加速康復(fù)外科時代關(guān)注關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝管理

1、主要內(nèi)容,2,,1 ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,2 骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝的必要性,3 骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4 骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,加速康復(fù)外科(ERAS)概念的提出,3,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997;78:606-617.,ERAS(enhanced recovery after surgery)：加速康復(fù)外科FTS(fast track surgery)：快速通道外科,ERAS指在圍手

2、術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者術(shù)后康復(fù)。,國內(nèi)共識推薦骨科術(shù)后ERAS應(yīng)作鎮(zhèn)痛管理,4,1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志.2016;9(1):1-9.2.中國加速康復(fù)外科專家組.中華消化外科雜志.2016;15(6):527-533.3.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.中國實用外科雜志.2018

3、;38(1):1-20.,優(yōu)化疼痛管理是ERAS在THA/TKA中的重點內(nèi)容之一,疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié),疼痛管理是ERAS的核心項目之一,2016年中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識1,2016年中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識2,2018年加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南3,美國AHRQ/國內(nèi)共識推薦：骨科術(shù)后的ERAS方案應(yīng)包含抗血栓管理,5,2017年美國AHRQ,國內(nèi)共識,,TKA/TH

4、A術(shù)后ERAS管理,,VTE：靜脈血栓栓塞癥AHRQ：美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局TKA：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)THA：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),2017年美國AHRQ推薦VTE預(yù)防是TKA/THA術(shù)后ERAS管理的5大核心內(nèi)容之一1,Childers CP,et al.Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 Feb 12;9:2151458518754451.周宗科,等.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志.2016,;9(1):1-9

5、.中國加速康復(fù)外科專家組.中華外科雜志.2016,;54(6):413-418.,主要內(nèi)容,6,2 骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝的必要性,3 骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4 骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,1 ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,骨科術(shù)后第1天疼痛強度大-德國研究,7,Gerbershagen HJ, et al. Anesthesiology 2013; 118:934-44.,來自德國105家醫(yī)院69815例外科手術(shù)患者，于術(shù)后第

6、1天使用數(shù)字疼痛評估法（NRS）評估他們自手術(shù)以來經(jīng)歷的最嚴重的疼痛評分；接受阿片類或非阿片類藥物治療的患者分別為72%和79%,在不同學(xué)科的外科手術(shù)中，骨科術(shù)后疼痛強度大，最嚴重疼痛評分NRS高達7分,骨科不同手術(shù)的疼痛程度-德國研究,8,,對骨科手術(shù)進一步分析，術(shù)后第1天疼痛程度的中位NRS疼痛評分在1.0-7.0分，其中5.0分的骨科手術(shù)較為常見，如TKR、THR,Gerbershagen HJ, et al. Anesthesi

7、ology 2013; 118:934-44.,術(shù)后疼痛多重影響機體功能，從而延緩術(shù)后恢復(fù),9,,麻痹性腸梗阻,活動受限,尿排出量下降尿潴留,中樞神經(jīng)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),呼吸功能,胃腸功能,泌尿生殖功能,骨骼肌肉功能,凝血,靜脈血栓栓塞,代謝,靜脈血栓栓塞,心肌缺血,肺不張、肺炎、缺氧,尿管留置活動受限,焦慮、失眠等,,胰島素抵抗,傷口感染、肺炎、敗血癥、疲乏,免疫系統(tǒng),,影響經(jīng)口進食,,活動受限,術(shù)后疼痛對ERAS方案的影響

8、，包括活動受限、影響經(jīng)口進食和尿管留置,Scott MJ, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(10):1212-31.,骨科大手術(shù)患者為VTE的高危人群，未經(jīng)抗凝DVT發(fā)生風(fēng)險高4,10,骨科大手術(shù)患者具有3大危險因素1，國內(nèi)外指南一致認為骨科大手術(shù)患者是VTE發(fā)生的高危人群1-3,國外研究顯示，骨科大手術(shù)后未經(jīng)抗凝DVT發(fā)生率較高，約40-60%4,1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志

9、.2016;36(2):65-71. 2.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S. 3.Jacobs JJ, et al.J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8)746-7. 4.Geerts WH, et al. Chest, 2008;133:381S-453S.,DVT：深靜脈血栓形成；

10、HFS：髖部周圍骨折手術(shù)PE：肺栓塞,VTE預(yù)防不到位，可影響患者早期康復(fù),11,雖然有具體指南推薦，但是許多住院VTE風(fēng)險病人仍未接受恰當?shù)腣TE預(yù)防措施,VTE預(yù)防不到位意味著早期康復(fù)方案失敗,VTE事件,住院時間延長,醫(yī)療費用增加,Childers CP,et al.Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 Feb 12;9:2151458518754451.,主要內(nèi)容,12,2 骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗

11、凝的必要性,3 骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4 骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,1 ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)用藥之一且應(yīng)遵守“按時給藥”“First on, last off ”原則,13,,術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛,NSAIDs-多模式鎮(zhèn)痛,NSAIDs-按時給藥,NSAIDs-首先使用， 最后停藥,除非禁忌，基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥在急性疼痛管理中應(yīng)當“First on, last off

12、(首先使用，最后停藥)”3,由于非阿片類鎮(zhèn)痛藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性，因此，專家組建議在多模式鎮(zhèn)痛中，常規(guī)按時使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物1,若無禁忌，推薦應(yīng)用對乙酰氨基酚和/或NSAIDs藥物作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，管理術(shù)后疼痛（強烈推薦，高證據(jù)等級）1,推薦采用包括NSAIDs藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案2,對乙酰氨基酚和不同類型的NSAIDs藥物組成了疼痛管理的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥3,Chou R, et al. J Pain. 2016; 17(2)

13、:131-57. 冷希圣, 等. 中華普通外科雜志. 2015,30(2):166-173. Tawfic QA, et al. Pain Manag. 2015;5(1):47-58.,NSAIDs要快速、長效、強效,14,強,,一項單中心、隨機、雙盲、對照研究，納入304例行第三磨牙拔除術(shù)的患者，術(shù)后隨機分為6組，分別接受帕瑞昔布鈉20mgIM，帕瑞昔布鈉20mgIV，帕瑞昔布鈉40mgIM，帕瑞昔布鈉40mgIV，酮咯酸60m

14、gIM，安慰劑單劑注射治療，評估第一次使用補救鎮(zhèn)痛的時間2,標注相同字母（A/B/C）即沒有顯著性差異（P>0.05）；*P≤0.05，帕瑞昔布40mg IM/IV與酮咯酸60mg IM相比,NNT:6小時后，達到50%疼痛緩解所需要治療的病人數(shù)，NNT越低表示鎮(zhèn)痛效果越強。如：NNT=2表示每治療2個病人就可以有一個病人達到50%疼痛緩解。,1.Bikhazi GB, et al. Am J Obstet Gynecol. 2

15、004;191(4):1183-1191. 2.Daniels SE, et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.3.Lian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine （ANZCA and FPM）. 2015. Acute Pain Management: Scientific Evidence.

16、 4th edition. 4.Lloyd D, et al.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD004771.,一項婦科開腹手術(shù)的研究提示，帕瑞昔布40mg靜注，鎮(zhèn)痛起效的中位時間為7min1,NSAIDs要安全,15,1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中華普通外科雜志.2015;

17、30(2)166-173.,,心血管風(fēng)險,胃腸道風(fēng)險,,NSAIDs的選用需注意評估患者危險因素1,2,出血風(fēng)險,,選用NSAIDs前 應(yīng)評估患者心血管風(fēng)險,16,1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中華普通外科雜志.2015;30(2):166-173.3.https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSaf

18、ety/UCM453941.pdf .(last accessed12 May 2018). 4.蔡宏文,等.中國藥學(xué)雜志.2014;49(6):512-516,所有NSAIDs均應(yīng)關(guān)注心血管風(fēng)險,17,2015年FDA藥物安全信息：,強烈要求所有NSAIDs修改說明書，警告NSAIDs有增加心臟病發(fā)作和卒中的風(fēng)險當時的研究證據(jù)尚不足以證明任何一種NSAID的心腦血管安全性優(yōu)于其他NSAID,https://www.fda.gov/

19、downloads/Drugs/DrugSafety/UCM453941.pdf .(last accessed12 May 2018).,帕瑞昔布用于非心臟手術(shù)后疼痛的治療，未發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險增加,18,事件發(fā)生率(%),所有指標對比 p＞0.20,17項研究匯總分析顯示：非心臟手術(shù)術(shù)后使用帕瑞昔布鈉，最長治療時間10天，患者的心血管事件發(fā)生率低，與安慰劑相當,Schug, SA, et al. Anesth Analg. 2009;

20、108:299-307.,一項納入多項研究的匯總分析，納入分析的帕瑞昔布研究共17項（共4881例患者，其中，接受帕瑞昔布治療的患者2966例，每日治療總劑量為20-80mg，接受安慰劑治療的患者1915例，最長治療時間為10天）。評估術(shù)后使用帕瑞昔布的心血管安全性。,澳新指南*：短期應(yīng)用帕瑞昔布不增加非心臟手術(shù)后心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險,19,*2015年澳大利亞和新西蘭麻醉學(xué)會和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)院急性疼痛管理指南,I級：證據(jù)來源于對所有相

21、關(guān)隨機對照研究的一項系統(tǒng)評價III-2級：證據(jù)來源于同期對照和未隨機分組的對比研究（隊列研究），病例對照研究或間斷時間序列對照研究,Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine （ANZCA and FPM）. 2015. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 4th e

22、dition,選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs藥物具有相似的心血管不良事件發(fā)生率，尤其是心肌梗死（I級）與安慰劑相比，非心臟手術(shù)后短期使用帕瑞昔布（I級）和其他NSAIDs藥物（III-2級）不增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險,,NSAIDs要安全,20,1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中華普通外科雜志.2015;30(2)166

23、-173.,,心血管風(fēng)險,胃腸道風(fēng)險,,NSAIDs的選用需注意評估患者危險因素1,2,出血風(fēng)險,,,選用NSAIDs時 需評估患者胃腸道風(fēng)險,21,1.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2017;33(9):911-917. 2.Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol. 2009;104(3):728-738.,《非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防指南》指出，處方

24、NSAIDs時需2：識別胃腸道（GI）高?；颊?，選擇適當治療策略以預(yù)防消化性潰瘍及其并發(fā)癥,美國胃腸病學(xué)院,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會,,,,評估患者胃腸道風(fēng)險 識別高?；颊?22,高危,中危,低危,>2個危險因素；既往復(fù)合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史,年齡>65歲大劑量使用NSAIDs藥物既往有消化道潰瘍史或上消化道出血史同時使用阿司匹林、抗凝藥物或糖皮質(zhì)激素,無危險因素,Lanza FL,et al.Am J Gas

25、troenterol. 2009;104(3):728-38.,1~2個危險因素,危險因素,選擇適當治療策略 預(yù)防消化性潰瘍及其并發(fā)癥,23,PPI：質(zhì)子泵抑制劑,,,胃腸道低、中、高風(fēng)險患者均可考慮使用選擇性COX-2抑制劑并密切關(guān)注胃腸道中風(fēng)險的患者應(yīng)用非選擇性NSAIDs時，或高風(fēng)險患者應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑，需加用胃腸道保護劑胃腸道高風(fēng)險患者未推薦應(yīng)用非選擇性NSAIDs,1.Lanza FL,et al.Am J Ga

26、stroenterol. 2009;104(3):728-38.,《非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防指南》1：,美國胃腸病學(xué)院,NSAID相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防推薦(低心血管風(fēng)險患者),不同類型NSAIDs 胃腸道安全性不同,24,Lanas A, et al. Gut. 2006;55(12):1731-8.,CI：置信區(qū)間,病例對照研究顯示：上消化道潰瘍出血風(fēng)險：非選擇性NSAIDs > 選擇性COX-2抑制劑,一項

27、病例對照研究，連續(xù)納入2777例胃鏡檢查證實潰瘍病灶導(dǎo)致嚴重上消化道出血的患者，以及在年齡，醫(yī)院，住院月數(shù)方面相匹配的5532例對照患者，評估臨床實踐中NSAIDs相關(guān)的上消化道潰瘍出血的風(fēng)險3,NSAIDs要安全,25,1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志.2008;28(1)78-81. 2.冷希圣,等.中華普通外科雜志.2015;30(2)166-173.,,心血管風(fēng)險,胃腸道風(fēng)險,,NSA

28、IDs的選用需注意評估患者危險因素1,2,出血風(fēng)險,,選用NSAIDs時 應(yīng)注意考慮出血風(fēng)險,26,1.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2017;33(9):911-917. 2.冷希圣, 等. 中華普通外科雜志. 2015;30(2):166-173. 3. Stephan A Schug, et al. 《Acute Pain Management: Scientific E

29、vidence》, Fourth Edition, 2015, P102.,*I級：證據(jù)來源于對所有相關(guān)隨機對照研究的一項系統(tǒng)評價*II級：證據(jù)來源于至少一項設(shè)計適當?shù)碾S機對照研究,不同類型NSAIDs 出血風(fēng)險不同,27,非選擇性NSAIDs與術(shù)后嚴重出血相關(guān)3,選擇性COX-2抑制劑不增加術(shù)后出血事件的發(fā)生風(fēng)險4,一項薈萃分析納入52項RCT研究，以分析非阿片類藥物在多模式鎮(zhèn)痛中的作用。其中9項研究關(guān)注了非選擇性NSAIDs引起出

30、血的情況。非選擇性NSAIDs與術(shù)后出血有相關(guān)性，OR 4.54 (95%CI, 1.54~13.42)非選擇性NSAIDs與嚴重出血有相關(guān)性(指需要手術(shù)止血、輸血或其他研究者定義的嚴重出血的情況)，OR 6.08 (95%CI, 1.33~27.9),一項納入35項研究的薈萃分析（其中11項帕瑞昔布的研究），評估選擇性COX-2抑制劑導(dǎo)致的出血風(fēng)險。選擇性COX-2抑制劑不增加術(shù)后出血事件的發(fā)生風(fēng)險（RR=0.92; 95%CI

31、: 0.63-1.33; P=0.65）,Capone ML, et al. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2007;82(1-4):85-94. 徐建國等. 疼痛藥物治療學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2007: p132/p133/p154.Elia N, et al. Anesthesiology. 2005;103(6):1296-304.

32、 Teerawattananon C, et al. Semin Arthritis Rheum. 2017;46(4):520-528.,NSAIDs的出血風(fēng)險與COX-1抑制相關(guān)，成熟的血小板中僅表達COX-11,2,主要內(nèi)容,28,2 骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝的必要性,3 骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4 骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,1 ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,2016年中國指南：VTE預(yù)防方法,29,根據(jù)VTE

33、危險度評分選擇預(yù)防措施，預(yù)防措施包括：,物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用,藥物預(yù)防,基本預(yù)防,普通肝素 低分子肝素 維生素K拮抗劑 Xa因子抑制劑 －間接Xa因子抑制劑 (磺達肝癸鈉) －直接Xa因子抑制劑 (利伐沙班，阿哌沙班) 抗血小板藥物,足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志.2016;36(2):65

34、-71.,物理預(yù)防方法的優(yōu)缺點,30,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志.2016;36(2):65-71.,藥物預(yù)防VTE應(yīng)兼顧血栓和出血風(fēng)險,31,,,VTE風(fēng)險,出血風(fēng)險,,,抗凝,國內(nèi)外指南一致強調(diào)，抗凝藥物選擇應(yīng)兼顧血栓風(fēng)險與出血風(fēng)險1,2,1.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest.2012;141;e278S-e325S. 2.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志.2016;36(2):65-7

35、1,傳統(tǒng)抗凝藥物存在局限性,32,Mavrakanas T, et al. Pharmacol Ther. 2011;130(1):46-58.,注射療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險,起效慢治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,注射可能增加大出血風(fēng)險,諸多臨床使用局限性,2018版中國血栓性疾病防治指南推薦：關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍

36、手術(shù)期使用DOACs預(yù)防VTE,33,DOACs：直接口服抗凝藥,《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018, 98(36):2861-2888.,2012年ACCP-9指南對所推薦抗凝藥物的評價,34,Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S.,薈萃分析：比較NOAC與依諾肝素用于TKR/THR患者的VTE預(yù)防,35,BMJ2012;344:e367

37、5doi:10.1136/bmj.e3675(Published14June2012),方法：檢索Medline數(shù)據(jù)庫2011年4月前發(fā)表的文獻納入比較阿哌沙班、利伐沙班或達比加群與依諾肝素用于TKR和THR預(yù)防的隨機對照試驗，共納入16項研究（n=38747）,Gómez-Outes A,et al.BMJ. 2012;344:e3675.,薈萃分析：與依諾肝素相比，利伐沙班使臨床相關(guān)出血的風(fēng)險顯著增加25%,36,2

38、5%,（每日一次）,利伐沙班更優(yōu),依諾肝素更優(yōu),Gómez-Outes A,et al.BMJ. 2012;344:e3675.,,薈萃分析：與依諾肝素相比，阿哌沙班使臨床相關(guān)出血的風(fēng)險顯著降低18%,37,間接比較顯示，與阿哌沙班相比，利伐沙班顯著增加臨床相關(guān)出血風(fēng)險達52%(相對風(fēng)險1.52，95%CI：1.19-1.95)與依諾肝素相比，阿哌沙班顯著降低臨床相關(guān)出血風(fēng)險達18% (相對風(fēng)險0.82，95%CI：0.6

39、9-0.98),18%,注：目前沒有利伐沙班和阿哌沙班的頭對頭比較研究,Gómez-Outes A,et al.BMJ. 2012;344:e3675.,利伐沙班更優(yōu),依諾肝素更優(yōu),,2017年薈萃分析：評價關(guān)節(jié)置換術(shù)后新型口服抗凝藥預(yù)防VTE的療效及出血風(fēng)險,38,方法：檢索 PubMed、MEDLINE和EMBASE 數(shù)據(jù)庫2016年1月前發(fā)表的文獻阿哌沙班、利伐沙班、達比加群、依杜沙班、磺達肝葵鈉與依諾肝素用于行全

40、關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機雙盲對照試驗，共納入18項研究（n=44171）有效性終點是VTE的發(fā)生率；主要安全性終點是大出血+臨床意義相關(guān)出血的復(fù)合事件，次要安全性終點是單獨的大出血事件,Venker BT,et al.J Arthroplasty. 2017;32(2):645-652.,39,Venker BT,et al.J Arthroplasty. 2017 ;32(2):645-652.,VTE：靜脈造影確定的無癥狀DVT、客觀

41、確診的有癥狀DVT、PE,,本次薈萃分析中發(fā)現(xiàn)：與依諾肝素對比，阿哌沙班降低了術(shù)后VTE發(fā)生率（相對風(fēng)險0.71，95%CI：0.52-0.96, P=0.026），；與依諾肝素對比，阿哌沙班降低大出血+臨床意義相關(guān)出血風(fēng)險（相對風(fēng)險0.84，95%CI：0.70-0.99, P=0.043），而利伐沙班增高大出血+臨床意義相關(guān)出血風(fēng)險（相對風(fēng)險1.27，95%CI：1.01-1.59, P=0.039 ）。,2017年薈萃分析：與

42、依諾肝素對比，阿哌沙班降低大出血/臨床意義相關(guān)出血風(fēng)險,總結(jié),ERAS在骨科具有多重獲益，國內(nèi)外指南或?qū)W會推薦骨科術(shù)后ERAS應(yīng)作鎮(zhèn)痛管理及抗血栓管理；關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛強度大、VTE風(fēng)險高，延緩術(shù)后恢復(fù)，有必要實行鎮(zhèn)痛抗凝管理；選擇性COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）是骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛的優(yōu)選：療效快速、長效、強效與非選擇性NSAIDs相比更安全新型口服抗凝藥（如阿哌沙班）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防的優(yōu)選：口服，抗凝療效優(yōu)于低分子

43、肝素與依諾肝素對比，不增加出血風(fēng)險,40,特耐®產(chǎn)品信息摘要,藥品信息: 特耐®/Dynastat®，注射用帕瑞昔布鈉，注射劑，主要成份為帕瑞昔布鈉。適應(yīng)癥: 用于手術(shù)后疼痛的短期治療。在決定使用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑前，應(yīng)評估患者的整體風(fēng)險。用法用量: 推薦劑量為40mg 靜脈注射（IV）或肌內(nèi)注射（IM）給藥，隨后視需要間隔6～12小時給予20mg或40mg，每天總劑量不超過80m

44、g，應(yīng)盡可能使用最短療程及最低每日有效劑量。使用本品超過三天的臨床經(jīng)驗有限。可直接進行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌內(nèi)注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。本品嚴禁與其它藥物混合。對于體重低于50kg 的老年患者(≧65歲) ，初始劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且每日最高劑量應(yīng)減至40mg。中度肝功能損傷的患者（Child-Pugh 評分：7～9）應(yīng)慎用本品，劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且每日最高劑量應(yīng)降至40mg。禁用于嚴重肝功能損傷（

45、血清白蛋白<25 g/L 或Child-Pugh 評分≥10）的患者。對于重度腎功能損傷（肌酐清除率：<30ml/min）或有液體潴留傾向的患者，應(yīng)選擇最低推薦劑量（20mg）開始治療并密切監(jiān)測腎功能。不推薦在18 歲以下兒童中使用帕瑞昔布。禁用于妊娠晚期或正在哺乳的患者，除非必要，否則在妊娠早期和中期不應(yīng)使用帕瑞昔布，不推薦有受孕計劃的婦女使用帕瑞昔布。可用于配制注射用帕瑞昔布鈉的溶劑包括：氯化鈉溶液9mg/ml（0.9%

46、）；葡萄糖注射液50mg/ml（5%）；氯化鈉4.5mg/ml（0.45%）葡萄糖50mg/ml（5%）注射液。禁忌: 對注射用帕瑞昔布鈉活性成份或輔料中任何成份有過敏史的患者；有嚴重藥物過敏反應(yīng)史，尤其是皮膚反應(yīng)，如Stevens-Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥，多形性紅斑等，或已知對磺胺類藥物超敏者；有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者；有活動性消化道潰瘍或胃腸道出血的患者；服用阿司匹林或NSAIDs（

47、包括COX-2 抑制劑）后出現(xiàn)支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹以及其他過敏反應(yīng)的患者；處于妊娠晚期或正在哺乳的患者；嚴重肝功能損傷（血清白蛋白<25g/L 或Child-Pugh 評分≥10）患者；炎癥性腸病患者；充血性心力衰竭（NYHA II-IV）患者；禁用于冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）術(shù)后疼痛的治療；已確定的缺血性心臟疾病，外周動脈血管和/或腦血管疾病的患者。藥物相互作用: 正在接受華法林或其它抗凝血藥

48、物治療的患者使用本品，將增加發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其在治療開始后數(shù)天內(nèi)。帕瑞昔布和低劑量阿司匹林合用將增加發(fā)生消化道潰瘍或其它消化道并發(fā)癥的風(fēng)險。前列腺素受到NSAIDs（包括COX-2抑制劑）抑制可能會降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素II拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑的作用。老年人、容量不足者（包括利尿劑治療者）或腎功能受損者，合用非甾體抗炎藥（包括選擇性COX-2 抑制劑）與ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ拮抗劑時可能導(dǎo)致

49、腎臟功能進一步惡化，包括可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，這些影響通常是可逆的。NSAIDs與環(huán)孢霉素或他克莫司合用可以增強環(huán)孢霉素或他克莫司的腎毒性。氟康唑、酮康唑和酶誘導(dǎo)劑（如利福平、苯妥英、卡馬西平或地塞米松等）會影響帕瑞昔布（或其活性代謝產(chǎn)物伐地昔布）的藥代動力學(xué)。伐地昔布會影響右美沙芬、奧美拉唑和鋰劑的藥代動力學(xué)。帕瑞昔布與主要經(jīng)CYP2D6代謝并治療劑量窗狹窄的藥物（如氟卡尼、普羅帕酮及美托洛爾）或與已知的CYP2C19底物（例如：苯

50、妥英、地西泮或丙咪嗪）合用時應(yīng)密切監(jiān)測。藥物過量: 帕瑞昔布過量應(yīng)用的不良事件報道與帕瑞昔布推薦劑量下所報道的不良事件存在相關(guān)性。不良反應(yīng): 在28項安慰劑對照臨床研究中，5402名接受帕瑞昔布治療的患者中，非常常見的不良反應(yīng)有：惡心；常見的不良反應(yīng)有：咽炎、牙槽骨炎（干槽癥）、術(shù)后貧血、低鉀血癥、激越、失眠、感覺減退、頭暈、高血壓、低血壓、呼吸功能不全、腹痛、嘔吐、便秘、消化不良、胃腸脹氣、瘙癢、多汗、背痛、少尿、外周水腫、血肌酐

51、升高等。發(fā)生最嚴重不良反應(yīng)的情況少見或罕見，包括心肌梗死和嚴重低血壓等心血管事件，以及過敏反應(yīng)、血管性水腫和嚴重皮膚反應(yīng)等超敏事件。注意事項 : 由于靜脈注射（IV）和肌內(nèi)注射（IM）給藥以外的其他給藥方式（如關(guān)節(jié)內(nèi)給藥、硬膜內(nèi)給藥）的研究缺乏，因此不應(yīng)使用其他給藥方式。應(yīng)用帕瑞昔布超過三天的臨床經(jīng)驗有限。所有的NSAIDs，包括COX-2選擇性或非選擇性藥物，可能引起嚴重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的風(fēng)險增加。如果患者具有發(fā)

52、生心血管事件的高危因素（如：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙），采用本品治療前應(yīng)認真權(quán)衡利益風(fēng)險。有高血壓和/或心力衰竭（如液體潴留和水腫）病史的患者應(yīng)慎用。選擇性COX-2抑制劑缺少抗血小板作用，它不能替代阿司匹林用于預(yù)防心血管血栓栓塞類疾病。避免與其他非阿司匹林的NSAIDs合用。本品可能掩蓋發(fā)熱和其他炎癥癥狀。對以下患者應(yīng)密切關(guān)注其消化道并發(fā)癥：老年人，服用其它NSAIDs或阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的患者，飲

53、酒的患者或有過胃腸道疾病病史（如潰瘍或胃腸道出血）的患者。醫(yī)生應(yīng)采取適當措施監(jiān)測治療中的任何嚴重皮膚反應(yīng)。根據(jù)上市后經(jīng)驗，使用伐地昔布或帕瑞昔布均可發(fā)生超敏反應(yīng)（過敏反應(yīng)和血管性水腫）。帕瑞昔布應(yīng)慎用于在心功能不全、已存在水腫或其他有體液潴留傾向或由于體液潴留而加重病情的情況下，包括正在接受利尿劑治療或其他存在低血容量風(fēng)險的患者。用于腎功能損傷、高血壓、心臟功能不全、肝功能損傷，以及其它具有體液潴留傾向的患者時，應(yīng)予以密切觀察。脫水的患

54、者開始使用帕瑞昔布治療時，應(yīng)予以密切注意。中度肝功能損傷（Child-Pugh 評分：7～9）的患者接受本品治療時應(yīng)予以密切注意。NSAIDs與口服抗凝血劑合用會增加出血的風(fēng)險。有效期36個月。密閉，30℃以下保存，配制后的藥液僅供單次使用，不得冷凍或冷藏。詳細資料參見特耐®藥品說明書2018年12月6日。,41,艾樂妥®產(chǎn)品信息摘要,42,藥品信息: 商品名： 艾樂妥（Eliquis） ；通用名稱: 阿哌沙班片

55、；活性成分: 阿哌沙班；規(guī)格:片劑， 2.5mg適應(yīng)癥: 用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)擇期置換術(shù)的成年患者，預(yù)防靜脈血栓栓塞事件（VTE）。用法用量: 本品推薦劑量為每次 2.5mg，每日兩次口服，以水送服，不受進餐影響。首次服藥時間應(yīng)在手術(shù)后 12-24 小時之間。對于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者：推薦療程為 32 到 38 天。對于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者：推薦療程為 10 到 14 天。如果發(fā)生一次漏服，患者應(yīng)立即服用本品，隨后繼續(xù)每日服藥

56、兩次。由注射用抗凝藥轉(zhuǎn)換為本品治療時，可從下次給藥時間點開始（反之亦然）。老年患者無需調(diào)整劑量；輕度或中度腎損害患者無需調(diào)整劑量；輕度肝損害患者無需調(diào)整劑量，不推薦重度肝損害的患者服用阿哌沙班。目前尚無在 18 歲以下患者中使用阿哌沙班的安全性和有效性方面的數(shù)據(jù)。妊娠期間不推薦應(yīng)用阿哌沙班。尚不清楚阿哌沙班或其代謝產(chǎn)物是否進入人乳，必須決定究竟是停止母乳喂養(yǎng)還是停止/避免阿哌沙班治療。禁忌: 對活性成份或片劑中任何輔料過敏；有臨床明

57、顯活動性出血；伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病。藥物相互作用: CYP3A4 及 P-gp 抑制劑， CYP3A4 及 P-gp 誘導(dǎo)劑，抗凝藥，血小板聚集抑制劑及非甾體類抗炎藥等。藥物過量: 尚無針對阿哌沙班的任何解毒劑。阿哌沙班過量可能導(dǎo)致出血風(fēng)險升高。當出現(xiàn)出血并發(fā)癥時，應(yīng)立即停藥，并查明出血原因。應(yīng)考慮采取恰當?shù)闹委煷胧?，如外科手術(shù)止血、輸入新鮮冰凍血漿等。 如果采用上述治療措施無法控制危及生命的出血，可以考慮使用凝