一例心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風發(fā)作的病例討論

1、,一例心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風發(fā)作的病例討論,A case of contrast nephropathy after percutaneous coronary intervention,,目錄,病 史 摘 要,分 析 討 論,總 結(jié),01,,02,,03,,Abstract of medical history,Research Purpose,Research Process,,1,Abstract of medic

2、al history,,,病 史 摘 要,,患者老年女性，77歲身高 163cm 體重68kg BMI 25.6,因“發(fā)作性胸悶、憋氣7年余，加重2周“于2017年12月26日入院,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,患者7余年前活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣，持續(xù)約1小時，吸氧后可緩解，偶伴心前區(qū)隱痛，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，無肩背頸部放射痛，伴雙下肢乏力，無雙下肢水腫,4年前行冠狀動脈造影

3、示冠狀動脈大致正常，心臟彩超示EF值35%，全心大，左室收縮功能減低，給予服用呋塞米、螺內(nèi)酯等治療后癥狀有所緩解,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,2周前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽，可白色粘痰，并反復出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀，持續(xù)約1小時，休息并吸氧后可緩解,門診以“心力衰竭、高血壓病、高血壓性心臟病”收入院,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,

4、高血壓史30余年，血壓最高達150/90mmHg，先后口服“硝苯地平緩釋片、纈沙坦片”等藥物治療，血壓控制在90-110/70-80mmHg之間，后自行停藥，目前血壓可既往乙型肝炎后肝硬化病史20余年痛風病史10余年30余年前行闌尾炎手術(shù)20余年前行鼻息肉切除術(shù),,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,心電圖示V1-V6 T波低平倒置。胸部正位片示心影明顯增大。BNP 2010.0

5、0pg/ml。,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,1.急性心力衰竭 心功能III級2.高血壓3級，極高危 高血壓性心臟病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛風6.慢性胃炎7.闌尾術(shù)后8.鼻息肉術(shù)后,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示血小板計數(shù)106*109/L（125-350），白

6、細胞、中心粒細胞無明顯異常。葡萄糖10.63mmol/L（3.9-6.1）、尿素氮11.83mmol/L（3.1-8.8）、肌酐111.86umol/L（41-81）。D-二聚體定量0.57ug/ml（0-0.5）、凝血酶原時間14.9s（11-14.3）。治療上予利尿（螺內(nèi)酯、呋塞米、托拉塞米）、補鉀（氯化鉀緩釋片）、平喘（二羥丙茶堿）、抗感染（頭孢曲松）治療。,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical h

7、istory,入院第2天患者仍有胸悶及憋氣感，輔助檢查：心臟超聲示左心大；左室收縮功能減低（重度）；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（輕度）；肺動脈高壓（中度）。乙肝表面抗原定量77.69IU/ml?？偟鞍?4.89g/L，白蛋白37.81g/L，前白蛋白208.00mg/L，葡萄糖6.69mmol/L，尿素氮12.29mmol/L，肌酐124.97umol/L，尿酸432.11umol/L（155-357），脂蛋白（a）33.75mg/

8、dl（0-30），高密度脂蛋白0.99mmol/L（1.04-1.55）?；颊吣蛩崴矫黠@升高，但未出現(xiàn)痛風相關(guān)癥狀，繼續(xù)間斷利尿治療，監(jiān)測尿酸水平。,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,患者入院第7天訴右側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，關(guān)節(jié)明顯腫脹，考慮痛風急性發(fā)作。停用靜脈利尿劑，加用碳酸氫鈉片 0.5g po tid堿化尿液，促進尿酸排泄；秋水仙堿片 0.5mg po tid抗炎止痛治療。入

9、院第10天患者訴胸悶、憋氣較前好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，輔助檢查：BNP 731.00pg/ml，尿酸456.12 umol/L。,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract of medical history,入院第12天患者未訴明顯胸悶、憋氣，心功能好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)部位無明顯紅腫，疼痛癥狀明顯緩解，雙下肢無明顯水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。患者病情穩(wěn)定，予以明日出院，囑院外繼續(xù)治療。,,1,,,病 史 摘 要,,Abstract

10、 of medical history,1.急性心力衰竭 心功能III級2.高血壓3級，極高危 高血壓性心臟病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛風6.慢性胃炎7.闌尾術(shù)后8.鼻息肉術(shù)后,問題1,患者痛風發(fā)作的原因考慮與哪些因素有關(guān)？,問題2,心衰合并高尿酸血癥的治療可采取的措施有哪些？,問題3,該患者心衰合并痛風急性發(fā)作可采取的治療措施有哪些？,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,,2,

11、,,病 例 討 論,Case discussion,心衰患者高尿酸血癥發(fā)生率高,尿酸生成增加：慢性心衰時炎性細胞因子、氧化應(yīng)激等使黃嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；ATP生成減少，ATP耗竭，腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤、次黃嘌呤和尿酸；尿酸排泄減少：腎灌注不足，腎功能不全，腎小球濾過率減低；無氧代謝增加，乳酸增多，尿酸通過URAT1分泌入腎小管減少；血管緊張素II和去甲腎上腺素增加腎小管重吸收尿酸；長期應(yīng)用利尿劑，水鈉減少，刺激近曲小

12、管溶質(zhì)再吸收；影響尿酸的心血管常用藥物的使用，例如阿司匹林等。,有數(shù)據(jù)顯示，在心力衰竭患者中高尿酸血癥的患病率高達50%。高尿酸血癥與心衰不良預后相關(guān)，降尿酸治療對心衰患者有益,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,雖然利尿藥可以改善和緩解病情，但同時也會增加尿酸水平，使得痛風發(fā)作的危險因素大大增加故對于此類患者痛風發(fā)作時的治療策略、藥物選擇方面，需要考慮多重因素,,2,,,病 例 討 論,Case discus

13、sion,,既往史,患者既往有痛風病史10余年,,心力衰竭,心力衰竭導致尿酸生成及排泄異常,,利尿劑,利尿藥可以引發(fā)電解質(zhì)紊亂，水鹽不平衡，導致血尿酸急劇升高,血尿酸水平持續(xù)升高，局部組織中沉積的尿酸鹽結(jié)晶受到外界刺激，使其松動或不穩(wěn)定，進而從沉積的部位釋放，這種化學炎癥的刺激導致痛風急性發(fā)作,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,藥物降尿酸治療原則,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,心衰合并

14、高尿酸血癥的治療,飲食治療是降尿酸的基礎(chǔ)治療，但難以使尿酸長期達標薈萃分析顯示，嚴格的飲食控制可以使血尿酸降低70～90 μmol/L。,1.飲食干預,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,心衰合并高尿酸血癥的治療,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,心衰合并高尿酸血癥的治療,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,抑制尿酸形成：黃嘌呤氧化酶抑制劑,可同時帶來心血管獲益，可用

15、于腎結(jié)石和腎功能不全患者（根據(jù)eGFR選擇劑量）；成人初始劑量50～100 mg/d，每2～5周測血尿酸，未達標者遞增50～100 mg/d，最大劑量600 mg/d；副作用包括超敏反應(yīng)綜合征，其危險因素包括HLA-B*5801基因陽性（中國漢族人群基因突變陽性率10.5%）、應(yīng)用噻嗪類利尿劑、腎功能不全。推薦在用藥前進行基因篩查，陽性者禁用別嘌呤醇。,高選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，高效，相對安全，輕中度腎臟或肝臟損害患者不需要改變劑

16、量；初始劑量20～40 mg/d，2～5周后血尿酸不達標者逐漸加量，最大劑量80 mg/d。,別嘌呤醇,非布司他,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,促進尿酸排泄的藥物,eGFR＜20 ml/min?1.73m2或尿酸＞600 mg/24h不宜使用；尿路結(jié)石患者慎用，急性尿酸性腎病患者禁用；堿化尿液，保持尿量；起始劑量25～50 mg/d，2～5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75～100 mg/d，早餐后服用

17、,推薦將尿PH值維持在6.2～6.9，增加尿酸溶解度碳酸氫鈉：起始劑量0.5～1.0 g tid，口服，長期應(yīng)用需警惕鈉負荷過重和高血壓枸櫞酸鹽制劑：起始劑量2.5～5.0 g/d,苯溴馬隆,堿化尿液,,2,,,病 例 討 論,Case discussion,氯沙坦：使血尿酸進一步降低7%～15%非諾貝特：使血尿酸進一步降低15%～30%阿托伐他?。菏寡蛩徇M一步降低6%～10%,兼有促尿酸排泄的藥物,促進尿酸分解：尿酸酶,,

18、2,,,病 例 討 論,Case discussion,心衰合并痛風急性發(fā)作的治療,控制癥狀,非甾體類消炎藥和秋水仙堿的痛風急性發(fā)作期的一線用藥；非甾體類消炎藥和秋水仙堿治療無效或使用受限的患者可選用糖皮質(zhì)激素；非甾體類消炎藥可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性，可能加重心衰癥狀；糖皮質(zhì)激素類可引起水鈉潴留，加重心衰，對于心衰患者不宜使用；心衰合并痛風發(fā)作時可選用秋水仙堿，避免使用非甾體類消炎藥。,,

19、3,,,總結(jié),Research Process,,3,,,總結(jié),Research Process,高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學科共識專家組. 中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學科專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 56(3):22-22.心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治中國專家共識小組. 心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議(第二版)[J]. 中國心血管病研究, 2012, 10(4):241-249.國家衛(wèi)生計生委合理用藥