加速康復(fù)外科

1、Enhanced Recovery After Surgery,加速康復(fù)外科,ERAS的起源,國外—起源于心臟外科手術(shù), 現(xiàn)在, 已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等,加速康復(fù)外科的應(yīng)用,南京軍區(qū)總院黎介壽院士,在我國南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先（2006年）引入此概念并加以運(yùn)用。他們在結(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明, FTS治療是安全、有效的［

2、1］［1］劉勇軍 管向東 加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用 新醫(yī)學(xué) 2009Vol4 No40(4):211,Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。,加速康復(fù)外科的應(yīng)用,2015年7月，中國第一屆加速康復(fù)外科大

3、會在南京召開2016年6月，專家共識頒布（中華外科雜志）,概 念,ERAS：圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。基于應(yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序應(yīng)激：指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。,Company Logo,,手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激的因素,,作用于下丘腦—垂體—腎上腺素系統(tǒng)，打破機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促

4、進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)各種臟器功能不全。,應(yīng) 激,手術(shù),疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制,延遲康復(fù),,術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù),Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476,加速康復(fù)外科,,加速康復(fù),加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因,,,江志偉; 黎介壽.中華胃腸外

5、科雜志. 2012. 15(01):12-13,加速康復(fù)外科的要點(diǎn),■根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):101-4,借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,THA：人工全髖

6、關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),Kehlet H, et al. Lancet. 2003;362(9399):1921-8,■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 泌尿， 婦科,“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀,ERAS,A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast tr

7、ack surgery 更加全面地重視微創(chuàng)的理念,術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備,術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,術(shù)后早期口服進(jìn)食,縮短抗生素時(shí)間,早期下床活動(dòng),口服非阿片類止痛劑／NSAIDs,保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度,不常規(guī)放置引流管,控制性輸液,中胸段硬膜外止痛／麻醉,不放鼻胃管,不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物,不需腸道準(zhǔn)備,ERAS綜合優(yōu)化措施組成,護(hù)士在ERAS中的角色,傳 統(tǒng) 為了避免麻醉和手術(shù)過程中導(dǎo)致的誤吸,術(shù)前8-12h

8、患禁食、術(shù)前4h禁飲［1］ ，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食。,循證證據(jù),長時(shí)間禁食水會導(dǎo)致患者發(fā)生口渴、饑 餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)［2-3］,營養(yǎng)支持,［1］ 邢鳳梅.手術(shù)前后病人的護(hù)理［M］//李樂之，路潛. 外科護(hù)理學(xué). 5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：93. ［2］ 徐海英， 沈偉. 擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究 ［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：109-

9、111. ［3］ 王麗姿，李亞潔. 傳統(tǒng)術(shù)前禁食原則對病人影響的探討［J］. 中 華護(hù)理雜志，2004，39（4）：262-264. ［11］ 曹路英，何葉. 骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲情況調(diào)查分析［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（12）：1980-1981. ［12］ 梁淑玲. 擇期接臺手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水現(xiàn)狀調(diào)查［J］. 當(dāng)代 護(hù)士，2011（10）：73-74.,實(shí)際情況,曹路英等［11］調(diào)查了我國骨科擇期手術(shù)患者，

10、發(fā) 現(xiàn)術(shù)前實(shí)際禁食時(shí)間為12~20h、禁飲為4~10h，明顯 長于傳統(tǒng)規(guī)定時(shí)間。 而接臺手術(shù)患者的現(xiàn)狀更不容 樂觀，梁淑玲［12］發(fā)現(xiàn)，大部分接臺手術(shù)患者的術(shù)前禁食時(shí)間為14~16h，最長為21h；禁飲時(shí)間則更長，為 12~14h，最長為19h。,禁食禁飲的影響,,?血糖下降， 導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。?促使肌蛋白動(dòng)員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補(bǔ)充血糖。?體內(nèi)脂肪分

11、解增加，成為機(jī)體最主要的能量來源［13］。?手術(shù)是一種創(chuàng)傷，可導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生 胰島素抵抗［15］?促使術(shù)后胰島素抵抗的 發(fā)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷的代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)和切口愈合，降低機(jī)體抗感染的能力［17］。,現(xiàn)代生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 不同食物的排空速度不同。水的排空最快，攝入1h后約95％已被胃排空；其次為固體食物，需要轉(zhuǎn)變成液態(tài)形式后才能排空，一般為4~6h；脂肪類食物胃排空最慢［10］。 這為臨床上縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間， 尤其是縮

12、短透明液體的禁飲時(shí)間提供了生理學(xué)依據(jù)。,1946年，Mendelson［7］報(bào)道，麻醉期間誤吸液量＞ 0.4ml/kg、pH值＜2.5的胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命的 Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。 原因是由于全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率升高。,,16,營養(yǎng)支持,基于隨機(jī)對照研究和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）［4-5］重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時(shí)間，特別是縮短透明液體的攝入時(shí)間

13、，讓患者在舒適而又不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)下接受手術(shù)。指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6h可進(jìn)易消化食物，如面包、牛奶等，術(shù)前8h可進(jìn)正常飲食。,營養(yǎng)支持—術(shù)前,李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,,,,,,ERAS,傳統(tǒng)護(hù)理,術(shù)后6h飲食水,全麻清醒后即刻飲水（無麻醉反應(yīng)）4h后進(jìn)流食飲水＞2000ml，進(jìn)食易消化食物腸道功能正常，

14、正常飲食,18,營養(yǎng)支持---術(shù)后,注意觀察胃腸道反應(yīng),早期活動(dòng),清醒后即刻按需枕枕,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,,,術(shù)后,,術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)前,術(shù)中,STEP1,STEP 2,STEP 3,體溫控制手術(shù)徑路和切口引流

15、麻醉,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐,,,急性術(shù)后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn),交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻,下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院,給醫(yī)院造成負(fù)面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn),心理影響焦慮、抑郁,,,,對患者

16、及醫(yī)院的影響,,,,,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,ERAS給我們的啟示,--疼痛--導(dǎo)管--操作--……圍手術(shù)期禁食并非必需術(shù)后臥床并非不可避免,ERAS給我們的啟示,才能產(chǎn)生良好效果--止痛--營養(yǎng)--護(hù)理--……并非一種方法的結(jié)果,ERAS給我們的啟示,--外科--麻醉--護(hù)理--營養(yǎng)--……,ERAS給我們的啟示,ERAS主要目