口腔頜面腫瘤的診斷

1、口腔頜面腫瘤的診斷,,要點(diǎn),早期發(fā)現(xiàn),正確診斷是根治惡性腫瘤的關(guān)鍵.口腔頜面部腫瘤一般多發(fā)生于表面,只要正確掌握要點(diǎn),診斷不難.早期原發(fā)于深部的腫瘤,早期診斷較難;因此要求:認(rèn)真細(xì)致檢查,善于將癥狀,體檢和各種檢查資料綜合分析,可作出早期和正確診斷.,,臨床上口腔頜面部惡性腫瘤易誤診為牙齦炎,損傷性潰瘍,上頜竇炎,頜骨骨髓炎,結(jié)核等,使病員延誤或失去治愈的機(jī)會(huì).診斷時(shí)應(yīng)注意:區(qū)別腫瘤或非腫瘤疾病(如炎癥,寄生蟲,畸形或組織增生所

2、引起的腫塊)鑒別良性或惡性,因二者在治療方法上是不同的.如誤診就會(huì)貽誤病情或帶來不應(yīng)有的損失.,一、病史采集,查詢最初出現(xiàn)癥狀的時(shí)間,確切的部位,生長速度及最近是否突然加速生長,有利于區(qū)分良性腫瘤與惡性腫瘤,確定晚期惡性腫瘤的原發(fā)部位可疑癥狀,應(yīng)抓住不放年齡,職業(yè)和生活習(xí)慣過去有無損傷史,炎癥史,家庭史,接受過何種治療,二、臨床檢查,詳細(xì)檢查全身及口腔頜面部的情況?？? 望診了解腫瘤的形態(tài),生長部位,體積大小,有無功能障礙;

3、 觸診了解腫瘤的邊界,質(zhì)地,活動(dòng)度,鄰近組織的關(guān)系.頰部,口底,舌部等的深部腫瘤應(yīng)行雙手觸診聽診了解血管源性腫瘤全身:精神和營養(yǎng)狀態(tài),有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,惡病質(zhì)其他器質(zhì)性疾病,重要器官的功能狀況,三,影像學(xué)檢查,X線檢查 X線攝片: 了解骨組織腫瘤的性質(zhì)及其侵犯范圍.是原發(fā)還是繼發(fā)灶; 是良性或是惡性 依X線特征,可協(xié)助診斷,如造釉細(xì)胞瘤對(duì)惡性腫瘤應(yīng)常規(guī)作胸部攝片檢查肺部有無轉(zhuǎn)移,,,不典型增生,,,造影檢查: 涎

4、腺造影 頸動(dòng)脈造影 淋巴管造影 瘤(竇)腔造影數(shù)字減影技術(shù)(digital substruction)可協(xié)助決定腫瘤的性質(zhì),范圍為治療提供參考,,計(jì)算機(jī)體層掃描攝片(Computedtomography, CT) 與X線片相比的優(yōu)點(diǎn):圖像清晰,層面連續(xù),便于判斷病損的部位,范圍,破壞性質(zhì)等；可借造影劑增強(qiáng)以顯現(xiàn)某些軟組織結(jié)構(gòu)(肌,血管等)的不同；密度變化,判斷病變累及范圍大小,性質(zhì),有重要診治價(jià)值；對(duì)頜面深部腫瘤

5、的診治價(jià)值高；對(duì)顱腦是否侵犯,肺部,LN是否轉(zhuǎn)移有診斷意義缺點(diǎn): 受檢X線量較高 空間分辨率欠佳；對(duì)骨的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化不如X線平片；窗技術(shù)；重建圖像技術(shù)；三維CT,,磁共振成像(megnetic resonance image, MRI)超導(dǎo)磁體裝置,解剖學(xué)剖面成象 骨肌特點(diǎn): 顯示軟組織的病變特別好充分顯示病變的全貌及立體定位與CT比較,不用造影劑增強(qiáng)即能顯示肌,血管,以及腫瘤的浸潤范圍無電離輻射,對(duì)人體基本無害沒有骨偽

6、影,對(duì)軟組織腫瘤診斷價(jià)值高缺點(diǎn): 檢查時(shí)間長不能顯示腫瘤的鈣化灶及骨破壞,,超聲體層(ultrasonic tomography, UT)檢查特點(diǎn):對(duì)口腔頜面部囊性腫瘤和軟組織腫瘤的診斷有助能較準(zhǔn)確地提示有無腫塊存在及其大小尚可提供判斷腫塊屬良性抑或惡性的證據(jù)方法簡便,對(duì)病員無痛苦也無損傷,易于接受缺點(diǎn):不適用于骨腫瘤檢查.,,放射性核素檢查原理:利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在代謝上有區(qū)別,核素的分布不同進(jìn)行診斷和鑒別診斷

7、閃爍照相的優(yōu)點(diǎn):靈敏度和分辯率都顯著提高,圖片清晰,掃描時(shí)間縮短傾向用半衰期短和低能量的核素,99m得,131碘,32磷,35鍶,113錮,67鎵等臨床對(duì)甲狀腺癌及口腔內(nèi)異位甲狀腺可應(yīng)用131碘或125碘診斷,頜骨惡性腫瘤用99m得腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,骨病損的顯示十分良好;優(yōu)于X線檢查,能協(xié)助臨床早期診斷骨質(zhì)破壞或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,四、穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查,穿刺檢查:適用于有波動(dòng)感或非實(shí)質(zhì)性含有液體的腫瘤囊腫,可吸出液體,涂片檢查有時(shí)有膽

8、固醇晶體深部血管瘤可抽出血液囊性淋巴管瘤可抽出淋巴液,,穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或稱"細(xì)針吸取活檢"(fine needle aspiration biopsy)適用于涎腺或某些深部腫瘤,區(qū)別良惡性腫瘤的確診率可達(dá)95%.缺點(diǎn):有時(shí)對(duì)腫瘤的組織學(xué)類型難以完全肯定操作技術(shù):用6號(hào)細(xì)針,10ml干燥針筒,反復(fù)抽吸出少許液體及組織,涂片,染色,鏡檢,五、活組織檢查,1. 定義:2. 目的:以確定病變性質(zhì),腫瘤的類型及分化

9、程度等3. 目前比較準(zhǔn)確可靠的,也是結(jié)論性診斷方法必須結(jié)合臨床和其他檢查方法綜合分析,才能更正確地作出診斷4. 必須正確掌握5. 原則上說:應(yīng)爭取診斷與治療一期完成;活檢時(shí)間與治療時(shí)間應(yīng)越近越好,,(一) 切取或鉗取活組織檢查切取:適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤鉗取:適用于舌根及口咽部腫瘤,因切取比較困難2. 活檢注意事項(xiàng):可以不用麻醉或在局部阻滯麻醉下進(jìn)行,浸潤麻醉一般不應(yīng)采用最好在腫瘤邊緣與正常組織交界處切取0.5~

10、1cm一塊楔狀組織立即放入10%福爾馬林溶液中固定,并在溶器上作好標(biāo)記應(yīng)盡量減少機(jī)械損傷,不宜使用染料類消毒劑,以免腫瘤細(xì)胞變形及染色而影響診斷還須注意切取組織宜深,不要在壞死部位(鉗取)活檢時(shí)間盡可能與治療時(shí)間越近越好活檢部位多考慮手術(shù)原則外,切口應(yīng)包括在手術(shù)時(shí)切除范圍內(nèi),,(二) 吸取活組織檢查1. 適應(yīng)于深部腫瘤或表面完整較大的腫瘤及頸部大的淋巴結(jié)2. 吸取方法:局麻后用尖刀將皮膚或粘膜刺開0.2cm大小破口,用帶

11、芯的穿刺針接上50ml針筒,自皮膚小口處刺進(jìn)腫瘤.避開重要血管和組織,進(jìn)入腫瘤后,保持負(fù)壓,向各方向穿刺2~3次,緩慢撥出針頭,?？色@得細(xì)條腫瘤組織.推出針管內(nèi)腫瘤組織,放在濾紙上,再放入10%福爾馬林溶液中固定送檢.3. 注意: 可能引起內(nèi)出血及癌細(xì)胞擴(kuò)散手術(shù)治療時(shí),宜將穿刺點(diǎn)皮膚一并切除,,(三) 切除活組織檢查1. 適用于皮膚,粘膜完整,位于深部的可切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)2. 優(yōu)點(diǎn)是不打開腫瘤,不會(huì)造成腫瘤的種植或轉(zhuǎn)移;整

12、塊瘤體送病檢,診斷信息量更高,,(四) 冰凍活組織檢查1. 適用于: 對(duì)臨床上不易確診而懷疑有惡性變的腫瘤,?？梢詤f(xié)助迅速確定腫瘤性質(zhì),從而決定切除的范圍 對(duì)涎腺混合瘤有無惡變時(shí),常采用此法 常用于術(shù)中手術(shù)切除緣迅速冰凍切片2. 優(yōu)點(diǎn):能迅速確定診斷3. 缺點(diǎn):切片較厚,有時(shí)對(duì)腫瘤的性質(zhì)及類型不易完全肯定.確診率達(dá)95%以上,冰凍切片臨床注意事項(xiàng):,1. 取材注意選擇部位,應(yīng)有足夠大小和深度2. 切取組織應(yīng)將周圍組織術(shù)野用紗布隔

13、開.如行切開縫合,應(yīng)盡可能用電凝傷口或用紗布覆蓋,縫合3. 切取組織,不放入固定溶液內(nèi),立即送病檢4. 如果是涎腺腫瘤,應(yīng)盡可能做到腫瘤和腮腺淺葉-并切除,送冰凍切片5. 如不是手術(shù)要求,不宜選擇冰凍切片,六,化驗(yàn)檢查,惡性腫瘤的血液,尿或其他體液中發(fā)現(xiàn)一些特殊的化學(xué)物質(zhì),通常以癌胚抗原(CEA)和酶蛋白的形式出現(xiàn),并主要由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生,分泌和釋放,被稱"腫瘤標(biāo)志物".血液及尿的化驗(yàn),可協(xié)助診斷:惡性腫瘤的病

14、員常有血沉加速,粘蛋白高晚期骨肉瘤病人的血清堿性磷酸酶可增高多發(fā)性漿細(xì)胞肉瘤血漿球蛋白增高,尿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)凝溶蛋白[亦稱本一周氏蛋白(Bence-Jones albumose)]惡性黑色素瘤全身轉(zhuǎn)移時(shí),尿中黑色素試驗(yàn)可呈陽性.,口腔頜面腫瘤的治療,綜合治療依腫瘤性質(zhì)及其臨床表現(xiàn),結(jié)合身體情況,具體分析,確定采取相應(yīng)的治療原則與方法因人因病而異制定合理治療方案,叫量體裁衣(custom made).一,治療原則(一) 良性腫瘤

15、外科治療為主: 臨界瘤,應(yīng)切除腫瘤周圍部分正常組織,作冰凍切片病理檢查 如惡變,應(yīng)擴(kuò)大切除范圍良性腫瘤切除后,應(yīng)送病理檢查,若有惡變,應(yīng)按惡性腫瘤進(jìn)一步處理.,,(二) 惡性腫瘤應(yīng)全面研究后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?1. 組織來源 來源不同,治療方法也不同: 間葉組織造血系統(tǒng)來源的腫瘤對(duì)放射和化學(xué)藥物都具有高度的敏感性,常多發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移,宜采用放射,化學(xué)藥物,中草藥治療為主的綜合療法; 骨肉瘤,纖維肉瘤,肌肉瘤,惡性黑色瘤,神經(jīng)系統(tǒng)

16、的腫瘤對(duì)放射不敏感,應(yīng)以手術(shù)治療為主,手術(shù)前后輔助化療; 對(duì)放射中度敏感的鱗癌及基底細(xì)胞癌,應(yīng)結(jié)合病員的全身情況,腫瘤生長部位和侵犯范圍,決定采用手術(shù),放射,化學(xué)藥物,抑或綜合治療.2. 細(xì)胞分化程度: 分化較好的腫瘤對(duì)放射線不敏感,用手術(shù)治療分化較差或未分化的腫瘤對(duì)放射線較敏感,用放射與化療當(dāng)腫瘤迅速發(fā)展廣泛浸潤時(shí),手術(shù)前應(yīng)考慮先進(jìn)行術(shù)前放射或化療,,3. 生長部位:口咽部腫瘤,分化較差,手術(shù)較困難,術(shù)后嚴(yán)重功能障礙,首先應(yīng)用

17、放射治療,必要時(shí)再手術(shù)唇癌 手術(shù)切除頜骨腫瘤 手術(shù)治療為主.4. 臨床分期 選擇治療計(jì)劃的參考,預(yù)后估計(jì)的參考:早期病員不論應(yīng)用任何一種療法均可獲效晚期病員則以綜合治療的效果為好.T——原發(fā)腫瘤 N——區(qū)域性淋巴結(jié) M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分類將不同的TNM分類再進(jìn)行排列組合,即可以得出臨床分期;共分為四期5. 病員的機(jī)體狀況 要有整體觀念,要正確處理局部與整體的關(guān)系.,腫瘤血管阻斷療法治療,一，腫瘤血

18、管導(dǎo)致腫瘤迅速瘋長；人體的正常血管是直線型，而腫瘤血管是螺旋形，因?yàn)槭浅事菪紊煺?，比直線距離就大大加長，血管內(nèi)的腫瘤血管血液流量也變多，血液的壓力也變大，是正常血管的3倍，這就造成腫瘤血管里的血液流速快，腫瘤吸收營養(yǎng)的速度自然也就加快，瘤體因此迅速瘋長，而病人因?yàn)闋I養(yǎng)的流失，會(huì)迅速消瘦、乏力。很多腫瘤患者的診斷書上，會(huì)有“血運(yùn)豐富”的字樣，其實(shí)就是表明腫瘤周圍的腫瘤血管豐富。,,第二，腫瘤血管破壞組織，造成劇烈疼痛；人體的正常

19、血管生長周期是一年，而腫瘤血管的生長周期只有4天，也就是說，只需要4天的時(shí)間，腫瘤血管就能生長出來，破壞人體的正常組織，直接造成病人病灶部位的疼痛。由于腫瘤血管生長快，數(shù)量龐大，很短的時(shí)間內(nèi)，就可以達(dá)到幾十條、上百條，這么多的血管對(duì)人體組織器官的損害，是十分恐怖的，也是很多患者難以忍受疼痛的根本原因。,,第三，腫瘤血管泄露，形成胸水、腹水；正常的人體血管有三層，分別是內(nèi)膜、中膜、外膜，而腫瘤血管完全不一樣，只有一層，那就是內(nèi)膜，而且

20、內(nèi)膜非常薄，不僅薄，而且開有極小的孔，開著孔，這意味著什么呢？那就是血漿會(huì)流出，這些血漿就形成了胸水和腹水，使患者的預(yù)后惡化。身體內(nèi)有了胸水，呼吸就變得困難；有了腹水，就失去了食欲。癌癥患者死期提前的最大原因就是胸水和腹水。,,第四，腫瘤血管是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的秘密通道；癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，有兩個(gè)渠道，一個(gè)是淋巴道轉(zhuǎn)移，只能轉(zhuǎn)移到附近組織，所以危害相對(duì)較??；另外一個(gè)，危害巨大，那就是血管轉(zhuǎn)移。在腫瘤剛剛形成階段，因?yàn)闆]有出現(xiàn)腫瘤血管，癌細(xì)胞

21、無法進(jìn)入人體血管，也就無法轉(zhuǎn)移到全身各處。而一旦腫瘤血管出現(xiàn)后，癌細(xì)胞就通過腫瘤血管這個(gè)秘密通道，進(jìn)入人體血管，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到肝、肺、腦、骨等各個(gè)器官，形成轉(zhuǎn)移灶。因?yàn)檫@些器官血管豐富、毛細(xì)血管眾多，特別適合腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。事實(shí)上，90%的癌癥患者，都是死于血道轉(zhuǎn)移，這也是腫瘤血管造成的最大危害。,,與傳統(tǒng)的抗癌治療相比，腫瘤血管阻斷療法具有許多優(yōu)點(diǎn)：　　1、對(duì)任何腫瘤，都有效。由于腫瘤血管抑制劑并不針對(duì)腫瘤本身，它只針對(duì)喂養(yǎng)腫瘤的新生血管

22、，因此它幾乎對(duì)什么腫瘤都有效。與此不同的是，放、化療只對(duì)少數(shù)幾類腫瘤敏感，其它則無效。　　2、藥物劑量小、藥效高。腫瘤血管抑制劑只抑制腫瘤新生血管，對(duì)人體正常血管沒有什么影響。由于腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞暴露在血液中，所以藥物能夠直接發(fā)揮作用，無需滲透 ，所用藥物劑量小、療效高。　　3、作用具有放大效應(yīng)。由于一個(gè)血管內(nèi)皮細(xì)胞支持 50~100個(gè)腫瘤細(xì)胞生長，所以阻斷腫瘤血管后，抑制瘤體的效果會(huì)成倍放大。　　4、沒有抗藥性。有些化療藥物即使

23、非常有效，然而不斷突變的腫瘤細(xì)胞還是會(huì)快速演變出抗藥性，這些藥物就再也毒不死它們了。而腫瘤血管抑制劑則完全不同，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)相對(duì)穩(wěn)定，因此不易產(chǎn)生抗藥性；實(shí)驗(yàn)證實(shí)：即使反復(fù)使用腫瘤血管抑制劑，它照樣有效?！　?、保護(hù)、激活免疫。放化療的最大問題是：在凌厲攻擊腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺死了正常細(xì)胞，摧毀免疫?！　?、較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性。通常情況下，晚期癌癥患者只能通過麻醉藥來鎮(zhèn)痛，但是，麻醉藥具有強(qiáng)烈的免疫抑制作用，經(jīng)常使用，反而會(huì)