dǎo)致的穿刺孔滲血。主要表現(xiàn)為切口滲血。特別臍窩部。不可忽略對腹部傷口的觀察。如傷口滲血多，應(yīng)警惕有內(nèi)出血。切口感染穿刺口愈合不良，一方面與皮膚清潔消毒不徹底有關(guān)。,引流管理,腹腔引流管可引流出盆腔內(nèi)的滲血、滲液和沖洗液，并可觀察有無內(nèi)出血及感染。引流管堵塞，可引發(fā)手術(shù)創(chuàng)面

13、滲血及腹腔沖洗液潴留，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱甚至盆腔積血。術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢,尿管管理,尿管一般保留12~24h，注意保持引流通暢，觀察尿量及顏色。診斷性、附件手術(shù)者，尿管可于術(shù)后4~6h 或當(dāng)日拔除。廣泛子宮切除等手術(shù)者，留置尿管的時間應(yīng)延長至7~14d，拔管后不能自行排尿，可再次留置尿管5~7d。有泌尿系器官損傷者，尿管留置時間可相應(yīng)延長。,體位護(hù)理,麻醉未清醒時去枕平臥6h，清醒后，囑患者多活動四肢，以避免靜脈血栓形成，特別

14、術(shù)中患者需膀胱截石位患者，術(shù)后更要加強(qiáng)雙下肢的護(hù)理。鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)。,腹腔鏡常見并發(fā)癥,并發(fā)癥有與穿刺及氣腹有關(guān)的并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)體位并發(fā)癥等。這些并發(fā)癥不同程度地影響了手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后,腹腔鏡并發(fā)癥,皮下氣腫,膀胱輸尿管損傷,,血栓形成,,眼部不適,低血容量性休克,切口并發(fā)癥,切口皮下氣腫：在反復(fù)穿過程中偏離了首次穿刺途徑，形成假道，一定負(fù)壓的二氧化碳(CO，)通過假道溢入皮下組織。瘦

15、質(zhì)型患者皮下組織疏松，缺乏皮下脂肪組織對CO氣體的阻擋作用，氣體擴(kuò)散至皮下·手術(shù)時間過長、持續(xù)氣腹壓力過高，都是皮下氣腫形成的原因。,膀胱和輸尿管損傷,由于膀胱臨近子宮，在分離粘連的膀胱和子宮時，易導(dǎo)致膀胱損傷。術(shù)后應(yīng)重視病人主訴，患者術(shù)后應(yīng)注意觀察尿量，觀察腹腔引流液的性質(zhì)。有無腹脹、腹痛、一側(cè)腰痛、發(fā)熱、陰道排液等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。,眼部不適,手術(shù)時頭低腳高位時間過長常會引起頸部、面部充血、水腫及角膜干燥。

16、患者術(shù)后出現(xiàn)眼部不適、流淚和角膜充血 。出現(xiàn)視覺模糊，上瞼無法下垂、眼球水腫、眼球上翻術(shù)中用生理鹽水紗布覆蓋眼睛，盡量閉合雙眼，可防止上述情況的發(fā)生。給予氯霉素眼藥水滴眼，夜間涂金霉素眼膏，溫毛巾敷眼部、滴眼藥水癥狀在1—3 d后消失。必要時可給予鎮(zhèn)靜劑,下肢靜脈淤血和血栓形成,危險因素包括氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術(shù)時間超過1 h者，發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術(shù)后48 h左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛，B超檢查

17、可確診。予以尿激酶靜脈滴注，7 d后緩解。腹腔鏡手術(shù)時間超過1 h者，常規(guī)使用彈力襪或下肢纏彈力繃帶，至術(shù)后下床為止.鼓勵患者術(shù)后多活動下肢，盡早下床活動。,低血容量性休克,低血容量性休克前兆，表現(xiàn)為意識清醒，面色、唇色蒼白，寒戰(zhàn)，肢體溫冷，脈搏細(xì)弱，心率加速至140—160次／分，血壓80—90／50—60 mmHg；有的患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，另有患者煩躁不安，精神緊張迅速建立多條靜脈輸液通路，快速輸入生理鹽水、平衡溶液，