加速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用

1、,加速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用,快速康復(fù)外科的概念,FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery),概念：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。,減少術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)病人康復(fù) 縮短住院時(shí)間 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,病理生理學(xué)的核心原則,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,目 的,更全面地重視微創(chuàng)理念,加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀

2、,已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)直腸手術(shù)中最為成功 術(shù)后住院時(shí)間結(jié)腸切除 2－4天 膽囊切除 手術(shù)當(dāng)日出院髖關(guān)節(jié)置換 3－4天前列腺切除 1－

3、2天肺葉切除 1－2天,,一、 術(shù)前評(píng)估及宣教,重點(diǎn)介紹治療過(guò)程及手術(shù)方案，便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計(jì)劃。 應(yīng)讓患者知道自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。,二、 術(shù)前腸道準(zhǔn)備,對(duì)患者是一個(gè)應(yīng)激刺激， 可導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者。 薈萃分析表明，腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者無(wú)益， 腸道準(zhǔn)備還可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險(xiǎn)

4、。 不提倡,三、 術(shù)前禁食禁飲,尚無(wú)證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁食可避免返流誤吸。 現(xiàn)在麻醉學(xué)會(huì)推薦，無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙者麻醉 6 h 前允許進(jìn)食固體飲食，2 h 前允許進(jìn)食清流質(zhì)。 術(shù)前 12 h 飲 800 ｍｌ 清亮碳水化合物（12．5％）飲品，術(shù)前 2～3 h 飲 400 ｍｌ，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，顯著降低術(shù)后胰島素抵抗；減少了術(shù)后高血糖

5、及并發(fā)癥的發(fā)生。,四、 術(shù)前麻醉用藥,除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。 對(duì)于緊張型的患者，在放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。,五、 預(yù)防性抗生素的使用,在結(jié)直腸手術(shù)中預(yù)防性地使用抗生素對(duì)減少感染是有利的，但須注意： （1）預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌；（2）應(yīng)在切開(kāi)皮膚前半小時(shí)使用；（3）單一劑量的預(yù)防與多劑量方案具有同樣的效果；如果手術(shù)時(shí)間大于 3 h，可以在術(shù)中重復(fù)一次劑量。,六、 麻醉

6、方案,全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。 中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進(jìn)腸功能恢復(fù)。,七、 手術(shù)方式,直腸手術(shù):腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)等。結(jié)腸開(kāi)放術(shù)應(yīng)用 ＥＲ AＳ 取得的效果也較好。,八、 放置鼻胃管,結(jié)直腸手術(shù)中不常規(guī)放置鼻胃管減壓。優(yōu)點(diǎn)：降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。 缺點(diǎn)：通過(guò)鼻胃管給予流食有返流、誤吸的情況。 除非：氣管插管時(shí)有氣體

7、進(jìn)入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在患者麻醉清醒前予以拔除。,九、 避免術(shù)中低溫,監(jiān)測(cè)體溫，采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。 避免術(shù)中低體溫可以減少對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和凝血機(jī)制的影響。,十、 圍手術(shù)期液體治療,減少液體及鈉鹽的輸入量，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加速胃腸功能的恢復(fù)。,十一、 腹腔引流,1.影響患者的早期下床活動(dòng)。 2. 腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并 發(fā)癥的發(fā)生率及減輕

8、其嚴(yán)重程度。 不推薦,十二、 尿道引流,1.影響患者術(shù)后的早期活動(dòng)。2. 胸段硬膜外止痛時(shí)使用導(dǎo)尿管 24 h 后，就應(yīng)考 慮拔除導(dǎo)尿管。 （硬膜外止痛的患者中， 使用 導(dǎo)尿管 24 h 后，尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)將很低）3. 經(jīng)腹低位直腸前切除時(shí)，放置 2 d 左右。,十三、 術(shù)后惡心和嘔吐,目的：早期進(jìn)食1.避免可能引起嘔吐的藥物2.有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊或地塞

9、米松等。 如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，可聯(lián)合使用這些藥物.,十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動(dòng),方法:硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、避免過(guò)量液體輸入以及早期恢復(fù)口服進(jìn)食等。 從手術(shù)的前夜及術(shù)后早期，口服緩瀉劑如乳果糖等。,十五、 術(shù)后止痛,是 ＥＲAＳ 的核心內(nèi)容。優(yōu)點(diǎn)： 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，利于患者康復(fù)。 多模式鎮(zhèn)痛方案，重要原則是 ＮＳAＩＤs類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，以減少阿片類(lèi)藥物引起的并發(fā)癥

10、如腸麻痹等。術(shù)前使用ＮＳAＩＤs藥物預(yù)防鎮(zhèn)痛可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復(fù)。,十六、 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食相比，無(wú)證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的。 早期腸內(nèi)灌食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間， 在吻合口的近端進(jìn)行灌食并不增加腸吻合口瘺的危險(xiǎn)。 但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒(méi)有多模式抗腸麻痹治療時(shí)，可能會(huì)增加腸脹氣，并且影響患者早期活動(dòng)及損害肺功能。,十六、 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,口服營(yíng)養(yǎng)在術(shù)

11、前以及術(shù)后 4 h 就開(kāi)始。 有研究表明，當(dāng)聯(lián)合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外止痛及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以促進(jìn)氮平衡，而減少術(shù)后高血糖的發(fā)生率。 需要強(qiáng)調(diào)多模式治療對(duì)維持手術(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要性，患者在術(shù)后 4 h 就應(yīng)鼓勵(lì)口服進(jìn)食，進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)在回家后繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物。,十七、 術(shù)后早期下床活動(dòng),長(zhǎng)期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失， 而且減少肌肉的強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧合，也會(huì)增了發(fā)生下肢靜脈