七月病案討論課件

1、病案討論--羊水栓塞,,發(fā)生在產(chǎn)房…,2015-7-20 16:10 患者女，30歲，因孕9+月，下腹隱痛1天，無陰道出血，無陰道流水，自覺胎動正常，來我院，要求入院待產(chǎn)，既往史：體健，無手術(shù)、外傷及輸血史。無藥物過敏史，無乙肝、結(jié)核病史；2013年順產(chǎn)一女2015-07-21 09:20 進(jìn)產(chǎn)房予以0.5%催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮2015-07-21 12:30 用1%催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮2015-07-21 患者于16：52自然破膜，見羊水清，

2、量約10ml,胎心135次/分，立即停用縮宮素，換用林格液。6分鐘后患者出現(xiàn)嗆咳，訴頭暈。查體：神清，伴紫紺，呼之有反應(yīng)，意識淡漠，無陰道大量出血，測BP90/50mmHg，胎心131次/分。考慮羊水栓塞可能，立即面罩加壓給氧，同時予地塞米松20mg莫非氏管加入，罌粟堿60mg靜滴，葡萄糖酸鈣20ml靜滴，解除肺動脈高壓，抗過敏治療。主任醫(yī)師查看病人后指示診斷羊水栓塞，急轉(zhuǎn)手術(shù)室，立即通知全院相關(guān)科室人員，啟動羊水栓塞緊急搶救程序,發(fā)生

3、在產(chǎn)房…,因"羊水栓塞"急診在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩一女活嬰，阿普加評分1分鐘3分，5分鐘6分，新生兒重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科；術(shù)中突發(fā)心臟驟停，持續(xù)心臟按壓，同時靜脈給予腎上腺素、糾酸、脫水、利尿等綜合處理，心臟恢復(fù)竇性心率，靜脈給予多巴胺維持循環(huán)功能穩(wěn)定，心率維持在115-120次/分，血壓波動在120/80-130/90mmHg。麻醉效果滿意，術(shù)中出血約2500ml，導(dǎo)尿5500ml，輸14單位紅細(xì)胞，血漿22

4、50毫升，冷沉淀10單位，輸液量6500毫升2015-07-22 00:15 患者術(shù)后留手術(shù)室觀察，現(xiàn)陰道出血少，生命體征穩(wěn)定，有自主呼吸，但神志不清，呼之不應(yīng)，患者于01：34出現(xiàn)抽搐、呼吸急促，現(xiàn)血壓120/80mmHg，脈搏130次/分，呼吸34次/分，氧飽和度100%，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,問題：,羊水栓塞發(fā)病原因？ 臨床表現(xiàn)？治療原則？麻醉醫(yī)生搶救中可以做什么？,定義：,在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性

5、血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%,病因：,羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,,好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、

6、剖宮產(chǎn)術(shù),機(jī)制：,A、急性呼吸循環(huán)衰竭 B、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） C、急性腎功能衰竭,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進(jìn)入肺循環(huán),,機(jī)械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功

7、能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE2 及5HT等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,臨床

8、表現(xiàn)：,發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和過敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,1.休克,是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷

9、、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血,3.急性腎功衰竭,少尿、無尿尿毒癥,診斷：,臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查： 1.查羊水有形物質(zhì)：肺動脈、下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除

10、量↓、心肌勞損 4.DIC檢查： 5.尸檢：,治療原則,臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,（一

11、）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓： （1）罌粟堿：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml,iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶堿：250mg＋25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip，以0.3mg/m

12、in滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗過敏方法：1.氫化可的松 500～1000mg 2.地塞米松 20mg 3 甲基強(qiáng)地松龍 80～200mg,（三）抗休克,補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml

13、iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 20～80mg＋10%GS 250～500m，iv/drip,20～30滴/min,糾正心衰：,1.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。 2.速尿 40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負(fù)荷。 3.營養(yǎng)心肌藥 糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)測定監(jiān)測。,（四）防治DIC,抗凝藥物：羊水栓塞一旦

14、確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS 100ml 靜滴，1小時內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25 ～35分鐘左右抗纖溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4 ～6g＋5%GS 100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時1克補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等,

15、（五）防治腎功能衰竭,時間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇 250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,（六）預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,小結(jié),1、 羊水栓塞的原因比較是由胎兒細(xì)胞碎屑或是其他物質(zhì)所誘發(fā)的過敏反應(yīng)，反而不太像是栓塞所引起的反應(yīng)，現(xiàn)已改名為妊娠過敏反應(yīng)綜合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy

16、）。,小結(jié),2 、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AFE不是一個“全或無”的疾病表現(xiàn), 而是可以從亞臨床（無癥狀）,  到迅速致命。雖然此病癥無從預(yù)知,或預(yù)防,治療也無十分把握,但臨床上只有高度的警戒心, 備好急救物品，一旦懷疑,及早治療,把握急救的第一時間,可以提高搶救成功率，并改善預(yù)后.,小結(jié),3 、根據(jù)目前對AFE的認(rèn)識，在處理中應(yīng)抓住抗過敏治療、降低肺動脈高壓和早期應(yīng)用肝素等重要環(huán)節(jié)。,小結(jié),4、 AFE是產(chǎn)科臨床急、危重

17、癥，往往需要多學(xué)科協(xié)作才能獲得最佳效果。在AFE處理中麻醉科醫(yī)師可以大有作為的：   1）迅速插管, 確保母體與胎兒氧氣的供應(yīng),可提高復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)率；   2）迅速行CVP插管,指導(dǎo)循環(huán)的維持，同時可以抽取右心靜脈血，以便監(jiān)測胎兒組織物質(zhì)（fetal tissure materials），作為日后診斷依據(jù)，并且可以由此給予急救藥物.   3）給予適當(dāng)?shù)穆樽?立即安