臨床病案用藥討論之案例一

1、周謙、索利蘋、楊格格、付冉,臨床病例用藥討論之案例一 有機(jī)磷中毒,病情陳述診斷用藥討論總結(jié),患者李某，男性，24歲，農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)時，已暈倒在田間，只見全身大汗淋漓、口吐白沫、兩眼上翻，四肢抽搐等，身旁藥筒倒地，空氣中彌漫有極大農(nóng)藥氣味，后被緊急送往醫(yī)院。據(jù)反映，以往體健，無任何疾病史。醫(yī)生體檢時，解開衣物可聞及大蒜樣氣味，口鼻內(nèi)有大量分泌物流出，兩側(cè)瞳孔明顯縮小，頸胸部肌束顫動，呼吸困難，兩肺可聞及濕啰音，心率緩慢

2、，血壓下降，大小便失禁。化驗血膽堿酯酶活力為正常值的30%，毒物分析檢出敵百蟲。,病情陳述,,：中毒機(jī)制、癥狀 ：作用機(jī)制、用藥,診斷用藥,診斷,治療,診斷,中毒機(jī)制：,Ach積聚,有機(jī)磷脂類+AchE →磷酰化AchE AchE,乙酸+膽堿 受阻,診斷,AchR分布及激動效應(yīng)：,MR：,眼睛 心血管 肺 胃腸 膀胱

3、 腺體,括約肌收縮，縮瞳,自律性、傳導(dǎo)性、收縮性↓，血壓下降,支氣管平滑肌收縮，分泌增加,運動及張力增強，分泌增加,逼尿肌收縮，括約肌舒張,淚腺、鼻腔腺體、唾液腺、支氣管和胃腸道腺體、汗腺分泌增多,診斷,AchR分布及激動效應(yīng)：,NR：,交感節(jié)后纖維 骨骼肌,交感神經(jīng)作用，Adr↑，總體血壓可能會上升（少見）,骨骼肌運動終板興奮，肌束顫動（眼瞼、顏面易發(fā)），最后轉(zhuǎn)為肌無力，并可導(dǎo)致肌肉麻痹,診斷,Ach中樞作用：,CN

4、S：,雙相反應(yīng)，先興奮（躁動、驚厥）后抑制（昏迷），嚴(yán)重時呼吸中樞、血管運動中樞抑制，造成呼吸停止、循環(huán)衰竭。,患者李某，男性，24歲，農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)時，已暈倒在田間，只見全身大汗淋漓、口吐白沫、兩眼上翻，四肢抽搐等，身旁藥筒倒地，空氣中彌漫有極大農(nóng)藥氣味，后被緊急送往醫(yī)院。據(jù)反映，以往體健，無任何疾病史。醫(yī)生體檢時，解開衣物可聞及大蒜樣氣味，口鼻內(nèi)有大量分泌物流出，兩側(cè)瞳孔明顯縮小，頸胸部肌束顫動，呼吸困難，兩肺可聞及濕啰音，心率緩慢，血

5、壓下降，大小便失禁。化驗血膽堿酯酶活力為正常值的30%，毒物分析檢出敵百蟲。,病情陳述,,患者李某，男性，24歲，農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)時，已暈倒在田間，只見全身大汗淋漓、口吐白沫、兩眼上翻，四肢抽搐等，身旁藥筒倒地，空氣中彌漫有極大農(nóng)藥氣味，后被緊急送往醫(yī)院。據(jù)反映，以往體健，無任何疾病史。醫(yī)生體檢時，解開衣物可聞及大蒜樣氣味，口鼻內(nèi)有大量分泌物流出，兩側(cè)瞳孔明顯縮小，頸胸部肌束顫動，呼吸困難，兩肺可聞及濕啰音，心率緩慢，血壓下降，大小便失禁。化

6、驗血膽堿酯酶活力為正常值的30%，毒物分析檢出敵百蟲。,病情陳述,,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 （重度） 藥理作用、用藥,診斷用藥,治療,診斷,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 （重度） 藥理作用、用藥,診斷用藥,治療,診斷,治療,解救思路：,M樣癥狀,N樣癥狀,CNS癥狀,促進(jìn),×切斷毒源（

7、洗導(dǎo)排）,AchE復(fù)活劑 氯解磷定,×M受體阻斷劑 阿托品,促進(jìn)Ach酶解,對癥治療,×,Ach積聚,乙酸+膽堿 受阻,有機(jī)磷脂類+AchE →磷?；疉chE AchE,解救三大原則,治療,解救三大原則,治療,1）迅速切斷毒源,解救三大原則,治療,2）解毒藥物： MR阻斷藥：阿托品 AchE復(fù)活藥：氯解磷定,1）迅速切斷毒源,解救三大原則,治療,2）解毒

8、藥物： MR阻斷藥（阿托品） AchE復(fù)活藥：氯解磷定,1）迅速切斷毒源,3）對癥治療缺氧、毒物排泄、電解質(zhì)紊亂、休克、呼吸停止等，要及時給予正確治療。,分析,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）,治療,脫去衣物，清洗皮膚。（越早越好）阿托品10mg靜注，隨后每5～10 min 靜注5mg，直至"阿托品化"后調(diào)整劑量。氯解磷定1 g，緩慢靜脈注射，1小時后重復(fù)1次，連續(xù)三次,

9、然后每隔2小時給一次, 連續(xù)三次； 然后每隔三小時給一次, 連續(xù)三次。 注意首劑加量和反復(fù)用藥！,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要癥狀有哪些? 有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索麗萍） 該病人為何要清洗皮膚？清洗皮膚時應(yīng)注意哪些問題？阿托品能解除病人哪些癥狀? "阿托品化"的標(biāo)志是什么？（楊格格） 氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么? 能否取代阿托品或被阿托品取代？（付冉）,討論總結(jié),有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主

10、要癥狀有哪些? 有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索利萍）,討論總結(jié),有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要癥狀有哪些? 有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索利萍）,討論總結(jié),中毒癥狀：1.急性中毒，輕度可出現(xiàn)M癥狀，中度M和N癥狀，重度還可出現(xiàn)CNS癥狀 1）M癥狀：瞳孔縮小、消化系統(tǒng)、腺體分泌、呼吸困難、小便失禁、心血管系統(tǒng)癥狀 2）N樣癥狀：激動N受體，引起交感節(jié)后纖維興奮，可出現(xiàn)血壓升高。骨骼肌運動終板N受

11、體被激動表現(xiàn)為肌肉顫動，最后可轉(zhuǎn)為肌無力，嚴(yán)重時可因呼吸肌麻痹而死。 3）CNS癥狀：除脂溶性極低的毒物外其他毒物可通過血腦屏障產(chǎn)生中樞癥狀。早期以CNS興奮為主，表現(xiàn)為躁動甚至為抽搐、驚厥。后期轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)意識模糊，反射消失，昏迷等癥狀。嚴(yán)重中毒晚期，可出現(xiàn)呼吸抑制甚至停止，血壓下降或循環(huán)衰竭，危機(jī)生命。2.慢性中毒：表現(xiàn)為血中AChE活性下降，臨床癥狀不明顯。主要有頭暈，視力模糊，思想不集中，記憶力減退，

12、乏力等，類似神經(jīng)衰竭癥候群，偶見肌束顫動和瞳孔縮小。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要癥狀有哪些? 有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索利萍）,討論總結(jié),作用機(jī)制：有機(jī)磷酸酯進(jìn)入人體后，其親電子性的磷原子與AChE酯解部位絲氨酸羧基上具有親核性的氧原子形成共價鍵結(jié)合，生成難以水解的磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去水解ACh能力，導(dǎo)致ACh在體內(nèi)積累形成一系列中毒癥狀。,該病人為何要清洗皮膚？清洗皮膚時應(yīng)注意哪些問題？阿托品能解除病人哪些癥狀? "

13、;阿托品化"的標(biāo)志是什么？ （楊格格）,討論總結(jié),該病人為何要清洗皮膚？清洗皮膚時應(yīng)注意哪些問題？阿托品能解除病人哪些癥狀? "阿托品化"的標(biāo)志是什么？ （楊格格）,討論總結(jié),清洗皮膚：a.該病人明顯屬于經(jīng)皮膚吸收中毒，因此需要用大量溫水和肥皂徹底清洗皮膚，必要時還要洗頭。 b.注意事項：切勿使用熱水，以免皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。解除的

14、癥狀： 阿托品為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣（包括血管痙攣，可改善微血管循環(huán)），抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，是心跳加快，散大瞳孔，使眼壓升高，興奮呼吸中樞。阿托品化標(biāo)志：瞳孔較前散大，不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，肺部濕性啰音顯著減少或消失，意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒。,氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么? 能否取代阿托品或被阿托品取代 （付冉）,討論總結(jié),氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么? 能否取代阿托

15、品或被阿托品取代 （付冉）,討論總結(jié),氯解磷定作用機(jī)制 1.分子中帶正電荷的季銨氮與磷酰化AChE的陰離子部位以靜電引力相結(jié)合，結(jié)合后是肟基趨向磷酰化AChE的磷原子，進(jìn)而與磷?；M(jìn)行共價鍵結(jié)合，生成磷?；疉ChE和氯解磷定的復(fù)合物，后者經(jīng)裂解產(chǎn)生磷?；冉饬锥ǎ瑫r使AChE游離出來，恢復(fù)其水解AChE的能力。 2.與體內(nèi)游離的

16、有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，形成無毒的磷酰化氯解磷定，隨尿液排出，從而阻止游離的有機(jī)磷酸酯類與AChE繼續(xù)結(jié)合，故對其解毒作用也有一定意義。,氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么? 能否取代阿托品或被阿托品取代 （付冉）,討論總結(jié),第二問 答案 不可 1.氯解磷定對體內(nèi)聚積的ACh無直接對抗作用，故必須與阿托品合用，以便及時控制癥狀。 2.阿托品

17、不能使AChE復(fù)活，故必須早期合用AChE復(fù)活藥。 3.氯解磷定對N2樣癥狀顯著，M樣癥狀療效差。阿托品對M樣癥狀療效顯著，對N1樣癥狀，大劑量有阻斷作用，部分緩解，對N2樣癥狀無效，因此需二藥合用相互替補療效弱的一面，產(chǎn)生協(xié)同作用。,病情陳述診斷用藥討論總結(jié),謝謝,祝大家期末考個 好心情,有機(jī)磷中毒,（1）輕度中毒 有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小癥

18、狀。膽堿酯酶活力一般在50%～70%。,（2）中度中毒 除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。,（3）重度中毒 除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。,阿托品：MR阻斷劑,眼睛 心血管 肺 胃腸 膀胱 腺體CNS,阻斷括約肌收縮，擴(kuò)瞳，眼內(nèi)壓↑，調(diào)

19、節(jié)麻痹,解除抑制性的突觸前膜M受體作用，大劑量時皮膚血管舒張（面部明顯），解除血管痙攣,支氣管平滑肌解痙不明顯,解痙（最明顯）,松弛逼尿肌，增加括約肌張力，作用較次,對唾液腺、汗腺抑制明顯，出現(xiàn)口干、皮膚干燥,可以進(jìn)入CNS，大劑量（1~2mg）興奮大腦和延髓，5mg中樞興奮作用明顯，10mg以上，中毒，幻覺、共濟(jì)障礙，驚厥等,阿托品解救：及早、足量、反復(fù),輕度：1~2mg，皮下注射。以后每4~6h皮下注射0.5mg或口服0.3~0.6