病例討論-心衰用藥

1、病例討論—心力衰竭,,,,,病歷特點：1、女性，24歲。因活動后氣短伴下肢浮腫一月，加重伴夜間憋醒一周就診。,2、PE： BP92/60 mmHg，HR118次/分。高枕臥位。頸靜脈充盈，雙下肺可聞及濕羅音。心界向雙側擴大，心律齊，心尖聞及舒張早期奔馬律和II級SM，劍突下端 III 級SM。肝肋下3cm、劍下7cm，脾未及。雙側膝以下重度可凹性浮腫。,3、血氣：正常4、UCG：全心擴大，左心室收縮功能重度

2、減低，LVEF21.8％，少量二尖瓣返流，中等量三尖瓣返流。肺動脈壓45mmHg。5、胸片：雙肺瘀血，肺水腫。心影增大。心電圖：電軸左偏，廣泛T波改變。6、SGPT 65U/L，Cr 108umol/L, K 4.12mmol/L, Na 140mmol/L, Cl 104 mmol/L7、既往體健。否認近期感冒史。兩年前查體正常。不嗜煙酒。家族史（－）。,,,,,診 斷 ?,心 力 衰 竭,,診斷 ：擴張性心肌病

3、全心擴大全心衰（NYHA III）,治 療 ?,心 力 衰 竭,,藥物治療：速尿 20 mg qd氫氯噻嗪 25mg qd地高辛 0.25mg qd開搏通 3.125mg q8h緩釋鉀1.0 tid低鹽飲食、適當臥床查肝、腎全，一周后隨診,一 周 后,心 力 衰 竭,,治療反應：自覺好轉?；顒雍髿舛虦p輕，但仍心悸，近3天夜間無憋醒。PE： BP: 94/62 mmHg，HR: 94次

4、/分。自 動體位。頸靜脈略充盈，雙肺未及干 濕羅音。心界擴大，心律齊，心尖II級SM，奔馬律消失。劍突下端 III 級SM。肝肋下3cm、劍下5cm，脾未及。雙側踝部可凹性浮腫。,心 力 衰 竭,,腎全：K 3.86mmol/L; Na 138 mmol/L; Cl 100 mmol/L; Cr 112mmol/L; Glu 5.8mmol/L,如何處理 ?,心 力 衰 竭,,藥物治療：

5、速尿 20 mg qd 氫氯噻嗪 25mg qd 地高辛 0.25mg qd （周日停） 培垛普利 2mg qd 緩釋鉀1.0 tid 低鹽飲食，適當活動 兩周后復診，復查腎全,兩 周 后,心 力 衰 竭,,治療反應：自覺癥狀明顯改善。但稍重體力活動后仍氣短，夜間偶憋醒。PE： BP90/60 mmHg，HR96次/分。頸靜脈不充盈，雙肺清。心界擴大，心律齊，心尖II－III級SM

6、。劍突下端 III 級SM。肝肋下及邊、劍下3cm，脾未及。下肢不腫。,心 力 衰 竭,,腎全：K 4.36mmol/L; Na 136 mmol/L; Cl 98 mmol/L; Cr 120mmol/L; Glu 6.0mmol/L,如何處理 ?,心 力 衰 竭,,藥物治療：氫氯噻嗪 25mg qd 地高辛 0.25mg qd （周3、日停）培垛普利 4mg qd

7、安體舒通 20mg qd兩周后復診，復查腎全,兩 周 后,心 力 衰 竭,,治療反應：自覺癥狀無變化PE： 較前無變化,心 力 衰 竭,,腎全：K 4.20mmol/L; Na 139.6 mmol/L; Cl 104 mmol/L; Cr 108mmol/L; Glu 5.7mmol/L,如何調(diào)整 ?,心 力 衰 竭,,藥物治療：氫氯噻嗪 25mg qd地高辛 0.25m

8、g qd （周三、日停）培垛普利 4mg qd安體舒通 20mg qd卡維地洛3.125mg q12h兩周后復診,心 力 衰 竭,,總結：1、治療目的：改善癥狀和生活質量，延長生存時間2、采用療效明確的藥物和劑量治療3、開始治療要謹慎，包括利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑4、滴定劑量，長期維持,一個半月后,心 力 衰 竭,,治療反應：近兩周自覺有早搏，近五天心悸加重，無其他不適。PE

9、： BP106/70 mmHg，HR72次/分。雙肺清。心界擴大，律齊，心尖II級SM。劍突下端 III 級SM，偶聞早搏。肝肋下及邊，脾未及。下肢不腫。,心 力 衰 竭,,Holter：24小時心搏總數(shù)96630次，心室率38～104次，平均68次/分。室性早搏62次/24小時，室速45陣/24小時，持續(xù)2～30秒不等。房性早搏112次/24小時，未見ST-T改變電解質：K 4.5mmol/l, Na 137mmol/l, CI

10、99mmol/l,Cr: 1.22mg/dl, Bun: 28mg/dl,心 力 衰 竭,,藥物治療：氫氯噻嗪 25mg qd 地高辛 0.25mg qd （周三、日停）培垛普利 4mg qd安體舒通 20mg qd卡維地洛12.5mg q12h,加：可達龍 0.2 q8h×3天 0.2 bid×7天，0.2 qd維持,四 個 月 后,心 力 衰 竭,,治療

11、反應：心悸明顯改善PE：BP100/64mmHg，HR58次/分。余同前。電解質、腎功能正常,心 力 衰 竭,,Holter：24小時心搏總數(shù)82464次，心室率36～102次，平均58次/分。室性早搏2次/24小時，未見室速。未見房性早搏。未見ST-T改變。,心 力 衰 竭,,,,超聲心動圖：全心擴大，左心室腔較前次縮小，左心室收縮功能減低，LVEF32.2％，少量二尖瓣返流，中等量三尖瓣返流。肺動脈壓正常。,心 力 衰 竭,,