成品示范～加速康復(fù)臨床專家

1、嚴(yán)格遵循外科診療原則，促進(jìn)病人快速康復(fù),目錄,我國(guó)ERAS發(fā)展尚在初期，仍有待提高嚴(yán)格遵循ERAS原則 —— 得到獲益的基礎(chǔ)高度依從ERAS路徑 —— 保證獲益的前提,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康復(fù)外科,關(guān)于外科手術(shù)，我們可以追溯到多遠(yuǎn)？,石器時(shí)代秘魯開顱術(shù),漢代-馬王堆女尸,三國(guó)-刮骨療毒,中世紀(jì)理發(fā)師-醫(yī)師,截肢術(shù),最早期的外科手術(shù)是在“三無”的條件下進(jìn)行的,無麻醉

2、：沸油、捆綁、棒擊無止血截肢無抗菌廚房桌上動(dòng)手術(shù),疼痛、出血、感染、休克——嚴(yán)重影響著外科的發(fā)展,19世紀(jì)后，克服了出血、疼痛、感染三大難題，外科學(xué)得以迅速發(fā)展,1818年～1865年，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生Semmelweis要求在接生前必須用漂白粉水將手洗凈,無菌術(shù),1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用,麻醉,1552年，Pare提出血管結(jié)扎 1872年，英國(guó)Wells介紹止血鉗,1818年，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生Blundell

3、實(shí)現(xiàn)了第1例人與人之間的成功輸血,輸血,止血,,外科學(xué)發(fā)展至21世紀(jì)，ERAS 成為 三大新理念之一,,19世紀(jì),20世紀(jì)初,20世紀(jì)50年代,20世紀(jì)80年代,經(jīng)典外科學(xué),現(xiàn)代外科學(xué),,,克服了出血、疼痛、感染三大難題,基本外科,體外循環(huán)、顯微外科、外科高度專業(yè)化,損傷控制外科微創(chuàng)外科快速康復(fù)外科,,,,外科學(xué)的發(fā)展時(shí)間線,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康復(fù)外科,F

4、actors to consider for Surgery?,Fit for Surgery? Mythen MG. Anesthesia and Analgesia: April and May 2011,外科需要考慮多方面的問題，ERAS做為新的治療理念，能否解決？,ERAS：能否滿足新醫(yī)改政策下，我國(guó)人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求？,http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278

5、721.htm,……提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。,到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題。,ERAS：將外科圍術(shù)期診療原則全面整合、完善優(yōu)化,Can Urol Assoc J 2

6、011;5(5): 342-8,ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康復(fù)外科,ERAS：讓患者住院時(shí)間縮短，費(fèi)用減少,JAMA Surg. 2014;149(9):955-961.,2009 年尚未實(shí)施ERAS,,,2012 年,,2011 年完全實(shí)施ERAS,P<0.001,P<0.001,,2010 年開始實(shí)施ERAS,研究分析了波蘭一社區(qū)醫(yī)院——LGS醫(yī)療中心

7、（Legacy Good Samaritan Medical Center）ERAS理念的使用對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)后患者的作用和影響。,ERAS：讓醫(yī)院提高更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%,降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%,降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%,ERAS：歷經(jīng)20年的發(fā)展，已日臻完善,丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出ERAS概念,歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)(E

8、SPEN)提出圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ),ERAS協(xié)會(huì)在《世界外科雜志》和《臨床營(yíng)養(yǎng)》發(fā)布了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/盆腔切除術(shù)、胰腺十二指腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和胃切除術(shù)的5個(gè)指南,大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)和meta分析都一再證實(shí)了ERAS的優(yōu)勢(shì)，目前ERAS已經(jīng)成功應(yīng)用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和婦科等多個(gè)手術(shù)領(lǐng)域,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17 2

9、. 程黎陽(yáng).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012;28(01):1-43 . http://www.erassociety.org/ 4 . Wilmore DW, Kehlet H. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6,我國(guó)ERAS尚處于初期階段與國(guó)外相比，仍有較大的差距，亟需提高,童衛(wèi)東.國(guó)際外科學(xué)雜志.2011;38(8):508-510,03,04,我國(guó)有關(guān)ERAS理念的報(bào)道和應(yīng)用多在

10、近4年。主要集中在腹部外科手術(shù)，包括結(jié)直腸、小腸、胃癌、腹股溝疝等，發(fā)展較為迅速,但仍然集中在少數(shù)醫(yī)院，并且處于初期經(jīng)驗(yàn)積累階段，術(shù)后住院時(shí)間往往在5-7 d左右，與歐美國(guó)家3-5 d出院的差距仍然較大,如何才能讓ERAS真正發(fā)揮作用，促進(jìn)病人快速康復(fù)？,目錄,我國(guó)ERAS發(fā)展尚在初期，仍有待提高嚴(yán)格遵循ERAS原則 —— 得到獲益的基礎(chǔ)高度依從ERAS路徑 —— 保證獲益的前提,ERAS —— 外科圍手術(shù)期管理措施的優(yōu)化整合

11、,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的優(yōu)化整合與綜合應(yīng)用,ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行必要的術(shù)前宣教,術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,,ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,術(shù)前措施,ERAS 要求術(shù)前做嚴(yán)格評(píng)估和優(yōu)化,全面的病

12、史采集和患者仔細(xì)交談詳細(xì)的麻醉前檢查：至少包括氣道以及心肺功能評(píng)估術(shù)前測(cè)試麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了解手術(shù)實(shí)施方案并制定相應(yīng)的麻醉計(jì)劃適當(dāng)?shù)钠渌稍?術(shù)前評(píng)估內(nèi)容,術(shù)前優(yōu)化內(nèi)容,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí). 中華麻醉學(xué)雜志.2015; 35(2):141-148,評(píng)估貧血原因并作相應(yīng)治療：當(dāng) Hb 降低至≤70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞；對(duì)于具有低灌注證據(jù)的患者建議糾正Hb至100g/L，以使組織的供氧最大化預(yù)防術(shù)后感染：推薦術(shù)前輸注正確

13、劑量的適宜抗生素術(shù)前疼痛評(píng)估與治療：定向的疼痛病史、體格檢查和疼痛管理計(jì)劃；對(duì)于難以忍受的疼痛建議鎮(zhèn)痛治療，如藥物治療(首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥)、神經(jīng)阻滯等優(yōu)化凝血功能：預(yù)防圍手術(shù)期急性出血；減少術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生,術(shù)前措施,ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求,術(shù)前措施,,推薦無胃腸動(dòng)力障礙患者飲清液(含碳水化合物，不超過400ml)至術(shù)前2-3h，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí). 中華麻醉學(xué)雜志.2015;

14、 35(2):141-148,麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)食高碳水化合物的作用,減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺減弱術(shù)后胰島素抵抗減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失維持肌力加速患者康復(fù),ERAS建議使用預(yù)防性抗生素以減少感染,減少手術(shù)室環(huán)境污染（無菌術(shù)）術(shù)前使用殺菌劑沐浴剃發(fā)皮膚污染手術(shù)洞巾減少污染（消毒）的結(jié)果縫線組織損傷和異物預(yù)防性抗生素的使用其他……,Ann Surg 2011;253:1082–1093,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC

15、）2011指南指出：減少SSI的有效途徑包括：,術(shù)前措施,薈萃分析：使用NSAIDs術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,,對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；,術(shù)前措施,ERAS理念提倡優(yōu)化麻醉方法,監(jiān)測(cè)麻醉(MAC)：指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測(cè)和(或)對(duì)行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和

16、其他傷害性刺激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí). 中華麻醉學(xué)雜志.2015; 35(2):141-148,,局部麻醉,,全身麻醉,,監(jiān)測(cè)麻醉(MAC),術(shù)中聯(lián)合區(qū)域阻滯硬膜外阻滯聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉,靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導(dǎo)的最佳選擇吸入麻醉藥：地氟醚、七氟醚和氧化亞氮短效阿片類藥物復(fù)合吸入麻醉藥、丙泊酚、以及區(qū)域阻滯短效肌松藥和中效肌松藥,利多卡因(2%)混合羅哌卡因(0.5%)或布比卡

17、因(0.5%)浸潤(rùn)周圍神經(jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖(1-3mg)和靜脈輸注丙泊酚(25-100μg/kg?min),術(shù)中措施,液體管理：麻醉管理中的重要組成部分,重要臟器低灌注，引發(fā)并發(fā)癥,腸道水腫，增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥,根據(jù)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)如每搏量變異度(SVV)、動(dòng)脈脈壓變異度(PPV)等進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向容量治療術(shù)中補(bǔ)液時(shí)可適當(dāng)加入人工膠體維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定嚴(yán)格把握輸血指征，盡量避免異體輸血與平衡晶體液相比，

18、輸注過量0.9%鹽水會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí). 中華麻醉學(xué)雜志.2015; 35(2):141-148,,液體管理是麻醉管理中的重要組成部分,,,低血容量,補(bǔ)液過多,術(shù)中措施,CDC指南：推薦不在切口處置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管,Ann Surg 2011;253:1082–10

19、93,解讀,術(shù)中措施,NICE 指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：,術(shù)中措施,鎮(zhèn)痛：ERAS管理的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：,控

20、制術(shù)后狀況,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),減少 應(yīng)激,緩解疼痛,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)生長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)鍛煉,,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù),Mortensen K et al. Br J Surg 2014, 101:1209-29.,術(shù)后措施,聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs+阿片類藥物顯著降低阿片類藥物使用量及藥物相關(guān)不良反應(yīng),Health Technol Assess. 2010 Mar;14(17):1-153, iii-iv.,嗎啡使用量的降低值(mg)

21、,單劑量NSAIDs,多劑量NSAIDs,持續(xù)輸注NSAIDs,–10.3mg95%Cl (–18.3 ~ –2.3mg),–19.7mg95%Cl (–26.3 ~ –13.0mg),–18.3mg95%Cl (–26.8 ~ –9.7mg),一項(xiàng)關(guān)于非阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的薈萃分析，納入60項(xiàng)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究,分析嗎啡使用量的降低值：NSAIDs+PCA嗎啡 vs. 安慰劑+PCA嗎啡,嗎啡相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),RR=0

22、.995%Cl (0.8 ~ 1.0),分析嗎啡相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：NSAIDs+PCA嗎啡 vs. 安慰劑+PCA嗎啡,RR=0.895%Cl (0.7 ~ 1.0),RR=0.795%Cl (0.6 ~ 0.9),RR=0.795%Cl (0.5 ~ 0.9),術(shù)后措施,在選用NSAIDs類藥物時(shí)，應(yīng)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)選擇風(fēng)險(xiǎn)最低、最適宜患者的藥物,胃腸不良反應(yīng),心血管風(fēng)險(xiǎn),消炎、鎮(zhèn)痛,胃腸道不良反應(yīng)是傳統(tǒng)NSAIDs主要不良

23、反應(yīng)，發(fā)生率可達(dá)20%3,3. Clinical Therapeutics, Volume 21, Issue 6, June 1999, Pages 992-1003,薈萃分析：SCOX-2I類藥物可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)42%4,4. BMJ.2006; 332:1302-8,術(shù)后措施,歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥1,1. ESRA. Postoperative Pain Management

24、 –Good Clinical Practice.,非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）被美國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無禁忌證，首選NSAIDs2,2. 中華消化外科雜志 2016年 1月 第15卷 第1期 1-6,傳統(tǒng)NSAIDs,抑制COX-1和COX-2,抗炎、鎮(zhèn)痛,維持體內(nèi)促血栓形成和抑制血栓形成的平衡,心血管風(fēng)險(xiǎn)小,破壞胃腸道粘膜抑制碳酸氫鹽分泌,胃腸道不良反應(yīng),應(yīng)用脂微球技術(shù),增強(qiáng)藥物靶向性避免胃腸道不良反

25、應(yīng),1. 楊曉燕等.藥物流行病學(xué)雜志.2005;14(6):363-3672. Jones R, et al. Am J Med. 2008 Jun;121(6):464-74. 3.卞新榮.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志.2007;21(2):173-175,靶向聚集于損傷部位,阿片類藥物,機(jī)制互補(bǔ),利用特殊的給藥技術(shù)，靶向鎮(zhèn)痛，可有效減少NSAIDs不良反應(yīng),ERAS建議采用多模式的PONV預(yù)防,PONV發(fā)生率約為25%-35%，PONV預(yù)

26、防是ERAS的重要組成部分,多模式預(yù)防PONV策略,非藥物預(yù)防應(yīng)用局部麻醉，避免全麻避免使用吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥首選丙泊酚縮短術(shù)前禁飲時(shí)間，適當(dāng)水化和補(bǔ)充碳水化合物盡量限制使用阿片類藥物,藥物預(yù)防5-HT3受體拮抗藥(雷莫司瓊、帕諾司瓊)抗組胺類藥(美克洛嗪)丁酰苯類(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東莨菪堿透皮貼)NK-1受體拮抗劑(阿瑞匹坦，羅拉匹坦)糖皮質(zhì)激素類(地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻

27、醉管理專家共識(shí). 中華麻醉學(xué)雜志.2015; 35(2):141-148,PONV：術(shù)后惡心嘔吐,術(shù)后措施,ERAS理念主張術(shù)后早期活動(dòng),對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 2小時(shí)之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí),Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170Clinical Nutrition (2

28、005) 24, 466–477,術(shù)后措施,大量文獻(xiàn)已證實(shí)：鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛,目錄,我國(guó)ERAS發(fā)展尚在初期，仍有待提高嚴(yán)格遵循ERAS原則 —— 得到獲益的基礎(chǔ)高度依從ERAS路徑 —— 保證獲益的前提,ERAS獲益的保障：嚴(yán)格的依從性,92例結(jié)直腸癌行腹腔鏡手術(shù)患者，其中男性43例，女性49例。分析不同依從性（group a=65%；group b=83.9%； group c=89.

29、6%）對(duì)患者術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥的影響。,International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者嚴(yán)格依從ERAS可顯著縮短住院時(shí)間,International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者住院時(shí)間（LOS）與依從性的相關(guān)性,,65%83.9%89.6%,患者對(duì)ERAS的不同依從性,,患者嚴(yán)格依從ERAS可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥,Interna

30、tional Journal of Surgery 21 (2015) 75-81,患者不同依從性帶來的不同并發(fā)癥,,65%83.9%89.6%,患者對(duì)ERAS的不同依從性,對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS順應(yīng)性,* P<0.05,擇期結(jié)腸手術(shù),目前，國(guó)外已發(fā)布多個(gè)領(lǐng)域的指南或共識(shí),目前，國(guó)際上已相繼

31、發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)。,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,胰十二指腸切除術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 32 (2013) 879-887,根治性膀