acs合并心衰及病例討論精講

1、ACS合并心力衰竭的治療,國家心血管病中心中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房韋丙奇2013年6月,ACS合并急性心衰,STEMI,NSTEMI,UAP,,,慢性心衰急性加重,新發(fā)生的急性心衰,心肌梗死LVEF↓機械并發(fā)癥心臟擴大室壁瘤心肌缺血頓抑心肌冬眠心肌,急性心肌梗死對心功能的影響,Eur Heart J 2008; 29, 859–870,18%住院期間因心衰死亡,45%存活出院但

2、發(fā)生心衰（29%住院期間心衰 16%隨訪期間心衰）,英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果,+,63%心衰,58%STEMI，36%NSTEMI（6%心電圖示寬QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG,心肌梗死合并心衰的預后,英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果,Eur Heart J 2008; 29, 859–870,①住院至隨訪期間持續(xù)心衰,③一過性心衰，隨訪期間再發(fā)心衰,⑤住院

3、時無心衰，隨訪期間發(fā)生心衰,④一過性心衰，隨訪期間恢復,②住院時心衰，隨訪期間恢復,⑥任何時間均無心衰,8.2%的心衰患者進行了冠脈造影左主干(12%)，三支病變(47%),ACS合并急性心衰的病理基礎(chǔ),冠狀動脈狹窄或閉塞,心肌梗死缺血損傷,冠脈內(nèi)血栓冠脈痙攣冠脈灌注減少,心肌頓抑冬眠心肌,,心力衰竭,,左室重構(gòu)壓力或容量負荷增加,ACS合并急性心衰的臨床類型,ACS合并急性心衰,輕度急性左心衰,心源性休克,急性肺水腫

4、,急性右心衰,,ACS合并急性心衰（一）——急性肺水腫,嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,,ACS合并急性心衰（二）——心源性休克,1. 持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60 mmHg，且持續(xù)30min以上。

5、2. 組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙：煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg時，可出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸意識模糊甚至昏迷。3. 低氧血癥和代謝性酸中毒。4. 血流動力學障礙：心臟指數(shù)(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛細血管楔壓≥18mmHg，由單純右心

6、衰引起者，肺毛細血管楔壓＜18mmHg 。,ACS合并急性心衰的治療,依據(jù)心衰時的血流動力學特點選擇治療針對冠脈病變的藥物和非藥物治療保護心肌，緩解缺血、減少心肌壞死改善心功能狀態(tài)和整體病情，改善預后,ACS合并急性心衰的治療病例報告（1）,患者、男性、60歲主因“發(fā)作性胸悶12天”于2011-12-15日住我院現(xiàn)病史：患者于2011-12-3夜間突發(fā)胸悶伴頸部酸痛，急診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未

7、予溶栓和急診PCI治療，曾有陣發(fā)性房顫發(fā)作，予常規(guī)藥物治療，因急性左心衰不能控制轉(zhuǎn)我院。既往史：高血壓病和糖尿病30年，糖尿病足，陳舊腦梗查體：高枕臥位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，雙肺呼吸音低，肺底聞及濕性啰音,急診心電圖：竇性心律、V1-3 QRS波群呈QS型、V5-6導聯(lián)ST段下斜型下移0.2mv。,入院首日心電圖：竇性心律、V1-2 QRS波群呈QS型V3-4 QRS波群呈rS型、V4導聯(lián)T波倒置

8、、 V5-6 ST段水平下移0.1mv。,床旁胸片：嚴重肺水腫,2011-12-14,實驗室檢查,血氣分析：PH 7.499、PaCO2 37.1mmHg、 PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/LNT-proBNP：5576.1 fmol/mlHs-CRP：14.18 mg/L空腹血糖10.07mmol/L糖化血紅蛋白：8.5%,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 8.24×109/L、中性粒70

9、.8%、RBC 4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L肝腎功能：總蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT 34 U/L、 AST 34 U/L、Cr 141μmol/L血脂：TC 2.71mmol/L、 TG 1.08mmol/L、 HDL-c 0.62mmol/L、 LDL-c 1.61mmol/L TnI：12ng/ml、CK-MB 正常

10、,超聲心動圖,UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，節(jié)段性室壁運動異常，左心功能明顯減低，心包積液（少量）,診斷,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心臟擴大 心律失常 陣發(fā)性房顫 心功能Ⅱ級（killip分級） 急性左心衰高血壓病2型糖尿病 糖尿病足腎功能不全,治療（一）,利尿和補鉀：呋塞米60mg iv qod與托拉塞米40mg iv qod

11、、氯化鉀緩釋片1.0 tidrhBNP：40μg/h iv 泵入（從急診開始，72小時）硝酸異山梨酯：100μg/min iv 泵入,治療（二）,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h硝酸異山梨酯10mg tid + 單硝酸異山梨酯50mg Qn 辛伐他?。?0mg Qn,治療（三）,ACEI：咪達普利 2.5mg qdβ受體阻滯劑：比索洛爾 2.5mg qd

12、醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mg qd降糖藥：諾和龍30R 早20IU、晚10IU，H,2011-12-21,治療效果：1周后病情明顯緩解,2011-12-16,2011-12-14,2天后,7天后,可平臥，無氣短、胸痛癥狀血壓102/62mmHg，心率60次/分，雙肺呼吸音清晰、無干濕性啰音,血氣分析：PH 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%,臨床療效：超聲心動圖和心電圖演

13、變,UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，節(jié)段性室壁運動異常，二、三尖瓣少量返流,問題和思考（一）,該患者為什么有如此嚴重的左心衰？急性肺水腫最快速有效的治療是什么？急性心肌梗死合并EF顯著降低的急性左心衰，需要正性肌力藥嗎？此時能用β受體阻滯劑嗎？何時開始用？,病情變化,12月22日轉(zhuǎn)至普通病房，準備行CAG及介入治療12月23日中午，受涼后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐，T38.5℃，血常規(guī) WBC 13.22

14、5;109/L、中性粒78%。加用抗菌素。至24日仍間斷發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶。心率由60次/分加快至90次/分，血壓降低（70-80/40-50mmHg），轉(zhuǎn)入心衰監(jiān)護病房。,休克的搶救,頸內(nèi)靜脈穿刺，測中心靜脈壓12mmHg停用所有擴血管藥物，加用多巴胺(逐漸加量至2000μg/min)，血壓仍不升高（60-80/40-45），心率加快至139次/分，出現(xiàn)大汗、四肢冰冷、精神煩躁，心源性休克，并出現(xiàn)短暫意識喪失。緊急IABP和氣管插管

15、呼吸機支持,心電圖：ST-T的動態(tài)變化,血象高、心肌標志物升高、肝腎功能異常,血常規(guī)：WBC 、25.82×109/L、中性粒91.4%、RBC 4.01×1012/LHB 122g/L、血小板171×109/L心肌酶：CK-MB 66 U/L 、 ALT 211 U/L 、 AST 191 U/LTnI：12ng/ml 24.7ng/ml腎功能：Cr 219μmol/L,血氣分析：嚴重代謝

16、性酸中毒,PH 7.260PaCO2 37.9mmHg PaO2 186mmHgSaO2 99.2%BE -9.3mmol/L乳酸6.6mmol/L（氣管插管后即刻）,肺水腫再次發(fā)生,2011-12-24,2011-12-21,超聲心動圖：LVEF明顯降低,UCG（2011-12-26）：LA 42mm、LV 64mm、LVEF 25%，節(jié)段性室壁運動異常，二尖瓣少量返流，左心功能減低，心包未見異常,心律失常,思考和問題（

17、二）,一次感冒為什么引起如此大的病情變化？如何治療心源性休克？,初步搶救措施和效果,IABP：減輕心臟后負荷、保證冠脈灌注、穩(wěn)定血流動力學升壓藥：多巴胺（最大2000μg/min） iv泵入，腎上腺素（最大4μg/min） iv泵入抗感染：頭孢派酮+舒巴坦糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,血壓維持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右,綜合治療措施,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝

18、：低分子肝素 0.4ml H Q12h在血壓穩(wěn)定后，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，30h后停腎上腺素，多巴胺減至1000μg/min。此后血壓穩(wěn)定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺減量至300μg/min。 予適當利尿和硝酸異山梨酯10mg Q6h,綜合治療措施,呼吸機的使用和調(diào)整，72小時后拔除氣管插管心律失常的治療：陣發(fā)性房顫（心室率130-150bpm）：西地蘭，艾司洛爾3-5mg/

19、min營養(yǎng)支持、控制血糖、保護肝功能等預防應激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑呼吸道感染的治療：抗菌、化痰,在IABP和呼吸機支持下，積極糾正代謝性酸中毒,肺水腫的消退,2011-12-25,2011-12-26,2011-12-27,拔除氣管插管,2011-12-24,心肌缺血的緩解,①,②,③,④,有效抗菌素治療，積極控制感染,隨著血流動力學穩(wěn)定，肝腎功能顯著改善,IABP的問題1：血小板減少,IABP,停低分子肝素改用阿加曲班,輸血小

20、板2單位,IABP的問題1：血小板減少,12月24日IABP+氣管插管,1月4日停IABP,IABP的問題2：感染,12月24日IABP+氣管插管，舒普深3.0 ivgtt q8h,12月27日拔除氣管插管，美羅培南1.0 ivgtt q8h,1月4日停IABP,,IABP的問題3：出血和貧血,IABP,病情變化（二）,2012年1月4日，血流動力學穩(wěn)定10天后，停IABP2012年1月7日（停IABP3天后），心功能再次惡化，

21、出現(xiàn)胸悶、上腹脹、惡心，心率加快（90次/分），血壓降低（79-86/58-64mmHg），腎功能惡化。再次IABP支持治療。,心肌缺血發(fā)作（胸悶伴上腹脹、惡心）,肺淤血加重,1月4日停IABP時,1月7日肺淤血加重,IABP的獲益1：腎功能改善,,,第一次IABP,第二次IABP,IABP的獲益2：心功能改善,1月10日肺淤血減輕,IABP的獲益3：心肌缺血改善,IABP的問題：血小板減少,,,第一次IABP,第二次IABP,血運重建

22、的時機,第二次IABP10天，血流動力學逐漸穩(wěn)定在IABP和藥物治療下，心功能改善腎功能基本恢復正常（Cr122μmol/L）臨床情況穩(wěn)定：血壓維持在100-120/60-80mmHg，心率70-75次/分HB91g/L，血小板55×109/L考慮HIT，不能用肝素,冠脈造影結(jié)果,冠脈造影與血運重建左主干嚴重狹窄+雙支病變,,不能應用肝素情況下的介入治療,,,,介入治療的結(jié)果,在不能應用肝素的情況下完成介入治療,介

23、入治療后第二天停IABP,,,第一次IABP,第二次IABP,介入后的藥物治療,阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg硝酸異山梨酯20mg q6h琥珀酸美托洛爾200mg/d氯沙坦12.5mg/d辛伐他汀10mg/d速尿40mg qod和托拉塞米20mg qod螺內(nèi)酯20mg qd氯化鉀緩釋片華法林（下肢深靜脈血栓）,出院前心電圖,出院前檢查結(jié)果,UCG：左室60mm，LVEF40%血常規(guī)：WBC 5.91×1

24、09/L、中性粒47.7%、 RBC 3.23×1012/L、HB93g/L、 血小板282×109/L腎功能： Cr 132μmol/L肝功能：ALT 31IU/L、AST 29IU/L,出院前胸片,出院診斷,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心臟擴大 心律失常

25、 陣發(fā)性房顫 急性左心衰 心源性休克 心功能Ⅳ級（killip）肺部感染高血壓病高脂血癥,2型糖尿病 糖尿病腎病 糖尿病足腎功能不全肝素誘導的血小板減少外周動脈粥樣硬化癥 右腘動脈閉塞左下肢深靜脈血栓低蛋白血癥貧血（輕度）陳舊性腦梗,隨訪結(jié)果,2012年2月1日出院至今病情穩(wěn)定，未發(fā)作

26、胸痛、氣短等2012年9月因“糖尿病足”行“右下肢截肢手術(shù) ”2012-10-23日復查心電 圖,2012-10-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF41%，節(jié)段性室壁運動異常 。,隨訪結(jié)果,小結(jié)：病情特點,急性心肌梗死2大并發(fā)癥 急性左心衰（急性肺水腫） 心源性休克冠脈血管病變重：重度左主干病變多種合并癥和并發(fā)癥,小結(jié)：治療要點,急性肺水腫的治療：利尿、血管活性藥心

27、源性休克的治療：IABP、血管活性藥、呼吸機 IABP的獲益：改善心功能，保證冠脈灌注， 穩(wěn)定血流動力學IABP的風險：感染、出血、血小板減少等心衰的誘因：感染（抗菌素的選擇）病因治療：缺血性心臟病，抗血小板和抗凝治療 β阻滯劑和硝酸酯的應用介入治療：時機、風險，獲益,急性肺水腫的基本治療選擇（2012 ESC 心衰

28、指南）,靜脈襻利尿劑,缺氧,焦慮和緊張,監(jiān)測收縮壓,擴張血管藥,正性肌力藥,吸氧,嗎啡靜脈注射,不用血管活性藥物,＜85mmHg,85-110mmHg,＞110mmHg,急性心衰的特殊治療選擇（2012ESC心衰指南）,常規(guī)吸氧無效時無創(chuàng)呼吸機或有創(chuàng)呼吸機,重新評估患者的狀況,SpO2＜90%,sBP＜85mmHg,尿量＜20ml/h,治療效果,停用擴張血管藥停用β受體阻滯劑應用無擴張血管作用的正性肌力藥,留置導尿管增加利

29、尿劑劑量利尿劑的聯(lián)合應用小劑量多巴胺,鼻導管吸氧面罩吸氧麻醉機吸氧,機械循環(huán)支持,無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機,血液濾過,ACS合并急性左心衰的治療（實例1）,利尿和補鉀：呋塞米60mg iv qod與托拉塞米40mg iv qod交替、氯化鉀緩釋片1.0 tid靜脈硝酸酯、rhBNP 40μg/h iv 泵入抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h硝酸異山梨酯10mg

30、tid + 單硝酸異山梨酯50mg Qn 辛伐他?。?0mg QnACEI：咪達普利 2.5mg qdβ受體阻滯劑：比索洛爾 2.5mg qd醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mg qd降糖藥：諾和龍30R 早20IU、晚10IU，皮下注射,ACS合并急性心衰的治療——靜脈硝酸酯的優(yōu)勢,,1.擴張體循環(huán)的靜脈血管，有效降低心臟的前負荷，從而減輕肺水腫；2.擴張體循環(huán)的動脈血管，有效降低心臟的后負荷，增加心臟搏出量；3.擴張冠狀

31、動脈，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反應少：過量時降低血壓，竇性心動過速或過緩,,ACS合并急性心衰的治療——靜脈硝酸酯的應用,,1.隨機對照研究的結(jié)果：急性肺水腫，PaO2＜90% A組：“常規(guī)劑量利尿劑+大劑量靜脈硝酸酯” B組：“大劑量利尿劑+小劑量靜脈硝酸酯”,,Lancet 1998; 351: 389–93,冠脈造影結(jié)果,,ACS合并急性心衰的治療特色（1）,針對ACS的藥物治療抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格

32、雷抗凝藥：肝素、低分子肝素藥物溶栓治療：在溶栓時間窗（12h）內(nèi)的STEMI硝酸酯：靜脈或口服（收縮壓不低于100mmHg）他汀類藥物,ACS合并急性心衰的治療特色（2）,針對冠脈病變的非藥物治療——血運重建急診PCI：針對STEMI（出現(xiàn)缺血癥狀12小時內(nèi)，發(fā)生心源性休克和嚴重心衰時）擇期PCI：出院前的無創(chuàng)運動試驗有心肌缺血的中高危表現(xiàn)、自發(fā)性或輕微活動即誘發(fā)的心肌缺血者急診外科手術(shù)：CABG：左主干或三支病變CA

33、BG+室間隔修補：室間隔穿孔擇期外科手術(shù)：左主干或三支病變CABG、或 +左室成形術(shù)、或+二尖瓣成形,ACS合并急性心衰的治療（3）,改善心衰預后的治療——神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑β受體阻滯劑：AMI無禁忌癥時24小時內(nèi)開始用，抗心肌缺血，減少猝死，伴心衰時在心衰穩(wěn)定后盡早用。ACEI或ARB：前壁心肌梗死、有心衰者、EF低于40%者，無禁忌癥者，24小時內(nèi)開始使用ACEI；ACEI不能耐受時用ARB替代。醛固酮受體阻滯劑：在EF低于

34、40%、或有癥狀的心衰，在已經(jīng)用β受體阻滯劑和ACEI或ARB且無禁忌癥者。,ACS合并急性心衰的治療特色,β受體阻滯劑的合理應用，下列情況下用心衰時有明確的心肌缺血表現(xiàn)：發(fā)作性心絞痛、心電圖動態(tài)的ST段下移 心肌缺血發(fā)作時伴心率增快（≥80次/分）和血壓升高（收縮壓≥110mmHg）,β受體阻滯劑的作用機制在嚴重冠脈狹窄的情況下，心肌供血嚴重減少。心率增快和血壓升高，使心肌耗氧量急劇增加。上述供需矛盾加劇心肌缺血，使心功能進

35、一步降低β受體阻滯劑減慢心率和降低血壓，可有效緩解心肌缺血、改善心功能,ACS合并急性心衰的治療重組人腦鈉肽(rh-BNP)的應用,ZJ,ACS合并心源性休克的治療低灌注和心功能降低形成惡性循環(huán),,血壓降低,冠脈灌注不足,心肌缺血,心功能降低,心率增快,心肌耗氧增加,,,IABP在心源性休克搶救中的價值,血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素iv泵入,機械循環(huán)支持：IABP提高冠脈灌注壓，保證心室舒張期冠脈灌注；降低主動脈內(nèi)

36、收縮壓，減輕收縮期心臟負荷,IABP的治療效果,IABP支持下，血壓迅速穩(wěn)定，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，30h后停腎上腺素，多巴胺減至1000μg/min。此后血壓穩(wěn)定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺減量至300μg/min。 其他綜合治療措施,IABP保駕下的血運重建,,冠脈血運重建：存活心肌是基礎(chǔ),薈萃分析：3088例缺血性心衰，平均EF32%，平均隨訪25月，35%血運重建，65%藥物治