加速康復(fù)外科與液體治療

1、加速康復(fù)外科與液體治療Ehanced recovery after surgery and liquid treatment,講者：呂孝鵬,徐州市中心醫(yī)院,治愈病人，減少創(chuàng)傷和應(yīng)激,現(xiàn)代外科宗旨,,微創(chuàng)外科,損傷控制性外科,加速康復(fù)外科,代謝調(diào)控,,,,,美國(guó)制定了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的措施，其中包括按固定費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本，提高治療效率，防止病人長(zhǎng)期住院。,歐美國(guó)家快速康復(fù)外科，其內(nèi)涵

2、為：將維護(hù)患者圍手術(shù)期病理生理的相對(duì)穩(wěn)定作為出發(fā)點(diǎn)，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時(shí)間。,上世紀(jì)70年代,上世紀(jì)90年代,現(xiàn)代,快速康復(fù)外科（fast track surgery）已更名為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery)，已在各大專(zhuān)業(yè)外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用,加速康復(fù)外科 Fast Track S

3、urgery （FTS） Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet教授首先于2001年提出并用于臨床。,Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 –476.,加速康復(fù)外科,2007年,黎介壽院士在國(guó)內(nèi)首次提出加速康復(fù)外科（快通道外科）

4、的概念,黎介壽. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,(08):515-517.,加速康復(fù)外科,概念 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery）（ERAS）:是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快康復(fù)的目的。。,加速康復(fù)外科,Kehlet H，Wilmore DW．Muhimodal strategies to improve surgical

5、outcome．Am J Surg 2002;183(6):630—641．,ERAS,,,,,,,,,,入院前教育,不需腸道準(zhǔn)備,不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物,不需術(shù)前用藥,不放鼻胃管,短效麻醉藥,中胸段硬膜外止痛／麻醉,液體平衡,避免水鈉潴留,無(wú)引流管小切口,保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度,口服非阿片類(lèi)止痛劑／NSAIDs,早期下床活動(dòng),預(yù)防惡心嘔吐,刺激腸蠕動(dòng),早期拔除導(dǎo)管,圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng),監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后,微創(chuàng)手術(shù),

6、,,加速康復(fù)外科,液體治療的發(fā)展,液體治療第一次用于臨床治療霍亂（In the 1930s）,,以“應(yīng)激反應(yīng)理論”為基礎(chǔ)，提"限制性補(bǔ)液"(LFR)（Moore, in 1959）,對(duì)LFR質(zhì)疑，以“第三間隙學(xué)說(shuō)”為基礎(chǔ)提“開(kāi)放性補(bǔ)液"（shires T, in 1961）,,提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT）（Rivers E, In 2001）,,,提出目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(GDT)（Shoema

7、ker WC, in 1967）,,,,提出加速康復(fù)外科策略的液體治療原則（Kehlet H, In 2001）,Ann Surg, 1961,154(5):803-810.Lancet,2002,359(9320):1812:1818.N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377,液體治療作為加速康復(fù)外科的重要組成部分，已被越來(lái)越多的研究證明對(duì)患者預(yù)后有重要影響。即使輕微的水鹽缺失或過(guò)量，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體

8、生理功能的紊亂，不利于預(yù)后。錯(cuò)誤的液體治療(通常是液體過(guò)量)是圍手術(shù)期發(fā)病率與病死率最常見(jiàn)的原因。適宜的液體治療方案可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，并縮短患者住院時(shí)間。因此，探尋最佳圍手術(shù)期液體治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。,London:National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths,1999:68-71Best Pract Res Clin Anaesthesi

9、ol,2006,20(3):439-455,液體治療的發(fā)展,液體治療方法,限制性輸液,開(kāi)放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論,目標(biāo)導(dǎo)向性輸液依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛 細(xì)血管楔壓或左心室舒張末期容量）,,,液體治療的發(fā)展,限制性補(bǔ)液 VS. 開(kāi)放性補(bǔ)液,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較限制性輸液 VS. 開(kāi)放性補(bǔ)液樣本量：1001例急性肺損傷患者，開(kāi)放性補(bǔ)液組498人（其中1人失訪(fǎng)）；限制性補(bǔ)液503人。主要指標(biāo)：60天死亡率、ICU住院時(shí)間

10、、機(jī)械通氣時(shí)間與肺功能,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,液體治療,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,,,研究結(jié)果表明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒(méi)有明顯的區(qū)別，但限制性補(bǔ)液組的ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短，肺功能也得到改善。這提示限制性補(bǔ)液可能給患者帶來(lái)更多的益處。,N Engl J Med. 2006 Jun 15;3

11、54(24):2564-75.,限制性補(bǔ)液優(yōu)勢(shì),(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長(zhǎng)愈合、器官功能的穩(wěn)定。 (2)減輕病灶水腫,減輕炎癥反應(yīng)。容量限制下的低壓、低流有助于減輕缺血再灌注損傷,防止損害進(jìn)一步加重。  (3)減少失血量、增加組織供氧、減少并發(fā)癥,降低死亡率。并發(fā)癥主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水腫、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂開(kāi)、尿路感染、腸梗阻、出血、腎衰。(

12、4)有利于早期下床活動(dòng)及體力鍛煉,加速胃腸功能恢復(fù)改善肺功能及組織氧合,縮短術(shù)后住院時(shí)間。,限制性補(bǔ)液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質(zhì)注射液,葡萄糖是機(jī)體首選和主要的能量來(lái)源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效減少血糖波動(dòng) ,減少尿糖排泄 和酮體生成 ，也可減少單一單糖供能帶來(lái)的其他代謝并發(fā)癥 全面合理的電解質(zhì)補(bǔ)充可滿(mǎn)足臨床限制性補(bǔ)液的需求補(bǔ)充鋅可影響創(chuàng)傷處早期肉芽和膠原形成，利于創(chuàng)口愈合和免疫力提高[5],混合糖電

13、解質(zhì)：術(shù)后液體治療優(yōu)化選擇,混電解質(zhì)注射液在胃腸道腫瘤手術(shù)病人術(shù)合糖后補(bǔ)液中的應(yīng)用,李寧等《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2011,4.2、血糖,腹部手術(shù)多傾向于限制性補(bǔ)液,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究152例擇期腹部手術(shù)患者，其中限制補(bǔ)液組77人，開(kāi)放補(bǔ)液組75人。限制補(bǔ)液組：4mL/kg/h乳酸林格液，總量為1.4L；開(kāi)放補(bǔ)液組：初始量10mL/kg, 維持量12mL/kg/h乳酸林格液，總量為3.9L。,Nisanevich V, Felsens

14、tein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery[J]. ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIA THEN HAGERSTOWN-, 2005, 103(1): 25.,,該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性補(bǔ)液組比開(kāi)放性補(bǔ)液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（16.9% VS. 30.

15、6%）,住院時(shí)間縮短（8 d VS. 9 d）術(shù)后恢復(fù)排氣、排便時(shí)間均明顯縮短。術(shù)后第1天和第3天的體重增加也明顯小于開(kāi)放性補(bǔ)液組。,Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery[J]. ANESTHESIOLOGY-PHIL

16、ADELPHIA THEN HAGERSTOWN-, 2005, 103(1): 25.,ERAS & 液體治療,Corcoran T, Rhodes J E J, Clarke S, et al. Perioperative Fluid Management Strategies in Major Surgery: A Stratified Meta-analysis[J]. Survey of Anesthesiology,

17、 2013, 57(5): 265-266.,,GDT或限制性液體治療 VS. 開(kāi)放性補(bǔ)液治療GDT或限制性液體治療組：23篇研究共3861人；開(kāi)放性補(bǔ)液組：12篇研究共1160人。,ERAS & 液體治療,,限制性液體治療 VS. 開(kāi)放性補(bǔ)液治療的肺炎（A）及肺水腫比較（B）結(jié)果：限制性液體治療組比開(kāi)放性補(bǔ)液組的肺炎癥發(fā)癥和肺水腫并發(fā)癥發(fā)生率少,,,ERAS & 液體治療,,限制性液體治療 VS. 開(kāi)放性補(bǔ)液治療的

18、住院時(shí)間比較結(jié)果：限制性補(bǔ)液組患者較開(kāi)放性補(bǔ)液組患者的住院時(shí)間明顯縮短,ERAS & 液體治療,,GDT組 VS. 非GDT組患者的住院時(shí)間比較結(jié)果：GDT組患者較非GDT組患者的住院時(shí)間顯著縮短,目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液（GDT）,動(dòng)態(tài)觀(guān)察某個(gè)或多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的數(shù)值，如血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓或左心室舒張末期容量等作為血容量的指標(biāo)和輸液或停止輸液的目標(biāo)，是一個(gè)個(gè)體化治療的方法。,目前在眾多的血

19、流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)中仍沒(méi)有一個(gè)能夠十分準(zhǔn)確地反映血容量的。,Anaesthesia, 2009 (64): 235-8.,液體治療,GDT治療流程,中華胃腸外科雜志, 2012, 15(006): 540-543.,GDT可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院日及ICU住院時(shí)間GDT強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，其實(shí)質(zhì)仍是限制性補(bǔ)液。GDT強(qiáng)調(diào)液體負(fù)荷達(dá)到個(gè)體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，不同于以往以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對(duì)值為目標(biāo)的液體治療。

20、,中華胃腸外科雜志, 2012, 15(006): 540-543.,Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2009, 53(7): 843-851.,ERAS圍手術(shù)期輸液治療目的 ——避免脫水，維持有效循環(huán)血容量，防止不恰當(dāng)?shù)慕M織灌注,加速康復(fù)外科中的液體治療策略 ——傾向于“晶膠合用、各盡其能、速度適宜、個(gè)體化治療”即：用晶體液補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，用膠體

21、液補(bǔ)充血漿容量的丟失，盡可能小量均勻滴注，并密切關(guān)注動(dòng)態(tài)變化，維持足夠的心排血量，并充分評(píng)估容量輸注后的血流動(dòng)力學(xué)改變與組織灌注情況，避免補(bǔ)液過(guò)量或不足。,Grocott MPW et al. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesthesia & Analgesia, 2005, 100(4): 1093-1106.,ERAS &

22、amp; 液體治療,ERAS的液體治療原則 = 限制性補(bǔ)液+GDT,ERAS & 液體治療,限制性補(bǔ)液也可以看作是一種GDT，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)液體的“零”增長(zhǎng)或者說(shuō)是體重的“零”增長(zhǎng)。無(wú)論是限制性補(bǔ)液還是GDT，其目的都是在保證有效循環(huán)血容量的前提下避免液體超負(fù)荷，促進(jìn)液體負(fù)平衡的出現(xiàn)，加速患者康復(fù)，符合ERAS的原則。即使目前液體治療仍存在較大的爭(zhēng)議，但限制性補(bǔ)液與GDT已逐進(jìn)被越來(lái)越來(lái)多的醫(yī)師所接受。ERAS的液體治療

23、的研究與效果也開(kāi)始受到關(guān)注。,Abraham-Nordling M, British Journal of Surgery, 2012, 99(2): 186-191.,ERAS & 液體治療,兩組患者均接受ERAS（careful preoperative preparation, optimal analgesia, early oral nutrition and early mobilization）,,,,ERAS &

24、amp; 液體治療,,ERAS & 液體治療,,研究結(jié)果表明，在結(jié)直腸ERAS圍手術(shù)期液體治療下，限制性補(bǔ)液組液體量、輸血量、術(shù)后體重增加量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但住院時(shí)間沒(méi)有明顯差異。,Abraham-Nordling M, British Journal of Surgery, 2012, 99(2): 186-191.,ERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn),個(gè)體化目標(biāo)液體治療——考慮不同患者的性別、年齡、并發(fā)癥及機(jī)體

25、組成成分等信息，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血容量，個(gè)體化補(bǔ)液。——多種方式監(jiān)測(cè)血容量：肺動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)口或鼻食管中段多普勒超聲等?！筛纳剖中g(shù)患者預(yù)后，加速胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院日。,Bundgaard‐Nielsen M, Holte K, Secher N H, et al. Monitoring of per-operative fluid administration by individualized goal‐d

26、irected therapy[J]. Acta anaesthesiologica scandinavica, 2007, 51(3): 331-340.,ERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn),2. 術(shù)前液體治療——術(shù)前1天晚上開(kāi)始進(jìn)清流質(zhì)飲食——術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜脈滴注12%糖類(lèi)液體200至400mL，目的是降低術(shù)后胰島素抵抗對(duì)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響，以防止術(shù)前過(guò)多地丟失液體。,黎介壽. 營(yíng)養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2

27、007, 14(2).,術(shù)前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥芽糊精）可為手術(shù)患者帶來(lái)益處，被快速康復(fù)外科（ERAS）協(xié)會(huì)推薦作為綜合治療方案的一部分，與傳統(tǒng)的術(shù)前禁食相反，術(shù)前2小時(shí)給予碳水化合物液體可激活碳水化合物代謝。,克利夫蘭特邀述評(píng)：術(shù)前碳水化合物負(fù)荷,歐美及我國(guó)多指南、共識(shí)推薦術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物的清液可以◆降低術(shù)后胰島素抵抗◆減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失，維持肌力◆緩解患者術(shù)前饑餓、口渴、焦慮癥

28、狀◆縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)術(shù)前預(yù)先進(jìn)行容量補(bǔ)充，可避免術(shù)中容量沖擊補(bǔ)充帶來(lái)的組織水腫和并發(fā)癥增加（麻醉）,素乾：,手術(shù)前10小時(shí)服用4瓶（200 mL×4）手術(shù)麻醉前 2小時(shí)2瓶（200 mL×2）,商品名：素乾（食字號(hào)產(chǎn)品）通用名：麥芽糊精果糖飲品保質(zhì)期：12個(gè)月規(guī) 格：200 mL/瓶配 料：水、麥芽糊精、結(jié)晶果糖、 檸檬酸、檸檬酸鈉、檸檬酸鉀、

29、 三氯蔗糖、食品用香精（白檸檬香精）溶液弱酸性確保其在高溫消毒性狀更穩(wěn)定手術(shù)前10小時(shí)服用4瓶（200 mL×4）手術(shù)麻醉前 2小時(shí)2瓶（200 mL×2）,ERAS圍手術(shù)期術(shù)前液體新選擇---素乾,ERAS圍手術(shù)期液體治療特點(diǎn),3. 術(shù)中與術(shù)后液體治療——ERAS應(yīng)提倡適量而不是過(guò)量的液體治療，其原則為使用相同性質(zhì)和容量的液體來(lái)補(bǔ)充圍手術(shù)期的丟失量。達(dá)到術(shù)后體質(zhì)量=術(shù)前體質(zhì)量－手術(shù)去除標(biāo)本

30、質(zhì)量?！g(shù)前因禁食導(dǎo)致的丟失量，要術(shù)中使用糖鹽水以80mL×禁食時(shí)間（小時(shí)）來(lái)補(bǔ)充?！g(shù)中血液丟失使用等量的膠體來(lái)代替，最多可補(bǔ)充500mL。,Hammer J.Implementation of the scientific evidence into daily practice–examplefrom fast-track colonic cancer surgery. Colorectal Disease,

31、 2008, 10(6): 593-598.,加速康復(fù)外科策略的液體治療指南,2014年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)《胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南》——液體平衡,接近于零的液體平衡以及避免水鈉潴留能改善預(yù)后。高危病人需要由經(jīng)驗(yàn)豐富敬業(yè)的團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，以獲得最佳組織灌注。平衡晶體比生理鹽水更優(yōu)。證據(jù)水平：液體平衡 – 高，食管超聲監(jiān)測(cè)– 中等，平衡晶體優(yōu)于生理鹽水 – 中等推薦級(jí)別： 強(qiáng),Br J Surg,2014

32、;101(10):1209-29. Ann Surg, 2003,238:641-8.Crit Care Med, 2010,38:464-70.Anesth Analg, 2013,117:412-21.,,ERAS圍手術(shù)期液體治療的液體選擇,晶體液和膠體液的比較,Trauma,2003,54(5suppl):s82-s88,目前選擇何種液體進(jìn)行圍手術(shù)期液體治療仍存在分歧,目前建議聯(lián)合應(yīng)用膠體液和晶體液，特別是晶體液和人工膠體液

33、，且需根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整比例。 ——這樣可減少大手術(shù)后的輸液量和液體正平衡，促進(jìn)液體負(fù)平衡提早出現(xiàn)，糾正離子紊亂，降低術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率和肺部感染率。,Hepatogastroenterology,1998,45(22);1026-1033.,總結(jié),液體治療是ERAS的重要 組成部分，也是影響外科患者預(yù)后的重要因素。目前有關(guān)ERAS圍手術(shù)期液體治療對(duì)術(shù)后患者療效的評(píng)價(jià)還太少，已有相關(guān)研究的樣本量也太小，觀(guān)察到的益處也不一定歸