急診的法寶-病情評分和評估

1、,,急診醫(yī)學(xué)的法寶 -病情評分與評估,PUMCH Emergency Department,思考--急診臨床工作范圍,緊急病情評估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、專科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人、?？萍膊　⒗夏瓴?…,Emergency medicine is the medical specialty

2、with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,急診病人的時間,時 間,PUMCH Emergency Department,思考--急診臨床工作范圍,緊急病情評估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、專科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)

3、境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人、?？萍膊?、老年病 …,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,主要內(nèi)容,病情評分的概念和臨床價值急

4、診常用評分的分類急診常用評分的應(yīng)用,危重癥評分的概念,危重癥病情評分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而對其嚴(yán)重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險進(jìn)行量化評價,評分=參數(shù)+分值,危重癥評分的臨床價值,評價患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測患者預(yù)后 早期識別潛在危重癥 評價治療效果，調(diào)整治療方案 預(yù)測患者住院時間和醫(yī)療費(fèi)用 合理配置醫(yī)療資源,急診 搶救室 ---潛在危重病評分系統(tǒng)觀察室

5、急診病房 ---針對性的評分系統(tǒng) （NIHSS評分，PSI評分，CURB-65評分 TIMI評分，RANSON評分…）GICU ---綜合性的評分系統(tǒng) （APACHEII評分，SOFA評分，ISS評分）,急診常用評分系統(tǒng),,RAPS—評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險REMS—預(yù)測急診病人的病死危險性EWS —動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛

6、在危重病人MEWS—對急診病人去向的分揀和類選治療SIRS—急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS風(fēng)險SCS —預(yù)測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡風(fēng)險PSS —各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評價和預(yù)后預(yù)測,急診潛在危重癥評分系統(tǒng),RAPS與REMS,RAPS與REMS快速急性生理評分—RAPS快速急診內(nèi)科評分—REMS適用范圍：16歲以上成人臨床應(yīng)用：評價院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險， 急診非創(chuàng)傷病人病情的評價RA

7、PS包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS4個參數(shù)，每個參數(shù)賦值 0-4分，總分0-16分REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度6個參數(shù)，每個參數(shù)賦值 0-6分，總分0-26分,,,,,RAPS和REMS評分表分 值,變量 0 1 2 3 4 5 6,脈搏

8、70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179收縮壓 90-129 70-89 （mmHg）

9、 130-149 150-179 ＞179呼吸 12-24 10-11 6-9頻率 25-34 35-49 ＞49GCS

10、 ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5,年齡 ＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74SpO2 ＞89 86-89 75-85 ＜75,RAPS分值 REMS分值 病死危險率

11、 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100%,RAPS評分,,REMS評分,,EWS與MEWS,潛在危重病患者受到臨床的重視,隨著急危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“潛在危重病”越來越受到臨床的重視。 “潛在危重病” 就是指那些表

12、面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進(jìn)行有效的干預(yù)處理，患者有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情快速發(fā)展，成為危重患者，甚至危及生命。,,危重患者存在早期預(yù)警信號,80%以上的預(yù)警信號可以在發(fā)生病情變化之前24小時內(nèi)偵查到。,多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)普通病區(qū)病人發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入ICU前或者發(fā)生心跳呼吸驟停前都存在有明顯的預(yù)警信號。 預(yù)警信號表現(xiàn)為呼吸急促、意識狀態(tài)的改變、心律失常、血壓異常、動脈血氧飽和度低及尿量異常。,EWS

13、與MEWS,,MEWS評分介紹,誕生,20世紀(jì)90年代初，英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時識別“潛在急危重癥”患者，“風(fēng)險患者應(yīng)急小組”應(yīng)運(yùn)而生。,1997年，英國Morgan 提出了早期預(yù)警評分（EWS，Early Warning Score) 2001年，英國Subbe提出了改良早期預(yù)警評分（MEWS，Modified Early Warning Score）,MEWS評分的發(fā)展,評分方法及量表介紹,表1 英國諾丁漢大學(xué)醫(yī)院使用的EWS評

14、分,MEWS評分的發(fā)展,,適用對象及范圍,MEWS評分的應(yīng)用,可以應(yīng)用于大于14歲的成年人，對于兒童是否適用有待 進(jìn)一步驗(yàn)證。 適用于院前、急診、各?？破胀ú^(qū),優(yōu)點(diǎn)簡單易行，可以在病人床旁快速獲取相關(guān)參數(shù)，完成對病情評價,,Mcquillan等研究發(fā)現(xiàn)：至少39%的急診病人在轉(zhuǎn)到 ?？撇》壳氨坏R。 原因： 1.醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識不足和經(jīng)驗(yàn)缺乏。 2.對病人的潛在危重性缺乏認(rèn)識 3.急診管理有

15、缺陷。,我國專家報道：≥5分：必須收入ICU≥9分：病人死亡危險性急 劇升高,MEWS評分的應(yīng)用,MEWS評分是一種簡單、有效的生理學(xué)評分，為護(hù)士醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在危重病人提供了有效的方法，從而降低誤判率。,Williams TA, et al. Resuscitation. 2016; 102: 35-43,,,Nishijima I, et al. J Intensive Care. 2016; 4 :12,,Nis

16、hijima I, et al. J Intensive Care. 2016; 4 :12,,,,,,MEWS評分的應(yīng)用,1999年，英國急救相關(guān)委員會推薦MEWS作為急救的評價工具。 2001年，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS)將它規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估病情的一種方法。 英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院推薦為綜合病房患者病情評估工具。 澳大利亞、美國、日本、荷蘭、比利時、中國香港均有使用和報道。,,國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀,SCS(簡單

17、臨床評分）,,PSS(中毒嚴(yán)重度評分）,,,,,,,1.創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TI）2.創(chuàng)傷記分（trauma score, TS）3.CRAMS評分,創(chuàng)傷評分,1.創(chuàng)傷指數(shù),分 值 1 3 5 6 ①受傷部位 四肢 背部 胸部 頭、頸、腹②損傷類型 撕裂傷 挫傷

18、 刺傷 鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a. 外出血 有b. 血壓(mmHg) 60~97 ＜60 測不到c. 脈搏(次/分) 100~140 ＞140 ＜50④呼吸狀態(tài) 胸痛 呼吸困難 發(fā)紺 無呼吸⑤意識狀態(tài) 嗜睡 恍惚 淺

19、昏迷 深昏迷,,,,,,,TI分值范圍：5-37分TI≤9分：輕度傷，TI=10~16分：重度傷，TI≥17分：嚴(yán)重傷，死亡率50%,,分 值 0 1 2 3 4 5 A呼吸次數(shù) 0 ＜10 ＞35 25~35 10~24 （次/分） B呼吸幅度 淺或困難 正常 C循環(huán)

20、收縮壓 0 ＜50 50~69 70~90 ＞90 （mmHg） D毛細(xì)血管充盈 無充盈 充盈遲緩 正常 E意識狀態(tài) 3~4 5~7 8~10 11~13 14~15 （GCS）,,,,,2.創(chuàng)傷記分,TS分值范圍：1~16分1~3分： 生理紊亂大，死亡率高達(dá)96%，4~13分：生理紊亂顯著，搶救價值

21、大14~16分：生理紊亂小，存活率高達(dá)96%。,,分 值 2 1 0循環(huán)(Circulation) 毛細(xì)血管充盈 正常 遲緩 無充盈 收縮壓 ≥100 85~99 ＜85呼吸 (Respiration) 正常 異常

22、 無自主呼吸 （淺或費(fèi)力、＞35次/分）胸腹壓痛(Abdomen) 無壓痛 胸或腹壓痛 連枷胸、板狀腹

23、 或穿通傷運(yùn)動 (Motor) 遵囑動作 只有疼痛反應(yīng) 無反應(yīng)語言 (Speech) 回答切題 錯亂、無倫次 發(fā)音聽不懂或

24、 不能發(fā)音,,,,,,3.CRAMS評分,CRAMS分值范圍：0--10分 9--10分：輕傷 7--8分： 重傷 ≤6分： 極重傷CRAMS＞7分： 死亡率為0.15% CRAMS＜7 分： 死亡率為62%,3.CRAMS評分,,,葛文漢, 等. 中華創(chuàng)傷雜志. 2014; 30（8）: 807-810,,,小