營養(yǎng)支持的質(zhì)控管理

1、1,營養(yǎng)支持的質(zhì)控管理,2,內(nèi)容提要,???,重癥患者營養(yǎng)支持存在的問題規(guī)范營養(yǎng)支持，指南要求我們做什么？建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加強臨床營養(yǎng)規(guī)范實施,3,?,Nutrition Therapy in the Critical Care Setting:What is "Best Achievable" Pratice?2007 年 1 月 - 6 月，20 個國家 158 個 ICU

2、 參加了此次調(diào)查,?,僅 14 個（8.9%）和 18 個 ICUs （11.4%）提供了充分的（>目標(biāo)量的80%）熱量和蛋白質(zhì)Naomi E. Cahill, et al. Crit Care Med, 2010, 38(2): 395-401,4,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYICU患者的營養(yǎng)支持方式,P<0.001Cahill N,

3、 Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: aninternational survey of critical care physicians and dietitians.[J]. Journal of Parenteral and Ente

4、ral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,5,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYEN的啟動,P=0.15Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice

5、guidelines: aninternational survey of critical care physicians and dietitians.[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,6,,,?,我國三級醫(yī)院ICU對營養(yǎng)支持有一定認(rèn)識,????,需要性早期供給營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用添加腸外營養(yǎng),?

6、,存在問題延遲開始營養(yǎng)支持?,????,營養(yǎng)支持實施的管理：評估工具營養(yǎng)供給量：目標(biāo)量的確定與調(diào)整EN不耐受的對策優(yōu)化EN管理方案,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYTHE RESULTS OF SURVEY,Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beli

7、efs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: aninternational survey of critical care physicians and dietitians.[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,7,Engel,

8、 Clin Nutr 2003;22:187-92 Stapleton RD et al. CCM;2007:35 Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-735,?,問題：ICU患者的腸內(nèi)目標(biāo)營養(yǎng)ICU患者的平均能量攝入約為理論需要量的 49%～70%,?,腸內(nèi)營養(yǎng)支持：1-6天內(nèi)僅能

9、完成目標(biāo)的 50-70%,?,只有 50%～60% ICU患者能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng),??,機械通氣患者較非機械通氣患者更易存在腸內(nèi)營養(yǎng)不足的風(fēng)險營養(yǎng)支持與患者對營養(yǎng)的“耐受程度”表現(xiàn)出很大差距,8,????,目標(biāo)能量評估方法僅靠估測？危重病人能量攝入量應(yīng)盡可能接近機體能量消耗值以降低能量負(fù)平衡間接測熱法----理想方法，但熱卡測量儀應(yīng)用不廣泛無條件使用間接測熱法，則

10、推薦熱卡攝入量為 20?25kcal/kg/d理想體重，體質(zhì)指數(shù)，BEE值的計算---性別、活動水平、應(yīng)激程度、體重等因素影響,Pierre Singer，et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care . Clinical Nutrition 2009；28：1-14,9,????????,腹脹——灌不進(jìn)——

11、拉不出——不灌進(jìn)腹瀉——灌得進(jìn)——都拉出——不灌進(jìn)胃潴留返流消化道出血營養(yǎng)不足，營養(yǎng)過度營養(yǎng)要素夠不夠？‥‥‥,問題：常見情況，影響腸內(nèi)營養(yǎng)具體實施,10,??,???????,什么時候開始營養(yǎng)支持？選擇什么樣途徑的營養(yǎng)支持？需要給予哪些營養(yǎng)物質(zhì)？需要給予多少量的營養(yǎng)？營養(yǎng)支持如何監(jiān)測？醫(yī)師、護(hù)士在臨床營養(yǎng)實施中的角色？指南與臨床實踐的差距,?,研究試驗的

12、爭議：支持時機、血糖控制、免疫營養(yǎng),臨床營養(yǎng)我們面臨更多的問題營養(yǎng)篩查與評估：如何評估營養(yǎng)狀態(tài)？何人需要營養(yǎng)支持？臨床營養(yǎng)實施中的具體問題：怎么才規(guī)范？,11,ASPEN指南,12,?,重癥患者營養(yǎng)治療指南A 營養(yǎng)篩查與評估,?,營養(yǎng)風(fēng)險評估工具：NRS 2002、 增加NUTRIC評分,? 低風(fēng)險：NRS-2002? 高風(fēng)險：NRS-2002,≤ 3 或 NUTRIC≤ 5> 5 或不考慮I

13、L-6情況下NUTRIC≥ 5,?,營養(yǎng)評估：? 基礎(chǔ)疾病、胃腸道功能、返流誤吸風(fēng)險,? 間接能量測定(推薦間接測熱法，indirect,calorimetry，IC),? 當(dāng)沒有IC時，根據(jù)實際體重25–30,kcal/kg/ day計算,? 連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給：蛋白供給量：1.2,– 2.0 g/kg（實際體重）/天,13,營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）,14,營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）總評分為0～7分。

14、若NRS2002的評分≥3分，可確定病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,注：分?jǐn)?shù)≥3：說明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持；分?jǐn)?shù)＜3：患者需要每周重測。如果患者安排有重大手術(shù)，要考慮預(yù)防性的營養(yǎng)支持以避免聯(lián)合風(fēng)險狀況,15,Nutric評分量表,16,?,?????,首選EN，不能自主進(jìn)食患者，24-48h內(nèi)開始EN啟用EN時，需對胃腸道蠕動進(jìn)行評估，但無需腸道蠕動的體征首選經(jīng)胃喂養(yǎng)誤吸高?；虿荒苣褪芙?jīng)胃喂

15、養(yǎng)的重癥患者，減慢EN輸注速度復(fù)蘇及血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始EN，撤離血管活性藥物時謹(jǐn)慎EN,重癥患者營養(yǎng)治療指南B 腸內(nèi)營養(yǎng)的開始,17,?,???,NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC≤ 5的患者，即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營養(yǎng)治療對于ARDS / ALI患者以及預(yù)期機械通氣時間≥ 72小時的患者，給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)NRS-2002 >

16、 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC≥ 5 嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者,?,應(yīng)在24 – 48小時達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量,? 監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征,? 48,– 72小時提供> 80%預(yù)計蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo),重癥患者營養(yǎng)治療指南C 腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,18,?,D 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與充分性的監(jiān)測,???,每日監(jiān)測EN耐受性。避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶NGRV不作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)。不應(yīng)在GRV &l

17、t; 500 ml且無其他不耐受表現(xiàn)時中止EN制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案? 采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案(top-down multi-strategy protocol),重癥患者營養(yǎng)治療指南,19,?,?????,評估EN患者的誤吸風(fēng)險。對于誤吸風(fēng)險高的患者，放置幽門后喂養(yǎng)通路高危患者或不耐受經(jīng)胃單次輸注EN的患者，采用持續(xù)輸注的方式對于存在誤吸高

18、風(fēng)險的患者，可給予藥物促進(jìn)胃腸蠕動，如甲氧氯普胺或紅霉素氣管插管的EN患者，床頭抬高30～45°，每日2次使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理ICU患者不應(yīng)發(fā)生腹瀉而中止EN，需查找腹瀉的病因及適當(dāng)?shù)闹委?重癥患者營養(yǎng)治療指南D 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與充分性的監(jiān)測,20,?,??,ICU患者選擇多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開始EN? MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑? SICU患者

19、應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術(shù)期患者，其余人群不常規(guī)使用,重癥患者營養(yǎng)治療指南E 使用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,21,?,E 使用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,????,不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進(jìn)腸動力或預(yù)防腹瀉

20、持續(xù)性腹瀉患者應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動力障礙的高?；颊?，避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方吸收不良或纖維不耐受患者，使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)配方,重癥患者營養(yǎng)治療指南,22,?,F 輔助治療,????,血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內(nèi)分次給予益生

21、菌在綜合ICU患者顯示是安全的可補充安全劑量的抗氧化維生素與微量元素不常規(guī)補充谷氨酰胺,重癥患者營養(yǎng)治療指南,23,,,優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)耐受，要求我們,??????,監(jiān)測病因處理喂養(yǎng)方式：幽門后喂養(yǎng)適當(dāng)?shù)闹苿┖拖?酶補充優(yōu)化輸注技術(shù)營養(yǎng)支持方案,????,合適的濃度消化液回輸、添加消化酶控制速度加溫,24,,,AGI患者治療指南,EF, e

22、nteral feeding腸內(nèi)喂養(yǎng)PN, parenteral nutrition腸外營養(yǎng),?????,目標(biāo)需要量實際使用量每日重新評估EF耐受性是否需要PN,25,,,,我們能夠像抗生素一樣重視營養(yǎng)問題嗎？,每日評估營養(yǎng)狀態(tài)嗎？,26,?,營養(yǎng)質(zhì)控，是目前重癥臨床需要的目前重癥臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀,??,各地、各科室發(fā)展不平衡評估支持標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,??

23、?,遵循營養(yǎng)相關(guān)指南，縮小指南與臨床實踐的差距制訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)同質(zhì)化管理，規(guī)范臨床實踐實現(xiàn)個體化的營養(yǎng)評估與規(guī)范實施,27,浙江經(jīng)驗介紹,浙江省重癥醫(yī)學(xué)科營養(yǎng)支持治療安全質(zhì)量管理專項檢查,28,檢查項目（總綱）,一、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)建立營養(yǎng)支持治療相關(guān)規(guī)章制度(15分)二、重癥病人的營養(yǎng)支持治療（75分）三、營養(yǎng)支持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（10分）,29,重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)建立營養(yǎng)支持治療相關(guān)規(guī)章制度,檢查主要內(nèi)容,1.病房建設(shè)

24、（6分）2.人員管理（3分）3.人員資質(zhì)（3分）4.教育培訓(xùn)（3分）,30,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,31,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,32,1. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2. 營養(yǎng)時機3. 營養(yǎng)支持治療適應(yīng)癥4. 營養(yǎng)處方5. 腸內(nèi)營養(yǎng)實施6. 腸外營養(yǎng)實施7. 營養(yǎng)支持的監(jiān)測,（4分）（10分）（8分）（10分）（15分）（13分）（15分）,重癥病人的營養(yǎng)支持治療檢查主要內(nèi)容,33,

25、場考核、,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,34,現(xiàn)場考核、,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,35,處方（,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,36,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,37,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,38,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,39,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,40,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,41,檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式,42,營養(yǎng)支持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),檢查主要內(nèi)容,43,ICU營養(yǎng)支持表單,44,ICU營養(yǎng)支持表單,45,ICU營養(yǎng)支持表單,46,???,如何實現(xiàn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)？培訓(xùn)、檢查、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成立營養(yǎng)支持小組

26、，建立流程單、核查單ICU相關(guān)人員,????,熟悉營養(yǎng)相關(guān)知識優(yōu)化營養(yǎng)支持方法重癥患者營養(yǎng)支持策略評估、支持、監(jiān)測，循環(huán)往復(fù),47,關(guān)鍵信息,????,加強重癥患者營養(yǎng)支持的管理，根據(jù)個體能量代謝特點進(jìn)行規(guī)范評估、支持與監(jiān)測，對于改進(jìn)治療質(zhì)量是重要的規(guī)范實施是現(xiàn)階段急需進(jìn)行的工作營養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是指南與臨床實踐的橋梁要走的路還很長，應(yīng)該重視過程管理，細(xì)節(jié)管理,