1例自發(fā)性腦出血合并2型糖尿病患者胰島素泵使用胰島素泵出現(xiàn)低血...賀曉映

1、,1例自發(fā)性腦出血合并Ⅱ型糖尿病患者使用胰島素泵出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的護(hù)理體會(huì),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科 賀曉映hexy@srrsh.com,Page ? 2,病例,一般資料：患者、男、 49歲主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴口齒含糊5小時(shí) 入院時(shí)間（入ICU）：2014-03-15-0950初步診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2型糖尿病 高血壓病3級(jí) 極高危組 陳舊性腦

2、梗塞,Page ? 3,案例（續(xù)）,病史：5小時(shí)前上廁所時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，當(dāng)時(shí)摔倒在地，家屬發(fā)現(xiàn)其尚能呼之可應(yīng)，但口齒含糊，言語不清，至我院急診查頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后，告知有手術(shù)指征，但患者有長期服用阿司匹林史，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，家屬要求保守治療，遂轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。  既往史：高血壓2年余，自服血壓藥控制，血壓控制一般，最高血170mmHg糖尿病10年余，胰島素（早20iu，晚12i

3、u）控制血糖，家屬訴血糖控制可5月前有腦梗死病史，長期服用阿司匹林否認(rèn)藥物過敏史，已戒煙戒酒,Page ? 4,案例（續(xù)）,查體（入院時(shí)）生命體征：體溫36.7℃，心率94次/分鐘，呼吸15次/分鐘，血壓160/104mmHg，疼痛0分，血糖13.2mmol/l。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，口齒不清，GCS:3+2+5，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)對(duì)光遲鈍，左側(cè)對(duì)光靈敏，四肢查體不配合，左側(cè)肢體疼痛定位，右側(cè)肢體疼痛無反應(yīng)，雙側(cè)巴氏征陽性。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白7.4%ICU診療計(jì)劃1.ICU常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測生命體征，I/O, 神志，瞳孔，神經(jīng)體征變化等2.隨訪CBC,PT,APTT,CX3,CX4,ABG,ECG,床邊胸片等，隨訪CT3.暫予禁食，加強(qiáng)氣道護(hù)理，防止誤吸發(fā)生4.予止血，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，化痰，維持水電解質(zhì)平衡等治療5.監(jiān)測血壓，維持收縮壓140-160MMHG，予預(yù)防DVT治療6.病情危重，告知家屬,Page ? 5,ICU期間

5、血糖治療情況,,日期/時(shí)間,Page ? 6,ICU期間血糖控制情況,Page ? 7,案例（續(xù)）,2014-3-19-1330轉(zhuǎn)入病房診療計(jì)劃：監(jiān)測瞳孔意識(shí)、血壓脈搏及水電解質(zhì)情況監(jiān)測血糖，常規(guī)優(yōu)泌林控制血糖治療上予以糾正水電解質(zhì)紊亂、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、止血、脫水降顱壓、改善腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。（甘油果糖+甘露醇注射液脫水降顱壓、甲潑尼龍針預(yù)防水腫、能全力腸內(nèi)營養(yǎng)支持等）,Page ? 8,入病房后血糖控制情況,Page

6、 ? 9,入病房后血糖治療情況,2014-3-19內(nèi)分泌科會(huì)診2014-3-20-1800使用胰島素泵治療（根據(jù)患者血糖情況，隨時(shí)調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量及方案） 胰島素規(guī)格：賴脯胰島素針（優(yōu)泌樂） 基礎(chǔ)量：28單位/天 胰島素泵設(shè)置：基礎(chǔ)率+餐前大劑量,胰島素泵治療,時(shí)間：2014-3-20至2014-4-8，共20天,Page ? 11,病房內(nèi)血糖控制情況,3-27血糖4-1血糖4-6血糖,低血糖應(yīng)

7、急處理,4次低血糖均是遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖 —— 發(fā)生低血糖時(shí)，患者GCS評(píng)分及生命體征無明顯變化，無心跳加 快、冒冷汗等低血糖反應(yīng)。處理：暫停胰島素泵使用，立即給予50%GS20ml靜脈注射，15min后糾正低血糖。,4次低血糖的具體原因,第1次低血糖（3-27-0600血糖：3.6mmol/L）原因分析：3-27-0345患者TPN輸注過程中，家屬協(xié)助患者翻身時(shí)意外拉出輸液器又將污染的輸液器插回三

8、升袋內(nèi)后告知護(hù)士，護(hù)士立即停輸液，告知值班醫(yī)生，將剩余的約400ml營養(yǎng)液丟棄；當(dāng)時(shí)沒有調(diào)整胰島素基礎(chǔ)率。第2次低血糖（3-27-1000血糖：3.1mmol/L）原因分析：一方面是病房護(hù)士與內(nèi)分泌科值班醫(yī)生間存在溝通交流不足， 0600發(fā)生低血糖糾正后，0650內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量后繼續(xù)輸注。另一方面因?yàn)榧に亟o藥方式的改變，導(dǎo)致配置藥物時(shí)間發(fā)生變化，導(dǎo)致用藥時(shí)間不一致。,4次低血糖的原因分析,第3次低血糖（4

9、-1-0600血糖：1.8mmol/L）原因分析：在胰島素泵治療的第12天（3-31），醫(yī)囑改甘油果糖250ml/ivgtt從Q8H改Q12H，5%GS100ml+氫化可的松針20mg/ivgtt從Q8H改Q12H，停TPN（1245輸注結(jié)束）改能全力100mlBID鼻飼（1800執(zhí)行1次）；當(dāng)天胰島素泵基礎(chǔ)量未調(diào)整。第4次低血糖（4-6-1000血糖：1.2mmol/L）原因分析：在胰島素泵治療的第17天（4-5），10

10、40患者發(fā)生誤吸，體溫升高（最高40℃），GCS評(píng)分1+T+3，停能全力250mlQ6H鼻飼，1043予5%GS100ml+氫化可的松針20mg/ONCE，更改抗生素為頭孢哌酮針劑+利奈唑胺片劑；當(dāng)天胰島素泵基礎(chǔ)量未調(diào)整。,討論,胰島素泵治療定義：是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。適應(yīng)癥：原則上適用于所有需要胰島素治療的糖尿病患者

11、。需要短期胰島素治療控制高血糖的2型糖尿病患者應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制 血糖波動(dòng)大，雖采用胰島素多次皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者無感知低血糖者等,討論,胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn)：調(diào)控血糖平穩(wěn)、輸注精準(zhǔn)、調(diào)節(jié)簡單、使用方便優(yōu)點(diǎn)成為目前糖尿病強(qiáng)化治療的最佳手段。缺點(diǎn)：部分患者可能由于胰島素泵使用不當(dāng)，護(hù)理知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)欠缺，教育缺乏等諸多因素影響，致使用胰島素泵后仍出現(xiàn)低血糖。,胰島素泵使用期間的護(hù)理,正確使用及

12、維護(hù)胰島素泵預(yù)防低血糖發(fā)生護(hù)士掌握各種導(dǎo)致血糖控制不佳的因素針對(duì)各種因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施對(duì)于意識(shí)不清的患者胰島素泵時(shí)，需增加血糖監(jiān)測的頻率患者發(fā)生病情變化的時(shí)候，護(hù)士應(yīng)有意識(shí)的進(jìn)行血糖監(jiān)測，判斷有無低血糖的發(fā)生,預(yù)防低血糖發(fā)生的措施,保證熱量或碳水化合物正常攝入（腸內(nèi)、外營養(yǎng)）腸外營養(yǎng)液使用時(shí)應(yīng)做到勻速輸注，保證每天開始使用及結(jié)束的時(shí)間一致；腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量、頻率、使用的方法（針筒灌注、重力滴注、營養(yǎng)液泵注）調(diào)整時(shí)，應(yīng)

13、報(bào)告醫(yī)生調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率；發(fā)生意外或其它原因突然停止腸內(nèi)、外營養(yǎng)液輸注時(shí)，及患者出現(xiàn)嘔吐等現(xiàn)象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率；停腸外營養(yǎng)改腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)銜接需合理，關(guān)注患者攝入情況，必要時(shí)告知醫(yī)生。2. 關(guān)注臨床狀態(tài)有無改變?nèi)缁颊咴瓉砀邿岬襟w溫恢復(fù)正常，GCS評(píng)分上升提示患者病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)激狀態(tài)消失，需提醒醫(yī)生是否需要調(diào)整基礎(chǔ)率，預(yù)防低血糖發(fā)生。,預(yù)防低血糖發(fā)生的措施,3. 關(guān)注藥物情況 (如糖皮質(zhì)激素、脫水藥物等)護(hù)理人員需

14、熟悉影響血糖的藥物如糖皮質(zhì)激素，血管加壓素，及?？瞥Ｓ盟幬锶绺事洞迹视凸堑葢?yīng)做到按時(shí)按量給予，特別是糖皮質(zhì)激素該類藥物的使用頻率及劑量發(fā)生更改時(shí)需提醒醫(yī)生是否需要調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量。遵醫(yī)囑正確監(jiān)測血糖，并及時(shí)記錄血糖值；以便于醫(yī)生查看患者血糖情況，給予及時(shí)有效的調(diào)整護(hù)士在胰島素泵治療期間，應(yīng)該與團(tuán)隊(duì)中的各個(gè)成員進(jìn)行及時(shí)有效的溝通與交流,歡迎大家提問、指正！,血糖升高原因,糖尿病病史應(yīng)激狀態(tài)高鈉血癥糖皮質(zhì)激素使用脫

15、水藥物使用腸內(nèi)、外營養(yǎng)使用等,分析血糖治療情況及目標(biāo)值,2009年AACE/ADA住院患者的血糖控制共識(shí)指出危重患者的血糖控制    ICU危重患者血糖持續(xù)＞10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療 如果進(jìn)行胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8～10.0mmol/L 3. 推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖的發(fā)生率 4. 必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免